肛肠科手术同意书

荣阳医院

手术同意协议书

科别：病案号：

姓名：彭柱贵性别：男年龄：40岁病房：床号：术前诊断：1、混合痔。2、肛乳头肥大。3、血栓性外痔。拟行手术：1、混合痔外剥内扎术。2、肛乳头切除术。3、血栓性外痔剥离术。

拟行麻醉：局麻预定手术时间： 2015年12 月12 日术者：助手：

一、术中、术后可能发生的情况：

1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。

2、手术过程中，因病变炎症、浸润、解剖异常等，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。手术中发现病情与术前预见的不同，可在患者知情同意的情况下，更改手术方式。

3、肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛、尿潴留、排尿不畅、大便困难、便次增多、大便带血等现象，亦可出现肛门水肿、伤口水肿、感染甚至感染性休克，创面延期愈合、创面肉芽过长、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。水肿不能完全吸收者需行修剪。特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。

4、术后效果不明显或不能一次手术成功或术后疾病复发，需再次手术。

5、痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者因大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。

6、肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发的可能。如病灶广泛手术范围较大常引起肛门变形、肛门皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。

7、痔、肛瘘、肛裂手术后因患者呵护较差，生活方法、饮食、排便习惯不良或其他疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛瘘、肛裂复发。

8、术中术后并发心、脑、肾、肺等系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转轨。

二、术中、术后可能出现的意外

1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。

2.心脏骤停（猝死）。

3.呼吸骤停。

三、拒绝手术治疗出现的后果：

四、其他

说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。

负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。

患者或被委托人签字：与患者的关系：

经治医师签字：手术前签字时间：年月日