颏部手术知情同意书

颏部手术知情同意书

根据（医广美容一务管理办法）的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：

一：禁忌症

就医者应如实自已的既往病史告诉医生，以使医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神失常，心理障碍、重要脏器功能不全，严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾功能疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由求美者负责。

二、医疗风险

(一)一般风险

1、美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，看出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2、受医学技术发展水平所限，目前的医美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由千各人的审美不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行有效的沟通，对医疗美容手术的美容效果保特清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。

3、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患若本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4、术后肿胀时间需较长（数周－数用），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

5、其他一些难以预料的罕见情况，如麻醉药过敏，术中心、脑血管意外等。

（二）特殊风险

1、手术中入的各种组织代用品，因个体差异，可能出现排异反应，与手术本无关。必要时需取出假体或重新手术，发生类用，由就医者承担。

2、可能出现局部皮肤的色素沉若或色素脱失、

3、颏外形可能达不到就医者的理想要求，如在颏高度、宽度和弧度方面。

4、手术后短用内可能对下口唇外形和活动造成一定影响。

5、其他

三、注意事项

1、就医者必为年满18岁．具有完全行为能力的人：求满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗，若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3、就医者若有手术禁忌症。以及患有其他慢性疾病等特情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林，激素等）就医者或其监护人术前应如实告诉医生。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、x 胸片等。

5、硬膜外麻醉或全麻醉，术前至少6小时禁止饮食。

6、女性部分手术应避开月经。

四、院方承诺

1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人成监护人同意，不向第三方披露就医着

病情及病历资料。

2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后的相片用于广告宣传和商业用途。

3、院方承诺所使用的植入物均经过国家有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。

五、就医者或其护人承诺

1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承想由此产生的不利后果。

2、就医者或其护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告如的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3、就医者或其監护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交演、发表论文和科研教学。

六、就医者或其监护人声明

本人已经仔细阅读了以上告知的全部内容（包括口头告知内容和该手术术前需知、术后注意事项、手术适应症，禁忌症及可能出现的并发症和不理想情况，对医疗风险、及医疗摄影等己经有了明确的认识，并表示同意，对手术有充分的认识和了解，并承认个体差异，对医师护士的告知表示完全理解，已经慎重考虑，我决定接受手术。在手术中如发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置描施，我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意的决定，同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。

就医者或其监护人签名：医生签名：

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