EGDS 早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别

类似于自然睡眠的非快速动眼相
睡眠障碍优先处方右美托咪啶 患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态
但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合
作与交流 刺激消失后很快又进人睡眠状态
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右美—减少谵妄、躁动的发生率
60%
50%
谵妄的发生率(%)
50% 40% 30% 20% 10% 0%
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
新晨医药市场部 梅美
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2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
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新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉
辅助睡眠，让患者睡个好觉
Sample hypnograms of patients sedated with dexmedetomidine
睡眠结构更完整
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Intensive Care Med (2012) 38:1982–1989
26
右美治疗睡眠障碍
DEX独特的“清醒镇静”
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颅脑保护
• 保持颅内压平衡 • 调节脑血容量，从而 降低代谢 • 降低大脑氧耗 • 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
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小结——艾贝宁用于ICU镇静的优势
唯一无呼吸抑制的镇静剂——促进拔管、脱机
适度镇静——可唤醒，保持患者合作交流能力
拟自然睡眠——保持睡眠觉醒周期正常
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
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早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
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ICU患者在入室后即可给予维 持剂量，常规不推荐负荷剂 量。
3.1ml/h
设定：1h，3.1ml或2h，6.2ml
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I
• 起始剂量太低
– 事实上: 低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.
• 开始输注太晚
– 事实上: 右美托咪定不是一个补救性用药
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
50%
• 研究表明，在术后相同的镇静深度
下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪 定 3 种镇静方案中，右美托咪定能 显著降低外科手术后，患者烦躁以 及谵妄的发生率，分别为 3% 、
3%
右美托咪定 异丙酚 咪达唑仑
50%和50%
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天 右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天 心动过速和高血压的发生率也更低
23-Jul-16 Richard R. Riker; Yahya Shehabi; Paula M. Bokesch; et al. JAMA. 2009; 301(5): 489-499
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
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3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
WHO？
• 术后患者 • 多发伤患者 • 其他机械通气的患者
注意镇痛方案需要个体 化，根据患者的镇痛评 分进行调整！
HOW?
• 10 μg/kg/h-20 μg/kg/h持续泵注 • 操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵 注速率为10 μg/kg/h-20 μg/kg/h。(如果按照公斤体重算，50kg体重的患 者，输注剂量为0.5mg/h-1mg/h)
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镇静评估
疼痛评估
临床选择阿片类， 其他
持续镇静
镇痛完善
输注右美托咪定： 0.5μ g/kg/hr
RASS -2 to +1
RASS ≥2
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚 持续输注右美可达28天
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足 2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。
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早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 II
• 使用右美托咪定作为单一用药
– 事实: 不能用于控制急性躁动 不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平
• 镇静目标不恰当
– 事实: 右美托咪定最好用于清醒镇静 不能单独用于深度镇静
• 错误的药代动力学期望
– 事实 需要45~60min达到稳定的血浆浓度
23-Jul-16
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右美托咪定作用机制
镇静
• 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛
• 脊髓神经背根α 2受体
--镇痛作用
器官保护
• 整个大脑
--降Hale Waihona Puke 大脑血流达45% --降低大脑氧代谢
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与拟 GABA 药物的差别
•
Dexmedetomidine（右美托咪定）
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
•
随机分组后首个 48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组 ,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
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谵妄和死亡率显著降低
EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
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早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
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1 对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估
2
IPAD
提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也 进行预镇痛
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推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4
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认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
EGDS组减少躁动发生率
EGDS 组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组； 右美托 咪定能够预防躁动的发生
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• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
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睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激
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模拟自然非快动眼睡眠
清醒镇静
右美托咪定较其他镇静药物能维持更好 的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右 美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠 相似
23-Jul-16 E. HUUPPONEN ,et al. Acta Anaesthesiol Scand,2008, 52::289-294. 25 23-Jul-16
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液 【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg 【性状】 无色的澄明液体 【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
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躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
1 5 诺扬®
在具有阿片类药物的良好镇痛 作用的同时，很少有临床意义 的呼吸抑制；
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
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早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静
– > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
辅助镇痛——能够节俭阿片类药物的用量
指南推荐治疗谵妄一线用药——缩短谵妄持续时间
1.“清醒镇静”降低氧耗 2. 预防谵妄的发生
针对昏迷的病人
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艾贝宁的配置方法
46ml
2 支
+
生 理 盐 水
=
(8g/ml)
维持量： 0.5g·kg-1·h-1 50kg × 0.5 g·kg-1·h-1 25 g/h÷8g/ml
– 作用于脑干（蓝斑）
– 自然非快动眼睡眠 – 唤醒系统功能依然存在
•
拟GABA药物
– 作用于下丘脑
– 非自然睡眠
23-Jul-16
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚 咪达唑仑
镇痛作用 呼吸抑制 X √
右美托咪定 丙泊酚
√ X X √
麻醉药物节俭 可唤醒
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态 减少谵妄、躁动
23-Jul-16
如何看待镇静药带来的心率和血压降低？
躁动、应激患者的基础血压往往远高于安静状态，镇静 之后的落差常给医生误导。
（例：一个患者的正常收缩血压为120，躁动时会高达150，镇静后会 一过性低至100）
•
？
23-Jul-16
• • •
推荐使用持续剂量0.4-0.7ug/kg/h 应该早期使用右美，急性躁动，建议联合用药（先用咪唑或丙泊 酚达到快速镇静，然后用右美维持。）
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为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
可唤醒的镇静 更好的合作交流能力 减少镇静过度 便于觉醒 促进撤机 – 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄 • • • • •
23-Jul-16
患者机械通气
早 期 目 标 导 向 型 镇 静 具 体 实 施 流 程 图
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时 内的镇静管理
23-Jul-16
早期目标导向镇静关键因素
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
23-Jul-16
解读早期目标导向型镇静
23-Jul-16
X X
X X
√ √
√ √
X X
X X/√
右美托咪啶在ICU中的应用
镇静、镇痛、抗交感


模拟自然睡眠
独有的无呼吸抑制


减少谵妄、躁动的发生率
颅脑保护作用
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右美用于机械通气的治疗
右美托咪定镇静：减少机械通气时间
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients
应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。
（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的用量）
23-Jul-16
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
• 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选
择镇静
• 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛 • 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美）
• 第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类
23-Jul-16
早期目标导向型镇静符合时代的潮流
疼痛对重症患者的危害
生理
• 循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧 分压 • • 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解 抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性
高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险
心理
• • 创伤后应激综合症(PTSD) 焦虑与抑郁