上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》的通知
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2002.06.07•【字号】沪医保(2002)78号•【施行日期】2002.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》的通知沪医保(2002)78号各有关单位：为了进一步加强本市城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用的管理，保障绝大多数参保职工的合法权益，我局在广泛听取意见的基础上，对《上海市城镇职工基本医疗保险门诊高额费用监管审核试行办法》进行修订，并更名为《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》。
修改后的试行办法已经市政府同意，现印发给你们，自6月1日起执行。
上海市医疗保险局二〇〇二年六月七日上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法为加强本市城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用的管理，促进职工合理就医，保障绝大多数参保职工的合法权益，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本试行办法。
一、适用范围本办法适用于对参保职工在本市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生的门诊费用和就诊次数异常的情形进行的审核管理。
主要包括以下情形：(一)月门诊就诊次数累计15次以上的；(二)连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；(三)月门诊医疗费用累计5千元以上的；(四)同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上的。
对月门诊就诊次数累计12次以上、15次以下的情形，由市医疗保险局列入计算机系统监测范围。
二、信息来源(一)医疗保险管理机构对参保职工的门诊医疗费用进行日常管理时，所发现的上述情形；(二)医疗保险管理机构通过医疗保险计算机系统对参保职工的门诊医疗费用和就诊次数进行监测时，所发现的上述情形；(三)医疗保险管理机构在接受个人、组织对有关参保职工门诊医疗费用方面问题的举报和反映时，所发现的上述情形。
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》的通知
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2000.11.15•【字号】•【施行日期】2000.11.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》的通知各有关单位：现将《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》印发给你们，请认真遵照执行。
上海市医疗保险局二〇〇〇年十一月十五日上海市城镇职工基本医疗保险结算办法为加强本市城镇职工医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》,制定本办法。
一、基本医疗保险费用结算的管理本市城镇职工基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局（以下简称市医保局）统一管理。
(一)区县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）负责基本医疗保险费用结算的初审；市医保局负责基本医疗保险费用结算的终审；市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心），根据市医保局的审核决定，负责基本医疗保险费用的拨付。
(二)职工在本市定点医疗机构和定点零售药店所发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店向其所在的区县医保办申请结算。
(三)职工在外省市医疗机构就医或在本市因院前急救等原因发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由职工持有关资料向区县医保办申请结算。
二、定点医疗机构和定点零售药店结算(一)门诊急诊医疗费用结算1.职工的门诊急诊医疗费用，属于个人医疗帐户支付的，由定点医疗机构从职工的个人医疗帐户中划扣；个人医疗帐户不足支付部分，由职工个人自负，自负部分予以计入门诊急诊自负费用段；超出门诊急诊自负费用段的医疗费用中，属于地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。
记帐以及从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向职工收取。
上海城镇职工医保报销政策
上海城镇职工医保报销政策随着社会的不断进步，人们的生活水平也在不断提高，对于健康的需求也越来越高。
为了满足广大职工的医疗需求，上海市政府出台了城镇职工医保报销政策，为城镇职工提供了保障，使他们在生病时能够得到及时的医疗救治。
一、政策内容上海市城镇职工医保报销政策主要包括以下内容：1.医疗保险基金上海市职工医保基金由企业和职工按一定比例缴纳，基金主要用于城镇职工医疗费用的报销。
2.医疗保险报销上海市职工医保包括门诊医疗、住院医疗、生育医疗等，报销比例在不同的医疗项目中有所不同。
3.门诊医疗报销门诊医疗报销是指城镇职工在门诊就诊时，医保基金按一定比例报销其医疗费用。
4.住院医疗报销住院医疗报销是指城镇职工在住院期间，医保基金按一定比例报销其医疗费用。
报销比例根据医疗项目的不同而有所不同。
5.生育医疗报销生育医疗报销是指女性职工在生育过程中的医疗费用，医保基金按一定比例报销其医疗费用。
6.门诊慢性病管理上海市职工医保还对门诊慢性病进行管理，对于门诊慢性病的治疗费用，医保基金按一定比例报销。
二、政策实施上海市城镇职工医保报销政策的实施，需要政府、企业和职工共同参与。
1.政府政府需要加强对医保基金的管理，确保基金的安全和有效使用。
政府还需要不断完善医保政策，提高报销比例和报销范围，让更多的职工受益。
2.企业企业需要按规定缴纳医保基金，确保职工的医疗保障。
企业还需要加强对职工的健康管理，提高职工的健康水平。
3.职工职工需要按规定缴纳医保基金，同时也要合理利用医保基金，不要滥用医疗资源。
职工还需要加强自身的健康管理，预防疾病的发生。
三、政策效果上海市城镇职工医保报销政策的实施，取得了明显的效果。
1.提高职工的医疗保障水平职工可以享受到门诊医疗、住院医疗、生育医疗等多种医疗保障，有效提高了职工的医疗保障水平。
2.减轻职工的经济负担医保基金的报销比例较高，可以减轻职工的医疗费用负担，让职工在生病时能够得到及时的治疗。
上海市人民政府办公厅关于印发《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知
上海市人民政府办公厅关于印发《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府办公厅•【公布日期】2021.12.29•【字号】沪府办规〔2021〕18号•【施行日期】2022.02.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人民政府办公厅关于印发《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知沪府办规〔2021〕18号各区人民政府，市政府各委、办、局：经市政府同意，现将《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》印发给你们，请认真按照执行。
上海市人民政府办公厅2021年12月29日健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法为进一步健全上海市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，深化互助共济、责任共担机制，推动上海职工医保制度不断完善，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），制定本实施办法。
一、总体思路（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，尽力而为、量力而行，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，改进职工医保个人账户计入办法、提高门诊医疗保障水平、规范个人账户使用范围、优化基金结构功能，健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，进一步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。
（二）基本原则。
坚持保障基本，加强统筹共济，切实维护参保人员权益。
坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。
坚持协同联动，完善门诊共济保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
坚持因地制宜，结合上海实际，协同医疗卫生供给侧改革共同推进，助力上海医保制度未来健康发展。
二、主要任务（一）改进个人账户计入办法。
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2003.08.07•【字号】•【施行日期】2003.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知各区县医保办、医保事务中心，各定点医药机构、内部医疗机构:为了完善本市城镇职工基本医疗保险办法，我局印发了《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》(沪医保〔2003〕108号)，从2003年8月1日起实施。
现就该通知实施后，有关医保费用结算报表和费用统计工作的有关事项通知如下：一、费用结算的相关名称及口径(一) 分类自负基本医疗保险支付部分费用（以下简称分类给付）项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用，具体包括4个部分的费用：1. 使用《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》（沪医保〔2003〕108号）中分类给付诊疗项目、人工器官及医用材料，由个人分类自负的费用；2. 入住《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》（沪价费〔2003〕025号）中由价格管理部门统一定价的B等、C等病房，由个人分类自负的床位费与医保分类给付标准的差额费用；3. 使用《关于印发〈上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围〉第六次修订增列药品和试行降低报销比例药品名单的通知》（沪医保〔1999〕23号）中规定的16种分类给付的药品，由个人分类自负的费用；4. 市医保局今后新规定的分类给付项目，由个人分类自负的费用。
(二) 自负医保结算范围内的医疗费用，扣除“分类自负”费用后，再按基本医疗保险规定由个人自负的费用，统称为“自负”费用。
上海市职工基本医疗保险办法
上海市职工基本医疗保险办法（2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（有关定义）本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。
本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。
本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。
本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。
第四条（管理部门）市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。
区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。
市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人医疗帐户”）的管理工作。
第五条（相关标准、比例的调整）基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》的通知
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.10.13•【字号】沪医保[2004]126号•【施行日期】2004.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》的通知（沪医保[2004]126号）各有关单位：《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真做好相关工作。
上海市医疗保险局二00四年十月十三日上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法为了进一步完善本市城镇职工基本医疗保险办法，切实解决部分参保人员自负医疗费的特殊困难，实施与参保人员年收入挂钩的医疗保险综合减负(以下简称“医保综合减负”)，制定本实施办法。
一、适用对象本实施办法适用于参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员(以下统称“参保人员”)。
二、适用条件参保人员年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分，实行医保综合减负，具体如下：㈠在职职工(包括协议保留社会保险关系人员，简称协保人员)年收入在本市上年度职工最低工资标准以下的，年自负医疗费累计超过本市上年度职工最低工资标准30%以上的部分；㈡在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准以上、本市上年度职工年平均工资1.5倍以下的，年自负医疗费累计超过其年收入40%以上的部分；㈢在职职工年收入在本市上年度职工年平均工资1.5倍以上、3倍以下的，年自负医疗费累计超过其年收入50%以上的部分；㈣退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以下的，年自负医疗费累计超过其年养老金30%以上的部分；㈤退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上的，年自负医疗费累计超过其年养老金40%以上的部分。
三、综合减负标准及范围㈠符合医保综合减负条件的参保人员，年自负医疗费累计超过本实施办法第二条规定比例的，超过部分的自负医疗费减负90%。
上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法(试行)
上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法(试行)
【法规类别】卫生综合规定
【发文字号】沪医保[2000]47号
【发布部门】上海市医疗保险局
【发布日期】2000.11.15
【实施日期】2000.11.15
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗账户管理办法(试行)
（沪医保[2000]47号2000年11月15日）
为了加强对职工个人医疗账户的管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《医疗保险办法》 )，制定本办法。
一、个人医疗账户的建立和启用
(一)《医疗保险办法》实施前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险和退休人员门诊急诊医疗保险的职工，以及享受公费医疗的职工，自《医疗保险办法》实施之月起由市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)直接为其建立个人医疗账户，并在领取医疗保险凭证后可启用个人医疗账户。
(二)《医疗保险办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，在缴纳基本
医疗保险费和附加医疗保险费(以下简称医疗保险费)的当月，由市医保中心为其建立个人医疗账户，并在个人医疗账户建立的次月，在领取医疗保险凭证后可启用个人医疗账户。
二、个人医疗账户的使用
职工可根据《医疗保险办法》的规定，使用个人医疗账户资金支付符合医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，住院、急诊观察室留院观察、家庭病床和门诊大病中应由个人自负的医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。
上海市职工基本医疗保险办法(精)
上海市职工基本医疗保险办法上海市人民政府上海市人民政府令第8号《上海市职工基本医疗保险办法》已经2013年9月30日市政府第25次常务会议通过，现予公布，自2013年12月1日起施行。
市长杨雄2013年10月14日上海市职工基本医疗保险办法（2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（有关定义）本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。
本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。
本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。
本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。
第四条（管理部门）市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。
区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）》的通知
上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2000.11.15•【字号】•【施行日期】2000.11.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）》的通知各有关单位：现将《上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
上海市医疗保险局二〇〇〇年十一月十五日上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）为了加强对职工个人医疗帐户的管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本办法。
一、个人医疗帐户的建立和启用(一)《医疗保险办法》实施前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险和退休人员门诊急诊医疗保险的职工，以及享受公费医疗的职工，自《医疗保险办法》实施之月起由市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）直接为其建立个人医疗帐户，并在领取医疗保险凭证后可启用个人医疗帐户。
(二)《医疗保险办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，在缴纳基本医疗保险费和附加医疗保险费（以下简称医疗保险费）的当月，由市医保中心为其建立个人医疗帐户，并在个人医疗帐户建立的次月，在领取医疗保险凭证后可启用个人医疗帐户。
二、个人医疗帐户的使用职工可根据《医疗保险办法》的规定，使用个人医疗帐户资金支付符合医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，住院、急诊观察室留院观察、家庭病床和门诊大病中应由个人自负的医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。
三、个人医疗帐户的注销(一)职工死亡或者在职时出国（出境）定居且注销本市户籍的，其个人医疗帐户自即日起注销。
(二)个人医疗帐户的注销由市医保中心负责办理。
(三)个人医疗帐户注销后，由区、县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）对个人医疗帐户剩余资金进行清算，可按注销个人医疗帐户之月至所在医保年度末的实际月数，扣除当年已经计入的资金。
上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知(2012)
上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知(2012)【法规类别】卫生综合规定【发文字号】沪府发[2012]89号【发布部门】上海市政府【发布日期】2012.09.25【实施日期】2012.09.25【时效性】失效【效力级别】地方规范性文件【失效依据】上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知（沪府发〔2012〕89号）各区、县人民政府，市政府各委、办、局：现将《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》印发给你们，请认真按照执行。
上海市人民政府2012年9月25日上海市城镇居民基本医疗保险试行办法第一条（目的和依据）为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号），结合实际，制定本试行办法。
第二条（适用对象）凡未参加本市职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：（一）具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）；（四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。
第三条（管理部门）市人力资源社会保障局（市医保办）是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。
各区、县人力资源社会保障局（区、县医保办）负责本辖区内居民医保的管理工作。
市财政、民政、教育、卫生、公安等部门及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。
市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。
上海市关于印发《关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度的实施意见》的通知
上海市关于印发《关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度的实施意见》的通知文章属性•【制定机关】上海市•【公布日期】2003.09.12•【字号】沪医保[2003]88号•【施行日期】2003.09.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文上海市关于印发《关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度的实施意见》的通知（沪医保[2003]88号）各区县卫生局、区县医疗保险办公室、各医疗保险定点医疗机构：为了保障职工基本医疗，加强基本医疗保险门急诊就医管理，完善城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度，现将《关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度的实施意见》印发给你们，希遵照执行。
二00三年九月十二日关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度的实施意见为了保障职工基本医疗，加强基本医疗保险门急诊就医管理，进一步规范医疗行为，促进职工合理就医，减少浪费，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《医疗保险办法》)的有关规定，现就实施城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度提出以下意见：一、适用对象及范围㈠上海市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)(以下简称《就医记录册》)的适用对象包括：1.参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员；2.参加本市城镇从事自由职业人员、个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险的在职人员和按月领取养老金的人员。
3.离休干部、二等乙级以上革命伤残军人。
本意见所指适用对象统称参保人员。
㈡参保人员在本市医保定点医疗机构就医，按规定享受门诊急诊或者门诊大病基本医疗保险待遇时，必须同时使用《社会保障卡》[或《社会保障卡(医疗保险专用)》]与《就医记录册》。
㈢《就医记录册》与《社会保障卡》[或《社会保障卡(医疗保险专用)》]同时作为参保人员享受门诊急诊、门诊大病基本医疗保险待遇的医疗保险凭证。
关于下发《关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知》的实施细则》
沪人社医发[2011]38号关于下发《〈关于外来从业人员参加本市城镇职工 基本医疗保险若干问题的通知〉的实施细则》的通知各有关单位：现将《〈关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知〉的实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。
上海市人力资源和社会保障局上海市医疗保险办公室二○一一年六月十七日《关于外来从业人员参加本市城镇职工 基本医疗保险若干问题的通知》的实施细则为做好外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）工作，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》和《关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知》（沪府发〔2011〕27号，以下简称《通知》）等规定，制定本细则。
一、适用范围本细则适用于与本市用人单位建立劳动关系，并按照《通知》第二条的规定，缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员（以下简称外来从业人员）。
二、个人医疗帐户（门诊专用）的管理（一）个人医疗帐户（门诊专用）资金的计入。
外来从业人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户（门诊专用）。
其中，2011年度至2014年度，个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的，计入标准按照每月30元执行；个人缴费与计入标准的差额部分，从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。
市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）每月按规定的计入标准，向外来从业人员个人医疗帐户（门诊专用）计入资金。
计入的资金，可根据上一月外来从业人员缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。
在用人单位和外来从业人员补缴欠缴的医疗保险费后，由市医保中心按照规定的计入标准，向外来从业人员个人医疗帐户（门诊专用）补计资金。
（二）个人医疗帐户（门诊专用）的使用。
外来从业人员可根据《通知》的规定，使用个人医疗帐户（门诊专用）资金支付符合本市基本医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。
上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法
上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于调整《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》的通知沪人社医发（2009）27号市医保事务管理中心、各区县医疗保险办公室、各区县医保事务中心：为了进一步减轻参保人员医疗费负担，提高医疗保障公平性，我局在听取市财政局、市民政局意见的基础上，并经市政府同意，对《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》（沪医保〔2004〕126号）规定的适用条件进行了适当调整，现将有关内容通知如下：一、医保综合减负适用对象，年自负医疗费累计超过其年收入计算标准一定比例的部分（以下简称“减负门槛”），按以下办法调整：（一）因患大病或大部分丧失劳动能力原因无法就业的协议保留社会保险关系人员，“减负门槛”从30%调整为25％；（二）在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准（以下简称“最低工资标准”）80%及以下的，“减负门槛”从30%调整为25％；（三）在职职工年收入在最低工资标准80%至最低工资标准之间的，“减负门槛”从30%调整为25％；（四）在职职工年收入在最低工资标准以上、本市上年度职工年平均工资（以下简称“社平工资”）1.5倍以下的，“减负门槛”从40%调整为30％；（五）在职职工年收入在社平工资1.5倍以上、3倍以下的，“减负门槛”从50%调整为40％；（六）退休人员年养老金在最低工资标准80%及以下的，“减负门槛”从30%调整为25％；（七）退休人员年养老金在最低工资标准80%至最低工资标准之间的，“减负门槛”从30%调整为25％；（八）退休人员年养老金在最低工资标准以上的，“减负门槛”从40%调整为30％。
二、医保综合减负适用对象的“减负门槛”调整后，年收入计算标准维持不变；超过“减负门槛”部分的自负医疗费减负比例维持不变，仍为90%（具体见附表）。
三、本通知自2009年4月1日起执行。
附表：医保综合减负办法调整前后对比表上海市人力资源和社会保障局上海市医疗保险办公室二○○九年七月二十日附表：医保综合减负办法调整前后对比表职退状态现行政策调整方案年收入标准减负门槛减负比例年收入标准减负门槛减负比例在职最低生活标准(限患大病或大部分丧劳协保人员，按最低生活标准计算)30%90%不变25%90%低于最低工资标准的80%（按最低工资标准的80%计算）30%25%最低工资标准的80%至最低工资标准（按实际收入计算）30%25%最低工资标准至社平工资1.5倍（按实际收入计算）40%30%社平工资1.5倍至3倍（按实际收入计算）50%40%退休低于最低工资标准的80%（按最低工资标准的80%计算）30%90%不变25%90%最低工资标准的80%至最低工资标准（按实际收入计算）30%25%年养老金大于最低工资标准（按实际收入计算）40%30%。
上海市城镇职工基本医疗保险办法-上海市人民政府令第92号
上海市城镇职工基本医疗保险办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市城镇职工基本医疗保险办法（２０００年１０月２０日上海市人民政府令第９２号发布）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（管理部门）上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。
各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
第二章登记和缴费第四条（登记手续）用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起３０日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起３０日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。
上海市职工基本医疗保险办法实施细则
上海市职工基本医疗保险办法实施细则首先，上海市职工基本医疗保险的参保范围在实施细则中进行了明确。
根据细则规定，上海市的企事业单位职工以及其他参照职工参保的单位职工都可以参加城镇职工基本医疗保险。
此外，该细则还明确了少数特殊群体的参保范围，包括批准的非全日制劳动者、灵活就业人员、患有一些大病的农民工等。
通过这一规定，确保了广大职工在生病时能够享受到基本的医疗保障。
其次，细则对上海市职工基本医疗保险的缴费标准和缴费比例等方面进行了明确。
实施细则规定，参保单位应根据实际情况按照规定的基本医疗保险费比例缴纳医疗保险费，并由单位和个人共同缴费。
实施细则还对单位和职工个人缴费比例进行了具体规定，以确保医疗保障经费的合理调配和使用。
此外，细则对上海市职工基本医疗保险的医疗报销等方面进行了详细规定。
细则规定了医疗保险的费用范围，明确了报销比例和封顶线等相关政策。
参保人员在就医时，可以享受到一定比例的报销，减轻了个人负担。
细则还规定了医疗机构和医生在报销方面的相关责任，并加强了用药管理，确保参保人员在使用药品时的安全和有效性。
最后，细则还对参保人员的权益保护等方面进行了明确规定。
细则要求参保单位应定期对参保人员进行宣传，让参保人员了解自己的权益、义务和相关政策。
细则还规定了参保人员享受医疗保险的权益，要求相关单位和个人不得侵犯参保人员的合法权益。
总之，上海市职工基本医疗保险办法实施细则对上海市职工基本医疗保险的实施工作进行了细致规定，明确了参保范围、缴费标准、医疗报销、用药管理等具体规定。
这些规定有助于确保广大职工在生病时能够享受到基本的医疗保障，提高了职工的生活质量。
同时，细则还加强了对参保人员的权益保护，保证了参保人员的合法权益不受侵犯。
上海市基本医疗保险监督管理办法(2020年)
上海市基本医疗保险监督管理办法（2020年4月13日上海市人民政府令第31号公布）第一条（目的和依据）为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条（适用范围）本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行监督管理的活动。
本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
对本市生育保险制度和以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险制度的实施情况进行监督管理的活动，依照本办法有关规定执行。
第三条（医疗保险监督管理部门）市医保局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责全市基本医疗保险监督管理工作。
区医保局负责辖区内基本医疗保险监督管理工作。
市医疗保险监督机构以市医保局的名义，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监督管理工作需要，充实加强监督检查力量。
发展改革、卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源社会保障等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。
第四条（医疗保险相关信息系统）市医保局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监测，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为,并对监督管理中发现存在违规行为的执业医师实行记分管理。
定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。
第五条（服务协议）市医疗保险事业管理中心是本市基本医疗保险经办机构，按照国家和本市有关规定，与定点医疗机构、定点零售药店以及长期护理保险定点评估机构（以下简称定点评估机构）、长期护理保险定点护理机构（以下简称定点护理机构）签订服务协议。
上海市人民政府关于修改《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的决定(2008)
上海市人民政府关于修改《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的决定(2008)文章属性•【制定机关】上海市人民政府•【公布日期】2008.03.28•【字号】上海市人民政府令第1号•【施行日期】2008.03.28•【效力等级】地方政府规章•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人民政府令（第1号）《上海市人民政府关于修改〈上海市城镇职工基本医疗保险办法〉的决定》已经2008年3月24日市政府第4次常务会议通过，现予公布，自公布之日起施行。
市长韩正二ΟΟ八年三月二十八日上海市人民政府关于修改《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的决定（2008年3月28日上海市人民政府令第1号公布）市人民政府决定，对《上海市城镇职工基本医疗保险办法》作如下修改：一、第九条第二款修改为：用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。
二、第十一条第二款、第三款修改为：用人单位缴纳的基本医疗保险费的30％左右计入个人医疗帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准，按照不同年龄段有所区别。
增加三款作为第十一条的第四款、第五款、第六款：在职职工的年龄段划分为：（一）34岁以下的；（二）35岁至44岁的；（三）45岁以上的。
退休人员的年龄段划分为：（一）退休至74岁以下的；（二）75岁以上的。
用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的具体标准及其调整，由市医保局会同有关部门研究、论证后报市人民政府，经市人民政府同意后公布执行。
三、第十二条修改为：职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条规定计入资金。
四、第二十一条第一款修改为：用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。
增加一款作为第二十一条的第五款：职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。
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上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则
【法规类别】工资福利与劳动保险
【发文字号】沪医保[2000]46号
【发布部门】上海市医疗保险局
【发布日期】2000.11.15
【实施日期】2000.11.15
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则
（沪医保〔２０００〕４６号）
为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。
一、适用范围
（一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。
（二）《医疗保险办法》所称的职工包括：
１．在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；
２．受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后
由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。
３．用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。
二、医疗保险的登记
（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。
（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。
在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。
（三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。
（四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。