EGDS 早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
诺扬
诺扬静脉自控镇痛效果确切， 诺扬静脉自控镇痛效果确切，较吗啡更安全
100% 83% 80% 87% 吗啡组
负荷量： 负荷量：2mg静注 静注 背景剂量： 背景剂量：0.8 mg•h-1 锁定时间： 锁定时间：15min 自控剂量： 自控剂量：0.2mg
60% 40% P<0.05 20% 2.6次 2.4次 次 次 0% VAS评分 VAS评分 良好率 48小时PCA 48小时PCA 小时 平均次数 始终未按 PCA泵 压PCA泵 恶 心 发生率 瘙 痒 发生率 21% 12% 5% 0% P<0.01 29% P<0.01 17%
SINGCH PHARM. Reedy ME;Morris LE;Brown DL;Snow D;Koehl M;Stone CK. Department of Anesthesiology, Medical College of Ohio, Toledo. 《Acute Care》1991， 12－40－46 》 ， － －
诺扬是平衡麻醉中有效和安全的镇痛剂
100% 84% 80% 吗啡组 60% 40% 10mg 2mg 0% 诱导 维持 麻醉平稳率 镇痛 副作用 布托啡诺组 22.8mg 4.6mg 96% 93% 91%
20%
11% 2%
研究显示：布托啡诺是平衡麻醉技术中一个很有效的镇痛剂，而且副作用很少。 研究显示：布托啡诺是平衡麻醉技术中一个很有效的镇痛剂，而且副作用很少。 新晨医药
有效治疗术后瘙痒及寒战（PS） 有效治疗术后瘙痒及寒战（PS） 有效治疗各类中、 有效治疗各类中、重度疼痛
新晨医药
SINGCH PHARM.
不良反应 嗜睡、头晕、呕心和/或呕吐。 主要为_____________________ 主要为 嗜睡、头晕、呕心和/或呕吐。
机械通气患者早期目标导向型镇静镇痛药物配伍优化研究
机械通气患者早期目标导向型镇静镇痛药物配伍优化研究贵春梅;黄绍华;陈智峰;李俊蓉;龚芳;洪斌;粟蕾【摘要】目的:探讨机械通气患者早期目标导向型镇静镇痛药物的理想配伍方案.方法:选取120例机械通气患者,随机分为A组、B组和C组,各40例.所有患者均实施早期目标导向型镇静镇痛干预,且均给予常规药物,此外,3组患者均分别配伍布托啡诺、地佐辛和舒芬太尼.对比循环指标、呼吸指标、镇静镇痛评分变化、镇静镇痛药物费用以及不良反应发生情况.结果:3组给药前和给药30min后收缩压、乳酸和血氧饱和度本组内均无显著性变化(P>0.05),而舒张压、心率和呼吸频率均有减慢(P<0.05).给药30min后C组呼吸频率均明显低于A组和B组(P<0.05);给药30min后3组RASS评分和VAS评分均较给药前显著降低(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05);C组镇静镇痛药物费用明显低于A组和B组,且B组镇静镇痛药物费用明显高于A组(P<0.05);C组腹胀发生率明显高于A组和B组(P<0.05).结论:对机械通气患者在早期目标导向型镇静镇痛药物的配伍上布托啡诺、地佐辛和舒芬太尼都可达到满意的镇痛效果;舒芬太尼存在呼吸抑制及腹胀等不良影响,但镇痛费用最低.布托啡诺与地佐辛不良反应少,地佐辛镇痛费用高.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2018(031)014【总页数】3页(P2126-2128)【关键词】机械通气;早期目标导向型镇静镇痛;药物配伍;不良反应;安全性【作者】贵春梅;黄绍华;陈智峰;李俊蓉;龚芳;洪斌;粟蕾【作者单位】湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000【正文语种】中文【中图分类】R614机械通气患者常常因为身体疼痛、内心焦虑、情绪紧张等，不能很好地配合ICU的各种治疗，往往出现人机对抗、意外脱管、呼吸及循环不稳定等严重后果[1]。
酒石酸布托啡诺(诺扬)与芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较
酒石酸布托啡诺(诺扬)与芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较姜华;左云霞;周齐鸣【期刊名称】《现代预防医学》【年(卷),期】2008(35)18【摘要】[目的]评价新型镇痛药诺扬用于腹腔镜下胆囊切除术后镇痛的临床疗效、安全性及不良反应。
[方法]45例接受腹腔镜胆囊切除术后的患者随机分成3组,每组15例,诺扬组1mg静脉滴注,芬太尼组50μg静脉滴注,空白对照组。
观察静脉给药前,给药后0,5,10,15,30min时镇痛,镇静评分,心率,收缩压,呼气末二氧化碳,呼吸频率。
术后1,2,3,4h镇痛评分(VAS),使用杜冷丁人数及不良反应。
[结果]使用诺扬或芬太尼后,患者的疼痛评分降低(P=0.001),镇静评分升高(P=0.006)呼气末二氧化碳升高(P=0.02)。
诺扬组患者的镇静评分高于芬太尼组(P﹤0.05),恢复室内诺扬组需追加止痛药的患者人数低于芬太尼组(13%vs33%,P﹥0.05),术后使用杜冷丁的人数低于芬太尼组(0vs13%,P﹥0.05)两组患者术后的不良反应无统计学差异。
空白对照组患者的杜冷丁使用量,不良反应发生率高于诺扬组和芬太尼组(P﹤0.05)。
[结论]腹腔镜术后病人按常规临床剂量使用诺扬镇痛能有效缓减术后疼痛,不良反应发生率低,诺扬临床镇静效果强于芬太尼,镇痛维持时间较长。
【总页数】3页(P3658-3660)【关键词】诺扬;芬太尼;腹腔镜胆囊切除术;镇痛;随机对照研究【作者】姜华;左云霞;周齐鸣【作者单位】四川大学华西医院麻醉科;成都市第三人民医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R657.4【相关文献】1.酒石酸布托啡诺复合舒芬太尼与单纯舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛(PCIA)的临床观察 [J], 张月玲;林孟兰;郭玉琴2.酒石酸布托啡诺复合舒芬太尼与单纯舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛（PCIA）的临床观察 [J], 张月玲;林孟兰;郭玉琴3.酒石酸布托啡诺与芬太尼用于妇科腹腔镜术后镇痛的比较 [J], 齐孟娜4.酒石酸布托啡诺与地佐辛用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较 [J], 熊璐;沈伟;夏向锋;张士民;吴华斌;朱军5.酒石酸布托啡诺和芬太尼用于乳腺癌术后镇痛的临床比较 [J], 陈菲;赵光瑜;王忠慧因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
PAD指南在CICU的再解读及EGDSppt课件
20
Richmond Agitation-Sedation Scale
21
Riker Sedation-Agitation Scale
保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同 时不增加心肌缺血的发生率（B）
推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度， 无需进行每日唤醒
而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）
19
监测镇静深度与脑功能
Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评 分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的 最真实与可靠的镇静评估工具（B）
Chest wall compliance↓ Deep coughing ↓
Retention of secretion Pulmonary atelectasis
Hypoxia
Pneumonia
Hypercarbia 4
躁动对神经-内分泌系统的影响
Sympathetic nerve tension↑ Hypothalamic stimulation↑
12
The Behavior Pain Scale
13
Critical Care Pain Observational Tool
14
疼痛的治疗
拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如： 放松），以减轻患者疼痛（+1C）
推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗 非神经病理性疼痛（+1C）
ACTH ADH Aldosterone Angiotensin-II Catecholamines Cortisol Glucagon
2020年EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别参照模板
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
15-Aug-20
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
15-Aug-20
15-Aug-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
15-Aug-20
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
15-Aug-20
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
15-Aug-20
EGDS组减少躁动发生率
早期目标指导治疗EGDT
常用指标
• 传统指标 —— 新指标 • 全身性指标 —— 局部性指标 • 循环指标 —— 代谢指标 • 床旁指标 —— 实验室指标 • 高技术需求 —— 低技术需求
理想指标?
• 简单、可靠、敏感、快捷为要求 • 可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌
目标指导性治疗 （GDT）
限
量
化
两组死亡原因比较 • 对照组有更多死于突然心血管系统崩溃 • 两组死于MOF的无差异
早期目标指导性治疗 • 平均每7个severe sepsis or septic shock 患者，采用EGDT治疗，可以减少1个死亡
质疑的问题
• CVP 不能很好的代表血管内容量 • SmvO2 and ScvO2 与心输出量和组织氧合相关性不好 • 应用红细胞增加SVO2是否恰当
收缩压仍≦90 mmHg 或乳酸> 4 mmol/L
SIRS诊断标准：
（1）T＞38℃或＜36℃ （2）P＞90次/分 （3）R＞20次/分
或 PacO＜4.3kpa(32mmhg) （4）WBC＞12×109/l或＜4×109/l或未成熟粒细胞＞10%（除外化疗和白血病）
有以上二项可以诊断
• < 18岁、怀孕 • 急性脑血管事件 • 急性冠脉综合征 • 急性肺水肿 • 哮喘持续状态 • 心律失常（作为主要诊断） • 不能放中心静脉导管
早期目标指导性治疗
2001年Rivers EP，et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19.November 8, 2001；1368-1377
早期目标指导性治疗
• 1997.3 —— 2000.3 • 共263例严重感染或感染性休克患者
EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
目标导向的镇痛镇静方案PPT课件
Absence of movements 无运动
0
Body movements 肢体动作
Slow ， cautions movements ， touching or rubbing the pain site ， seeking attention 缓慢、谨慎移动、触碰痛处，通过运动寻求关注
Protection 防护
血气分析（FiO2 80%） ：PH 7.21，PaCO2 51mmHg，PaO2 74mmHg， Lac 8.1mmol/L
第4页/共23页
病例
case
是否实施镇痛镇静？ 如何实施程序化镇痛镇静？
第5页/共23页
重症监护疼痛观察工具（CPOT）
Intensive care pain observation tool
Indicator
Description
Score
指标
描述
分值（0-8分）
No musculat tension observed 无明显面部肌肉紧张
Relaxed ， neutral 放松、自然
0
Facial expression 面部表情
Presence of frowning ,browlowering ，orbit tightening ，and levator contraction 皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩
Restlessness 坐立不安
2
Muscle tension 肌肉紧张度
（上肢的被动屈曲和伸展）
No resistance to passive movements 被动运动无抵抗
Resistance to passive movements 被动运动有抵抗
诺扬
疼痛产生的神经通路
1803年 Serturner首 次从阿片中分 离出吗啡 1939年Eisleb 人工合成第一 个麻醉性镇痛 药——哌替啶 1974年国际 疼痛研究学 会（IASP） 成立 1942年合成丙 稀吗啡，首次 发现拮抗吗啡 的作用 1961年华盛 顿大学成立 世界第一个 疼痛诊所 1951年 Bonica倡导 由麻醉科医 师进行疼痛 治疗 古埃及、中 国等用大麻、 罂粟等涂抹 伤口止痛
20 05 20 （1 05 ） 20 （2 05 ） （ 20 3 05 ） 20 （4 06 ） 20 （1 06 ） 20 （2 06 ） 20 （3 06 ） 20 （4 07 ） 20 （1 07 ） （ 20 2 07 ） 20 （3 07 ） 20 （4 08 ） 20 （1 08 ） （ 2）
诺扬术后镇痛专家共识讨论稿
诺扬（酒石酸布托啡诺）术后镇痛专家小组意见讨论稿目录一、 疼痛的危害及术后镇痛的必要性二、 诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础三、 诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案四、 诺扬（酒石酸布托啡诺）临床应用常见副作用及处理五、 几类特殊人群该如何使用诺扬（酒石酸布托啡诺）一、疼痛的危害及术后镇痛的必要性疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
急性疼痛，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，持续时间通常短于1个月。
手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。
术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP）,其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
研究表明小至腹肌沟疝修补术,大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。
二、诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础诺扬，通用名：酒石酸布托啡诺注射液，是阿片受体的激动拮抗剂，国际上一般认为阿片受体激动拮抗剂的镇痛作用排序为：纳布啡>布托啡诺>喷他佐辛>地佐辛>丙烯吗啡。
诺扬（酒石酸布托啡诺）主要作用κ受体，对δ受体有作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，对三种受体的激动作用强度为，25：4：1 。
由于它对阿片受体的这种独特作用，因此其具有以下的特点：1、在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，几乎没有呼吸抑制；2、很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；3、不会引起皮肤瘙痒4、很少引起尿潴留的发生；5、躯体体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中仅为二类精神药品。
目前在临床上诺扬（酒石酸布托啡诺）广泛应用于静脉自控镇痛、术前镇痛、术中镇痛、硬膜外自控镇痛、一些短小手术辅助镇痛等领域。
不同剂量酒石酸布托啡诺（诺扬）术后镇痛效应的比较研究
不同剂量酒石酸布托啡诺（诺扬）术后镇痛效应的比较研究吴智宏;孙立智【期刊名称】《中国医药导刊》【年(卷),期】2014(000)006【摘要】To compare the postoperative analgesic effect of different doses of Butorphanol Tartrate (Butorphanol),and to provide a reference for clinical.Methods:From October 2011 to May 2012 in our hospital,116 patients of open surgery were selected as the subjects of research,they were divided into two groups according to the random number table and all received controlled analgesia,56 cases of the control group were intravenously pumped with 6mg Butorphanol Tartrate and 100ml Noga saline,60 cases of the observation group were intravenously pumped with 8mg Butorphanol Tartrate and 100ml Noga saline,the heart rate,respiratory rate,blood pressure,and visual analog pain scale (VAS) at 6,12,24,48 h after surgery of two groups were compared,and the occurrence of adverse reactions were observed.Results:There was no significant difference in the heart rate, respiratory rate,blood pressure at 6,12,24,48 h after surgery of two groups (P>0.05);the VAS score of the observation group at 12,24,48h after surgery were significantly better than the control group,there was a significant difference (P<0.05);the incidence of adverse reactions of observation group was 5.0%,and the control group was 7.1%,there was no significant difference between two groups(P>0.05).Conclusion:Butorphanol Tartrate for postoperative analgesia is safety and effective,and 8mg dose has better analgesic effect,it is the preferred regimen.%目的：比较不同剂量酒石酸布托啡诺的术后镇痛效应，为临床用药提供参考依据。
诺扬与曲马多应用于静脉镇痛的临床效果比较
诺扬与曲马多应用于静脉镇痛的临床效果比较余翠娥;梁君荣;钟慧【期刊名称】《医学信息：下旬刊》【年(卷),期】2009(000)012【摘要】目的：探讨诺扬与曲马多用于病人自控静脉镇痛（PCIA）的临床效果的比较。
方法：选择择期手术的病人ASAⅡ-Ⅲ级，年龄18—55岁，随机将40例病人分为N组（Ⅰ组诺扬组：n=20）：诺扬10mg、0．9％生理盐水加至100ml；和Q组（Ⅱ组曲马多组：11=20）：曲马多1g、枢丹8mg、0．9％生理盐水加至100mL。
选择负荷剂量加维持剂量即微泵持续给药方式行静脉镇痛（持续注药速度为2．0ml／h，单次PCA剂量为1ml，锁定时间60min）。
结果：诺扬组与曲马多组相比镇痛评分（VAS）无显著差异（P〉0．5）；镇静评分、恶心、呕吐均有显著差异（P〈0．01）。
两组病人均无呼吸抑制发生。
结论：诺扬用于术后静脉镇痛效果确切，不良反应少，值得在临床推广应用。
【总页数】2页(P240-241)【作者】余翠娥;梁君荣;钟慧【作者单位】江西省修水县中医院,332400;四川攀钢总医院,617066【正文语种】中文【中图分类】R971.3【相关文献】1.地佐辛与曲马多应用于术后静脉镇痛的临床效果比较 [J], 朱发龙2.布托啡诺与舒芬太尼应用于静脉镇痛的临床效果比较 [J], 陈潭;刘景和3.布托啡诺与芬太尼应用于妇科术后静脉镇痛临床效果比较 [J], 杨雪峰;宋杰4.诺扬与芬太尼应用于静脉镇痛的临床效果比较 [J], 宫建国5.诺扬与曲马多应用于静脉镇痛的临床效果比较 [J], 余翠娥;梁君荣;钟慧因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
早期目标导向性镇静
度的主要监测方法，这是由于这 些监测手段尚不足以替代主观镇 静评分系统(-1B)。
有关镇静的客观评估指标仅用于 无法进行主观镇静评估的情况， 如使用神经肌肉阻滞剂后
二、躁动与镇静
– 镇静与镇痛
对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者， 推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样 发作，EEG监测也可用于颅内压升高的 成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达 到爆发抑制(+1A)。
二、躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, 既往指南推荐使用所有 RASS)和镇静躁动评分(Sedation- 经过验证的镇静评分量表 Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU 新指南仅推荐使用SAS 患者镇静质量与深度最为有效和 或RASS 可靠的工具(B)。
18
卡马西平
主治用途 1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发 作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作 2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预 防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢 痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛 3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐 受的躁狂-抑郁症可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用 4.中枢性部分性尿崩症可单用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用 5. 酒精癖的戒断综合征
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、 外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗； 心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼 痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛
早期目标导向型镇静理念用于ICU机械通气患者的分析
早期目标导向型镇静理念用于ICU机械通气患者的分析王韧; 陈晨松; 陈珊【期刊名称】《《现代实用医学》》【年(卷),期】2019(031)011【总页数】2页(P1516-1517)【关键词】重症监护室; 机械通气; 早期目标导向型镇静; 浅镇静【作者】王韧; 陈晨松; 陈珊【作者单位】315700宁波宁波市第四医院【正文语种】中文【中图分类】R614重症监护室（ICU）患者进行机械通气（MV）时，给予适当的镇痛镇静策略一直是ICU 医护人员需要面临的重要课题。
Shehabi 等[1]在2013 年首次提出早期目标导向镇静（EGDS），其本质是对浅镇静和镇痛的规范化管理，从而进一步减少镇静相关并发症。
然而，EGDS 在国内并未得到广泛地推广应用。
为了验证EGDS 策略在ICU 实施的可行性、有效性及安全性，笔者对84 例MV患者进行研究，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018 年1―12 月在宁波市第四医院ICU适合浅镇静的机械通气患者。
纳入标准：（1）入住ICU 时气管插管时间在12 h 内；（2）预计机械通气时间≥48 h；（3）预计将接受持续或间歇性的镇痛镇静治疗；（4）取得受试者或其家属同意。
剔除标准：（1）年龄＜18岁；（2）妊娠或哺乳期；（3）确诊或怀疑急性原发性颅脑神经损伤、精神或心理疾病；（4）长期肌无力；（5）严重烧伤；（6）肝衰竭；（7）严重呼吸窘迫综合征；（8）严重休克；（9）吸毒、酗酒或存在镇静镇痛药物依赖者。
共纳入84 例。
根据入住顺序分为对照组和试验组，各42 例。
两组一般资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。
1.2 方法患者均评估重症监护疼痛观察工具（CPOT）和镇静躁动评分工具（RASS）。
行镇静方案前，先给予充分地镇痛治疗，镇痛目标评分为0 ～4 分。
1.2.1 对照组实施标准镇静方案（STDS）：充分镇痛治疗后，予以适宜剂量的咪达唑仑或丙泊酚等药物，使患者处于浅镇静状态（RASS 评分维持在―2～1 分）。
早期目标导向镇静定义
深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜ 0.008
深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P ＝0.001
PTSD ：posttraumatic stress disorder
结论：本研究显示浅镇静减少 ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创 诊治操作，自身伤病的疼痛。
（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各 种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢 救或去世等。
（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家 人的思念与担心等。
早期目标导向镇静： 一旦入ICU后评估需要镇静：镇痛完善后就 输注α2受体激动剂（ 右美托咪定）镇静至 RASS评分-2到1； 需要时辅以低剂量丙泊酚。
早期目标导向镇静是通往未来的桥梁
过去
深镇静
-舒适
传统药物
-苯二氮卓类，丙泊酚
从麻醉衍生而来
-催眠/健忘
着眼于短期
-通气 -有效性
现在
浅镇静
-舒适
-3
中度镇静
对声音有反应
-4
重度镇静
-5
昏迷
对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
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维持轻度镇静增加生理应激反应但并不增加心肌缺血的发生率上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确除非存在禁忌症推荐成年icu患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静1begds浅镇静是理想的平均通气时间通常为57机械通气早期普遍是进行深镇静79患者在机械通气一开始就深镇静50患者在镇静天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872时内的镇静管理egds浅镇静目标
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类似于自然睡眠的非快速动眼相
睡眠障碍优先处方右美托咪啶 患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态
但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合
作与交流 刺激消失后很快又进人睡眠状态
23-Jul-16
右美—减少谵妄、躁动的发生率
60%
50%
谵妄的发生率(%)
50% 40% 30% 20% 10% 0%
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
新晨医药市场部 梅美
23-Jul-16
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
23-Jul-16
Page · 2
新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉
辅助睡眠，让患者睡个好觉
Sample hypnograms of patients sedated with dexmedetomidine
睡眠结构更完整
23-Jul-16 23-Jul-16
Intensive Care Med (2012) 38:1982–1989
26
右美治疗睡眠障碍
DEX独特的“清醒镇静”
23-Jul-16
颅脑保护
• 保持颅内压平衡 • 调节脑血容量，从而 降低代谢 • 降低大脑氧耗 • 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
23-Jul-16
小结——艾贝宁用于ICU镇静的优势
唯一无呼吸抑制的镇静剂——促进拔管、脱机
适度镇静——可唤醒，保持患者合作交流能力
拟自然睡眠——保持睡眠觉醒周期正常
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
23-Jul-16
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
23-Jul-16
ICU患者在入室后即可给予维 持剂量，常规不推荐负荷剂 量。
3.1ml/h
设定：1h，3.1ml或2h，6.2ml
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I
• 起始剂量太低
– 事实上: 低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.
• 开始输注太晚
– 事实上: 右美托咪定不是一个补救性用药
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
50%
• 研究表明，在术后相同的镇静深度
下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪 定 3 种镇静方案中，右美托咪定能 显著降低外科手术后，患者烦躁以 及谵妄的发生率，分别为 3% 、
3%
右美托咪定 异丙酚 咪达唑仑
50%和50%
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天 右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天 心动过速和高血压的发生率也更低
23-Jul-16 Richard R. Riker; Yahya Shehabi; Paula M. Bokesch; et al. JAMA. 2009; 301(5): 489-499
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
23-Jul-16
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
WHO？
• 术后患者 • 多发伤患者 • 其他机械通气的患者
注意镇痛方案需要个体 化，根据患者的镇痛评 分进行调整！
HOW?
• 10 μg/kg/h-20 μg/kg/h持续泵注 • 操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵 注速率为10 μg/kg/h-20 μg/kg/h。(如果按照公斤体重算，50kg体重的患 者，输注剂量为0.5mg/h-1mg/h)
23-Jul-16
镇静评估
疼痛评估
临床选择阿片类， 其他
持续镇静
镇痛完善
输注右美托咪定： 0.5μ g/kg/hr
RASS -2 to +1
RASS ≥2
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚 持续输注右美可达28天
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足 2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。
23-Jul-16
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 II
• 使用右美托咪定作为单一用药
– 事实: 不能用于控制急性躁动 不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平
• 镇静目标不恰当
– 事实: 右美托咪定最好用于清醒镇静 不能单独用于深度镇静
• 错误的药代动力学期望
– 事实 需要45~60min达到稳定的血浆浓度
23-Jul-16
23-Jul-16
右美托咪定作用机制
镇静
• 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛
• 脊髓神经背根α 2受体
--镇痛作用
器官保护
• 整个大脑
--降Hale Waihona Puke 大脑血流达45% --降低大脑氧代谢
23-Jul-16
与拟 GABA 药物的差别
•
Dexmedetomidine（右美托咪定）
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
•
随机分组后首个 48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组 ,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
23-Jul-16
谵妄和死亡率显著降低
EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
23-Jul-16
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
23-Jul-16
1 对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估
2
IPAD
提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也 进行预镇痛
3
推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4
23-Jul-16
认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
EGDS组减少躁动发生率
EGDS 组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组； 右美托 咪定能够预防躁动的发生
23-Jul-16
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
23-Jul-16
睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激
23-Jul-16
模拟自然非快动眼睡眠
清醒镇静
右美托咪定较其他镇静药物能维持更好 的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右 美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠 相似
23-Jul-16 E. HUUPPONEN ,et al. Acta Anaesthesiol Scand,2008, 52::289-294. 25 23-Jul-16
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液 【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg 【性状】 无色的澄明液体 【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
23-Jul-16
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
1 5 诺扬®
在具有阿片类药物的良好镇痛 作用的同时，很少有临床意义 的呼吸抑制；
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
23-Jul-16
早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静
– > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
辅助镇痛——能够节俭阿片类药物的用量
指南推荐治疗谵妄一线用药——缩短谵妄持续时间
1.“清醒镇静”降低氧耗 2. 预防谵妄的发生
针对昏迷的病人
23-Jul-16 23-Jul-16
30
艾贝宁的配置方法
46ml
2 支
+
生 理 盐 水
=