病例模板

一般内容：

主诉

现病史：围绕主诉描述，（例如：疼痛：部位，开始时间，有无放射，起始部位，有无加重，有无寒热，呕吐等伴随症状。有无诱因，有无缓解因素）。

既往史：

个人史：

婚育史：

家族史：

中医望闻切诊：

望神：神识是否清楚，精神状况，面容

望色：面色稍红（苍白）

望形：发育正常，营养中等，形态适中偏胖（瘦）。

望态：（自）被动体位，蜷卧于床。

声息：语声重浊，语言清晰，气促而不喘，无咳嗽，无太息，呕吐，腹鸣之声，伴有呻吟声。

气味：无异常气味可闻及。

舌象;舌体大小适中，无齿痕，活动自如，舌质红，无瘀点，苔薄白（黄腻），舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸稍沉涩（滑）

体格检查

生命体征：

皮肤黏膜：皮肤颜色，纹理正常，湿润，弹性佳，无斑疹，白斑，蜘蛛痣，疮疡，疤痕，及异常色素沉积，皮下结节，肿块，无瘀斑，紫癜，肌肤甲错及腧穴异常征，皮肤划痕症阴性。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，黏连及压痛，黏膜无异常发现。

头面部

头颅：头颅大小正常，无畸形，肿块及压痛，无疖，癣，疤痕，毛发浓密，间有白发，有光泽，分布正常。

眼：目巢微隐，双目有神。眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，下垂，闭合或歪斜。眼球活动自如，无震颤或斜视，结膜红润，无充血，水肿出血及滤泡，巩膜无充血，无黄染。角膜清澈无瘢痕，角膜反射存在，瞳孔大小正常，双侧等大，等圆，对光反射灵敏。

耳：听力正常，耳廓无瘘管，结节，外耳道无分泌物，异物堵塞，乳突无红肿，压痛。

鼻：鼻无畸形，鼻翼无扇动，无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔粘膜无充血，无异常气味或出血，副鼻窦无压痛，嗅觉灵敏。

口腔：唇色正常，无发绀，疱疹，皲裂及溃疡，牙齿黄垢，排列整齐，无缺如，无龋齿，义齿，齿龈无肿胀，溢脓，出血，铅线或萎缩，口腔黏膜无发疹，出血及溃疡，扁桃体无肿大充血，假膜或分泌物。咽部无充血，无水肿，腭垂居中。

颈项：颈项双侧对称，活动自如，无抵抗强直，压痛及肿块，颈动脉搏动正常，无杂音。颈静脉不充盈，无青筋暴露。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，压痛，结节，震颤及杂音。

胸部

胸廓：胸廓外形正常，双侧呼吸度正常，肋间隙正常，无局部隆起，凹陷，压痛，水肿，皮下气肿，或肿块，无压痛，无静脉怒张，及回流异常。

乳房：双乳房无异常发现

肺脏：双肺呼吸音清晰，双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心脏：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或心包摩擦感，心浊音界正常。

心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，

血管：股动脉及肱动脉无枪击音，未发现其他异常周围血管征

腹部

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，腹部有无膨隆，无凹陷，皮下疹，疤痕黄染，异常色素沉着及条纹，无脐疝，静脉曲张，胃肠蠕动波。

触诊：全腹压痛，反跳痛，满腹腹肌紧张，无异常包块。

肝脏：肝于右锁骨中线肋下未扪及，剑突下3cm,可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，无结节，无触痛。

胆囊：未扪及胆囊，莫非征阴性，

脾脏：脾脏未扪及，

肾脏;双肾区无压痛，肋脊点，和肋腰点无压痛点。

叩诊：肝浊音界无异常，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩痛，膀胱不充盈，

听诊：肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。

肛门直肠：无异常发现。

二阴及分泌物：二阴无异常发现。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，强直，叩击痛，活动自如，两侧肌肉无紧张，压痛。四肢形态正常，无外伤、骨折、肌萎缩。四肢关节，无红肿疼痛，压痛，叩痛，及脱臼，无畸形或关节强直，指、趾甲红润，有光泽形态正常，双下肢无水肿。

神经系统：肢体关节活动自如，肌力、痛觉、触觉、温度觉及关节位置正常。双侧肱二，三头肌反射正常，脑膜刺激征阴性，无病理反射。

专科情况：

实验室检查：

功能影象检查

四诊摘要；

中医辨证：

入院诊断；中医诊断西医诊断