常规妇科体检表
基本公共卫生服务部分表格填写式样
附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号370302************ 工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□1/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/ □3确诊时间2013年6 月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱错误燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他错误饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他错误厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕错误生活环境一项，农村的必须填写！禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
健康体检表模板
姓名：姓名：年龄：电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
般
状
况
体温：
C
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏器功能查体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
其他系统疾病
1未发现2有
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
附件
1未见异常2异常
辅 助 检 查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能
血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
女性妇科健康体检表
女性妇科健康体检表张掖小高图文设计工作室2017年8月27日体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论。
(完整版)体检表模版
体检编号：事业单位招聘工作人员
体检表
中华人民共和国人事部
中华人民共和国卫生部
体检须知
为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：
1．均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2．严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3．体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。
4．本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。
5．体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6．体检当天需进行采血、B 超等检查，请在受检前禁食8—12小时。
7．女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8．请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9．体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10. 如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
检验项目。
健康体检表
健康体检表姓名：编号填表说明：1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。
一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。
2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。
对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
3．一般状况体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。
如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
健康体检表样表(空表)【范本模板】
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
社区卫生服务中心体检表模板
五华区普吉社区卫生服务中心体检结果报告单1.高血压病：（1）在平静的情况下，非同日三次坐位血压≥140/90mmhg为高血压。
必要时进行24小时动态血压检查，协助诊断；（2）高血压与遗传因素、长期精神紧张，肥胖、水盐代谢等因素有关。
早期可无症状，后期可出现头痛、头晕等。
持续性高血压可引起心脏、脑、肾脏等并发症，必须及时治疗坚持服药是治疗高血压的关键；（3）本次体检您的血压为/ mmhg，血压控制不佳，您需到心血管内科进一步诊疗。
2.血脂异常：（1）胆固醇（CHO）6.30 m mol／L 、低密度脂蛋白（LDL）4.53m mol／L（2）考虑血脂异常；建议你低动物脂肪、低糖饮食，控制食量，多食黑木耳、香菇、大蒜、西红柿、洋葱、香芹、胡萝卜、山楂等；（3）适当体育锻炼并定期复查血脂，必要时内科咨询，应用降脂药物。
3.脂肪肝：（1）脂肪肝是由于体内过多的脂肪沉积在肝脏所致；（2）常见于代谢障碍性疾病，如糖尿病、高血脂、肥胖等，亦见于经常饮酒者；（3）脂肪肝不一定影响肝功能，脂肪肝具有可逆性，大多数经采取低脂饮食，适度运动和限制饮酒可减轻；（4）本次体检您的肝功能正常，建议定期做肝功能、彩色B超追踪观察。
4.肥胖：体重指数（BMI）（1）体重指数超过24为超重，您的体重指数（BMI）为26.6㎏／㎡，属肥胖；结合考虑您的腰围为92㎝。
您患高血压、糖尿病、血脂异常等相关疾病的危险极高。
（2）您需要适当控制饮食和总摄入热量，适当增加运动量，在医生指导下降低体重。
4. 心电图（1）异常Q波（下壁）、T波低平，提示有心肌缺血的可能。
（2）建议避免激烈的体力活动，保持心情舒畅。
如有胸闷、心慌等症状时需及时到医院就诊。
（3）建议可考虑适当口服一些活血散瘀、降低血液粘度的药物。
5.窦性心动过缓（1）正常心率60-100次／分，低于60次／分为心动过缓，您的心率为57次／分，属窦性心动过缓。
（2）窦性心动过缓需要结合临床症状考虑，如果没有胸闷、心悸、心慌等症状，应当属于正常，不需要特别关注，每年定期参加体检即可。
健康体检表
健康体检表呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常□阴道*1未见异常2异常□宫颈*1未见异常2异常□宫体*1未见异常2异常□附件*1未见异常2异常□辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L 或___________________mg/dL 血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L乙肝表面抗原*1阴性2阳性□心电图*1正常2异常□胸部X 线片*1正常2异常□B 超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1234健康评价1体检无异常2有异常□异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
单位职工健康体检表完整
1．心血管病7．结核病
2．高血压病8．糖尿病
3．脑血管病9．神经或精神疾病
4．慢性呼吸系统病10.高血压高危人群
5．慢性消化系统病11.糖尿病高危人群
6．慢性肾炎12．其它慢性病（具体）：
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
体
检
医
院
意
见
体检医院盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。
2．体检后此表交医务科。
3．X线、心电图、B超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在背面。
姓 名
性 别
出生日期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
检查结果：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单
姓名性别年龄
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
B超检查
男：腹部；
女：腹部+乳腺+妇科
医师签字：
宫颈癌液基薄层
细胞检查
医师签字：
尿常规
化验员签字：
血常规
化验员签字：
血糖
化验员签字：
血脂
化验员签字：
肝肾功能
基本公共卫生 健康体检表
健 康 体 检 表姓名： 编号□□□-□□□□□体检日期 年 月 日责任医生内 容 检 查 项 目1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他症 状□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 左 侧 / mmHg 呼吸频率 次/分钟血 压 右 侧/ mmHg身 高 cm 体 重 kg 腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 一 般 状 况老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分□ 锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间年 体育锻炼 锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □饮酒情况饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 生 活 方 式职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有其他 防护措施1无 2有□□ □ □ □尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血*1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* % 乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X 线片* 1正常 2异常 □ B 超* 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 辅 助 检 查其 他*平和质 1是 2基本是 □ 气虚质 1是 2倾向是 □ 阳虚质1是 2倾向是 □ 阴虚质 1是 2倾向是 □ 痰湿质 1是 2倾向是 □ 湿热质 1是 2倾向是 □ 血瘀质 1是 2倾向是 □ 气郁质 1是 2倾向是 □ 中医体质辨识*特禀质 1是 2倾向是□ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 脑血管疾病6其他□/□/□/□/□1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 肾脏疾病6其他□/□/□/□/□1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭心脏疾病 6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病 1未发现 2有 □ 现存主要健康问题其他系统疾病 1未发现 2有□入/出院日期原 因 医疗机构名称病案号 / 住院史/ 建/撤床日期原 因 医疗机构名称病案号 / 住院治疗情况家 庭 病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性 1规律 2间断 3不服药1每日(月) 次 每次 mg 个月(年) 2每日(月) 次 每次 mg 个月(年) 3每日(月) 次 每次 mg 个月(年) 4 每日(月) 次 每次 mg 个月(年) 5 每日(月) 次 每次 mg 个月(年) 主要用药情况 6每日(月) 次 每次 mg 个月(年)名称接种日期 接种机构12非免疫 规划预防接种史 3健康评价 1体检无异常 □ 2有异常异常1异常2 异常3 健 康 指 导1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊□/□/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗7其他。
单位职工健康体检表全集文档
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎
5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
左侧/ mmHg
右侧/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏
器
功
能
查
体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
居民电子健康档案信息采集表(基本信息-健康体检表)
个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
妇科检查体检表【范本模板】
xxxxxxxxxxxxxxxx有限公司女性健康体检表
姓名：年龄:电话:编号( )
妇科检查
外阴:未见异常（）白斑( )湿疹（）肿物（)炎症（）其他:
阴道分泌物:未见异常（）脓性（）异味（)豆渣样(）其他：
宫体：大小正常（）大（)小( )宫体检查:前（）中（)后( )其他：
附件：未见异常( )压痛：左( )右( )增厚：左（）右（）肿物（）
乳腺检查及治疗建议：
检查医生：
Tห้องสมุดไป่ตู้T检查
结果
炎症细胞(）微生物(）
鳞状上皮细胞分析（）
腺上皮细胞（）
诊断及治疗建议：
主诊医生：__________
年 月 日
医院院址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 联系电话：xxxx—xxxxxxxx
医院网址:xxxxxxxxxxx
检查医生：
彩超检查
节育措施：宫内环(）女扎（）男扎（)皮埋（)避孕针(）未采取避孕措施(）
其他：
宫内节育器:正常（）脱落（)变形( )移位( )带器妊娠( )其他：
子宫及双侧附件:未见异常( )异常情况：
彩超检查及治疗建议：
检查医生：
乳腺检查
未见异常（）局部红肿（)压痛（）肿块( )皮肤改变(）
左侧乳腺增生( )右侧乳腺增生( )双侧乳腺增生（）乳头溢乳溢液（）
其他：
检查医生:
阴道镜检查
宫颈光滑(）宫颈出血（)宫颈肥大（）宫颈息肉(）
宫颈糜烂：Ｉ度（)Ⅱ度(）Ⅲ度(）异型增生(）
宫颈纳囊( )宫颈多发纳囊（）宫颈裂伤( )
妇科检查情况及建议：
检查医生：
白带常规
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XXX市XXX医院（常规妇科检查表）
健
康
体
检
表
姓名
性别年龄
项目
健康体检表
检验单黏贴处
您好！您在体检中所检项目的结果报告如下：请见 项目
□您在体检中所检项目未发现异常。
□您在体检中发现的异常情况及医生建议：
□血压高□血压低建议：□定期复查□心内科门诊诊疗
□血脂异常建议：□饮食调整、运动，定期复查□心内科门诊诊疗
□血糖异常□糖化血红蛋白异常建议：□饮食调整，定期复查□内分泌科门诊诊疗
□血尿酸异常建议：□饮食调整，定期复查□内分泌科门诊诊疗
□乙型肝炎病毒携带者□大三阳□小三阳□肝功能异常
建议：□定期复查□消化内科门诊诊疗□肝炎专科门诊诊疗
□接种乙肝疫苗□加强1次乙肝疫苗接种
□AFP（甲胎蛋白）阳性建议：□消化专科门诊诊疗
□CEA（癌胚抗原）阳性建议：□胃肠胰外科门诊诊疗
□血尿素氮异常□血肌酐异常建议：□肾内科诊疗
□幽门螺旋杆菌感染□幽门螺旋杆菌抗体阳性建议：□消化内科门诊诊疗
□血常规异常建议：□复查□血液内科诊疗
□尿常规异常建议：□复查□肾内科诊疗
□鼻窦炎□鼻炎□鼻咽炎□鼻中间偏曲□慢性中耳炎□鼻炎囊肿□鼻息肉□咽炎□过敏性鼻炎□扁桃体炎□VCA-IGA（EB病毒）阳性□鼓膜穿孔□鼻粘膜粗糙建议：□耳鼻喉科门诊诊疗
□白内障□屈光不正□视网膜动脉硬化□排查青光眼建议：□眼科门诊诊疗
B超异常结果：。