受限空间进入许可证
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表式编号：5225
受限空间进入许可证
施工单位申请人
作业名称
受限空间描述
许可时间月日时许可结束月日时
工作内容及进入工种：
进入受限空间的安全措施（必要时可另纸填写）：
作业负责人作业监护人
相关部门
审核意见
安全保卫管理部门工程技术管理部门
项目经理部
批准意见签字
年月日
许可注销
本作业于年月日时结束
工作负责人签字：
作业监护人签字：
安全负责人签字：
注：本许可证一式三联，第一联由安全保卫部留存、第二联由作业负责人持有、第三联由监护人持有。