复发性流产ppt课件
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同种免疫型RSA
◦ 患者有3次或3以上自然流产史,无活产、死胎、死产史;经 病因筛查排除染色体、解剖、和内分泌等异常以及感染等因 素,自身抗体检测阴性,排除自身免疫性疾病;微淋巴细胞 毒抗体阴性
-
11
RSA筛查流程
-
12
建立抗磷脂抗体联合检测法
ACL+抗β2-GP-1抗体联合检测方法
◦ 单纯检测ACL,漏诊率14.29%(13/91)
复发性流产的诊治
新乡市中心医院医院产一科 李辞妹
-
1
概念:
反复性流产:
◦ 自然流产连续发生3次或3次以上 ◦ 发生率约占妊娠总数的1-5% ◦ 下次妊娠自然流产再发风险高达70-80%
-
2
一、流行病学 (一)概念
自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA 原发性RSA 继发性RSA (二)发病率 自然流产率 15% 2次自然流产率 2.3% 3次自然流产率 0.34% 隐性流产:30-40% (敏感β-hcG可测
◦ 其他免疫指标检查:包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞 毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。
-
10
分类和分型
非免疫型RSA
◦ 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型
免疫型RSA 自身免疫型RSA
◦ 实验室标准具体为:两次(间隔6周或6周以上)或两次以上 发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。
镜检查;
◦ 内分泌检查:包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等; ◦ 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测; ◦ 血凝状态的检测:血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒
蛋白(Gmp-140)和部分凝血活酶时间(APTT);
◦ 自身抗体检测:包括IFANA(荧光抗核抗体)、ENA抗体(抗可抽提的 核抗原抗体),包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACL(抗心磷脂抗 体)、抗β2-糖蛋白-1抗体(抗β2-GP-1抗体)、LAC(狼疮抗凝因 子)等;
-
16
临床疗效评估
自身免疫型RSA治疗成功率95%,明显高于国外文献 报道(成功率70%-78%),而且无水钠潴留、电解质紊 乱和高血压等副作用 。
◦ 单纯检测抗β2-GP-1抗体,漏诊率64.84%(59/91)
◦ 联合ACL和抗β2-GP-1抗体,漏诊率极低
-
13
优化自身抗体检测
对91例抗磷脂抗体阳性患者的连续检测显示4次筛查阳性率为14.87%, 5次筛查阳性率为17.75%,与4次比较有显著差异 (P=0.041),所以 检测5次最优。
正常
自身抗体
ACL/LAC持续阳性、 高滴度
SLE患者
小剂量肾上腺皮质 肾上腺皮质激 激素(强的松5mg/日) 素根据病情调
整剂量
1. A 用于单纯PagT/GMP-140升高的患者 2. P 用于单纯自身抗体滴度升高的患者 3. L 用于单纯D-二聚体升高的患者 4. A+L 用于PagT/GMP-1和D-二聚体同时升高的患者 5. A+P 用于PagT/GMP-140和自身抗体滴度同时升高的患者 6. L+P 用于D-二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者 7. A+L+P 用于PagT/GMP-140、D-二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者 注:A:阿司匹林;L:低分子肝素;P:肾上腺皮质激素
得)
总的自然流产率为50-60%
-
3
二、 病因学 主要因素 解剖因素、内分泌因素、
遗传因素 感染因素、免疫学因素
其他因素 男性因素、不良生活习惯 合并内科疾患
原因不明
1、解剖因素: 占12%-15%
◦ 子宫畸形:纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双 角子宫
◦ 子宫动脉阻抗增高 ◦ 宫腔粘连 ◦ 子宫肌瘤、子宫腺肌病 ◦ 宫颈机能不全
高凝状态
◦ 血小板激活是ACL引起RSA的重要发病环节 ◦ GMP-140较PAGT更敏感、更特异地反映血小板激活状态
-
7
母胎界面蜕膜免疫病理
◦ 自身免疫型RSA患者蜕膜面微血管多处见有微血栓,血管壁 有C3沉着
◦ 蜕膜细胞浆及细胞核以及蜕膜腺细胞内见有IgM及C3沉着
遗传倾向与易感基因多态性
◦ QB1*0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因 ◦ 自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突变率也显著高于正常妊
娠妇女
-
8
RSA诊断和治疗
-
9
系统的病因筛查流程
一般检查:
包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术;
特殊检查:
◦ 染色体检查:夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析; ◦ 解剖因素检查:B超检查,必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔
3. 个体化、小剂量:有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和 抗凝药物。
4. 治疗起始时间
1. 预防性:孕前(D5/D+2/D+7); 2. 治疗性:一旦妊娠即开始用药。
-
15
监测指标和治疗方案选择
观测指标
PagT和GMP-140
升高
正常
Leabharlann Baidu
D-二聚体 升高
用药情况
小剂量阿司 匹林(25mg/ 日)
低分子肝素 (5000u/d )
-
4
2、内分泌因素:占10%-20%
◦
黄体功能不全
◦
多囊卵巢综合征
◦
高泌乳素血症
◦
甲状腺疾病
◦
糖尿病
3、遗传因素:占3%-8%
◦
夫妇染色体异常
◦
胚胎染色体畸变
◦
基因异常
4、感染因素 :占50%。
5、免疫因素:过去认为不明原因RSA者60%以上
为免疫因素所致。
-
5
与免疫有关的RSA
◦ 抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体、狼疮抗凝抗体)阳性, 接受免疫抑制治疗后可妊娠成功
◦ 抗磷脂抗体阴性
-
6
自身免疫型RSA发病机制
自身抗体:引起血管内凝血,主要指抗磷脂抗体
◦ 狼疮抗凝抗体(LA) ◦ 抗心磷脂抗体(ACL),与RSA最密切相关,出现频率90%以
上,远高于LA ◦ ACL+抗β2-GP-1抗体联合检测可提高抗磷脂抗体检出率(联
合检测提高14.29%的自身免疫型RSA诊断率),为减少漏诊率, 应以双指标检测为主,至少检测5次以上。
大样本量临床资料回顾性调查结果证实,检测间隔不少于3周
-
14
自身免疫型RSA的治疗
个体化-小剂量-短疗程治疗方案
1. 建立观察指标
1) 血凝指标:Aptt,D-D二聚体; 2) 血小板聚集指标:PAGT,GMP-140; 3) 抗磷脂抗体:ACL,β2-GP-1。
2. 观察时间
1) 孕前:一次/3~6周; 2) 孕后:分为早、中、晚三期观察;
◦ 患者有3次或3以上自然流产史,无活产、死胎、死产史;经 病因筛查排除染色体、解剖、和内分泌等异常以及感染等因 素,自身抗体检测阴性,排除自身免疫性疾病;微淋巴细胞 毒抗体阴性
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RSA筛查流程
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建立抗磷脂抗体联合检测法
ACL+抗β2-GP-1抗体联合检测方法
◦ 单纯检测ACL,漏诊率14.29%(13/91)
复发性流产的诊治
新乡市中心医院医院产一科 李辞妹
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1
概念:
反复性流产:
◦ 自然流产连续发生3次或3次以上 ◦ 发生率约占妊娠总数的1-5% ◦ 下次妊娠自然流产再发风险高达70-80%
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一、流行病学 (一)概念
自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA 原发性RSA 继发性RSA (二)发病率 自然流产率 15% 2次自然流产率 2.3% 3次自然流产率 0.34% 隐性流产:30-40% (敏感β-hcG可测
◦ 其他免疫指标检查:包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞 毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。
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分类和分型
非免疫型RSA
◦ 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型
免疫型RSA 自身免疫型RSA
◦ 实验室标准具体为:两次(间隔6周或6周以上)或两次以上 发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。
镜检查;
◦ 内分泌检查:包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等; ◦ 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测; ◦ 血凝状态的检测:血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒
蛋白(Gmp-140)和部分凝血活酶时间(APTT);
◦ 自身抗体检测:包括IFANA(荧光抗核抗体)、ENA抗体(抗可抽提的 核抗原抗体),包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACL(抗心磷脂抗 体)、抗β2-糖蛋白-1抗体(抗β2-GP-1抗体)、LAC(狼疮抗凝因 子)等;
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临床疗效评估
自身免疫型RSA治疗成功率95%,明显高于国外文献 报道(成功率70%-78%),而且无水钠潴留、电解质紊 乱和高血压等副作用 。
◦ 单纯检测抗β2-GP-1抗体,漏诊率64.84%(59/91)
◦ 联合ACL和抗β2-GP-1抗体,漏诊率极低
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优化自身抗体检测
对91例抗磷脂抗体阳性患者的连续检测显示4次筛查阳性率为14.87%, 5次筛查阳性率为17.75%,与4次比较有显著差异 (P=0.041),所以 检测5次最优。
正常
自身抗体
ACL/LAC持续阳性、 高滴度
SLE患者
小剂量肾上腺皮质 肾上腺皮质激 激素(强的松5mg/日) 素根据病情调
整剂量
1. A 用于单纯PagT/GMP-140升高的患者 2. P 用于单纯自身抗体滴度升高的患者 3. L 用于单纯D-二聚体升高的患者 4. A+L 用于PagT/GMP-1和D-二聚体同时升高的患者 5. A+P 用于PagT/GMP-140和自身抗体滴度同时升高的患者 6. L+P 用于D-二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者 7. A+L+P 用于PagT/GMP-140、D-二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者 注:A:阿司匹林;L:低分子肝素;P:肾上腺皮质激素
得)
总的自然流产率为50-60%
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二、 病因学 主要因素 解剖因素、内分泌因素、
遗传因素 感染因素、免疫学因素
其他因素 男性因素、不良生活习惯 合并内科疾患
原因不明
1、解剖因素: 占12%-15%
◦ 子宫畸形:纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双 角子宫
◦ 子宫动脉阻抗增高 ◦ 宫腔粘连 ◦ 子宫肌瘤、子宫腺肌病 ◦ 宫颈机能不全
高凝状态
◦ 血小板激活是ACL引起RSA的重要发病环节 ◦ GMP-140较PAGT更敏感、更特异地反映血小板激活状态
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母胎界面蜕膜免疫病理
◦ 自身免疫型RSA患者蜕膜面微血管多处见有微血栓,血管壁 有C3沉着
◦ 蜕膜细胞浆及细胞核以及蜕膜腺细胞内见有IgM及C3沉着
遗传倾向与易感基因多态性
◦ QB1*0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因 ◦ 自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突变率也显著高于正常妊
娠妇女
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RSA诊断和治疗
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系统的病因筛查流程
一般检查:
包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术;
特殊检查:
◦ 染色体检查:夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析; ◦ 解剖因素检查:B超检查,必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔
3. 个体化、小剂量:有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和 抗凝药物。
4. 治疗起始时间
1. 预防性:孕前(D5/D+2/D+7); 2. 治疗性:一旦妊娠即开始用药。
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监测指标和治疗方案选择
观测指标
PagT和GMP-140
升高
正常
Leabharlann Baidu
D-二聚体 升高
用药情况
小剂量阿司 匹林(25mg/ 日)
低分子肝素 (5000u/d )
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2、内分泌因素:占10%-20%
◦
黄体功能不全
◦
多囊卵巢综合征
◦
高泌乳素血症
◦
甲状腺疾病
◦
糖尿病
3、遗传因素:占3%-8%
◦
夫妇染色体异常
◦
胚胎染色体畸变
◦
基因异常
4、感染因素 :占50%。
5、免疫因素:过去认为不明原因RSA者60%以上
为免疫因素所致。
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与免疫有关的RSA
◦ 抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体、狼疮抗凝抗体)阳性, 接受免疫抑制治疗后可妊娠成功
◦ 抗磷脂抗体阴性
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自身免疫型RSA发病机制
自身抗体:引起血管内凝血,主要指抗磷脂抗体
◦ 狼疮抗凝抗体(LA) ◦ 抗心磷脂抗体(ACL),与RSA最密切相关,出现频率90%以
上,远高于LA ◦ ACL+抗β2-GP-1抗体联合检测可提高抗磷脂抗体检出率(联
合检测提高14.29%的自身免疫型RSA诊断率),为减少漏诊率, 应以双指标检测为主,至少检测5次以上。
大样本量临床资料回顾性调查结果证实,检测间隔不少于3周
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自身免疫型RSA的治疗
个体化-小剂量-短疗程治疗方案
1. 建立观察指标
1) 血凝指标:Aptt,D-D二聚体; 2) 血小板聚集指标:PAGT,GMP-140; 3) 抗磷脂抗体:ACL,β2-GP-1。
2. 观察时间
1) 孕前:一次/3~6周; 2) 孕后:分为早、中、晚三期观察;