表格下载-上海市城镇职工基本医疗保险

上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书

申请单位

───────────申请时间年月日

·上海市医疗保险局统一印制·

填写说明

1、本表请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。

3、“随同主体申请医保定点资格的分支机构”是指按规定可有一所随主体申请医保定点资格的符合医保规定的分院或分所或门诊部。医疗机构的其它分支机构请填在附表⑵“其它分支机构情况”内。

4、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向。

5、医疗机构提交本申请书时应附加以下材料：

①《医疗机构执业许可证》副本及正副本复印件；

②贵重医疗设备清单（附表4）及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；

③药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

6、贵重医疗设备超出附表⑷品种的内容，请填在表的空格中。

7、栏目如填写不下，请另附页。

附表：

⑴上二年度医疗机构业务收支情况和服务量情况：

⑵其它分支机构情况

⑶社区卫生服务点开设情况

⑷贵重医疗设备情况