因私出国(境)申请书

编号：号

员工因私出国（境）申请书

一、申请人基本情况

（一）姓名：

（二）身份证号码：

（三）性别：□男；□女；

（四）出生日期：年月日

（五）政治面貌：□中共党员/预备党员□共青团员

□民主党派□群众

（六）所在管理科室：科。

（七）岗位：

（八）因私出国（境）证件管理情况：

1、证件类别：□普通护照；□往来港澳通行证；□大陆居民往来台湾通行证

2、申请事宜：□申办证件；□出国（境）出具收入等相关证明

二、申请事项

（一）前往国家/地区：1. 2. 3.

（二）申请事由：□结婚；□旅游；□探亲；□继承遗产；□其他

（三）申请原因（简要描述：

（四）启程日期：年月日；

（五）返回日期：年月日；

三、申请人承诺

（一）本人郑重承诺在出国（境）期间，严格遵守国家法律法规，医院规章制度，不泄露国家机密及医院业务信息，不参与任何非法活动，维护国格人格。不在国（境）外超期逗留，不滞留国（境）外，按期回国返回岗位工作。如违反上述承诺，出现违法违纪行为或给医院造成恶劣影响的，承担一切法律后果。

（二）我完全了解自己的身体状况，确认自己的健康状况良好，可以从事出国（境）活动。

（三）我本人承担因私出国（境）的一切费用。在因私出国（境）过程中或因因私出国（境）发生的一切事宜由我本人负责。

我本人已认真阅读全面理解以上承诺内容，如违反上述承诺，自愿承担党纪、政纪责任和法律后果。

承诺人（签名）：

日期：年月日；

四、本次申请前，经批准，申请人已累计出国（境）次。

五、附件资料

（一）

（二）

（三）

六、审查、审核及审批意见

（一）所在科室意见：

负责人（签字）：

审核日期：年月日；

（二）保卫科意见：

负责人（签字）：

审核日期：年月日

（三）分管领导意见：

分管领导（签字）：

审核日期：年月日；

（四）院长或党委书记意见：

审批日期：年月日；

（本表作为出国（境）人员申办证件、出国（境）开具相关证明、请假时使用，保管至政工科）