肩锁关节脱位手术知情同意书
锁骨骨折手术知情同意书
手术知情同意书简要病情及术前诊断：1、病情摘要：患者XXX，因“摔伤致右肩部及头部肿痛4小时”入院。
体格检查：体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。
神志清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。
右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。
辅助检查：右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。
2、术前诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病手术指征：右锁骨粉碎性骨折，不稳定骨折；患者及家属要求手术治疗。
拟施手术名称：右锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术手术方式：右锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术医疗替代方案：1.保守治疗：治疗费用较低，用锁骨带外固定，骨折移位可能，刺破皮肤变成开放性骨折、肺部损伤致气胸可能；骨折部位周围血管神经损伤可能；骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合可能；保守治疗失败需手术治疗可能等。
给予相应的止痛及活血化瘀综合性治疗。
2.手术治疗：骨折端复位相对好，稳定骨折端，术后便于护理，早期行患肢关节功能锻炼，功能恢复相对好，但治疗费用较高，存在手术风险、并发症，可能出现。
术前准备及防范措施：术前备皮；麻醉会诊；禁食水；通知手术室；术前预防性抗生素治疗，如：头孢呋辛钠针2.5加入输液中静滴一次消炎治疗。
医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的风险。
有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医生，保证以高尚的医德、医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。
锁骨骨折切开复位固定术知情同意书
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
关节脱位手法复位术知情同意书
纳雍县人民医院关节脱位手法复位术知情同意书
姓名：性别: 年龄：住院号：
诊断：
麻醉方式：
手术目的是恢复关节正常对位，恢复关节功能，复位成功可以减少手术切开复位痛苦。
复位术多数是安全的，但个体差异大，本次手术存在以下风险：
1、麻醉意外
2、心脑血管意外，呼吸心跳骤停危及生命
3、术中牵拉引起血管神经损伤，术后神经功能障碍及患肢缺血性坏死
4、术中术后大出血危及生命
5、术中术后骨折移位引起临近脏器损伤
6、术中发生新骨折
7、小骨折块不能复位
8、手法复位失败需再次麻醉下复位或手术切开复位
9、复位后再次脱位需手术治疗
10、术后关节功能障碍，术后关节退行性变
11、术后骨坏死需再次置换治疗（如：1、股骨头坏死；2、肱骨头坏死）
12、术后需长期固定及长期固定并发症发生
13、其他预料不到并发症
14、不管复位是否成功费用都不退款，患方不得无理纠缠
以上风险医生以告知；患者及患者家属了解，愿意承担以上风险签字为凭：
同意手术（）或不同意手术（）
患者：
患者家属：
告知医师：
年月日。
手法复位手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： ，需要在 病历号 全身 麻醉 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 左侧肩关节脱位 下进行 左侧肩关节手法复位术 。 手术目的： 1、进一步明确诊断 2、缓解症状 3、恢复肩关节正常功能活动
手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能 没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生 告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的 问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮 疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管 及窦道形成； 5) 脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 6) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 7) 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 8) 尿路感染及肾衰； 9) 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 10) 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题； 11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13) 手术中肩关节无法复位；
15) 16) 17) 18)
手术后肩关节再次脱位； 再次手术； 因病灶或患者健康的原因，终止手术； 病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 术中损伤神经、血管及邻近器官 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不 全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或 者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效 果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风 险：
锁骨骨折手术知情同意书
22)术后功能障碍，顽固性疼痛、麻木，相邻关节功能障碍，进一步需手术可能；
23)骨折对位，对线不佳，畸形可能，需进一步手术可能；
24)感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能；
25)锁骨感染、坏死，骨切除；
26)再骨折可能，进一步治疗可能；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
骨科手术知情同意书(模板)
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
锁骨骨折手术知情同意书Microsoft-Word-文档
术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
8）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢 不等长；
9）内固二次手术；
10）因各种原因可能取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；
11）二次手术取内固定时可能出现内固定不能全部取出或全部都不能取出。
30）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:
—内固定材料社保规定按比例报销，有部份不能报销的费用需要自付。。
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
16）术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发 性骨折可能。
17）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静 脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
18）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术存在以下风险和局限性：
锁骨骨折内固定取出
锁骨骨折内固定取出 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术
后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并
且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式
做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处
置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名是否同意手术：
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系是否同意手术：
签名日期年月日。
手术同意书模板肩锁关节脱位
德阳市红十字骨科医院
手术同意书
住院号100274 病人姓名黄朝兵性别男年龄43岁于20 11 年9 月27 日在你院住院，诊断为右肩锁关节脱位经医生研究后提出需作右肩锁关节脱位切开复位内固定术及韧带修补术向我们说明了有关手术的各种问题，如：手术的需要性，危险性，可能发生的问题等，我们考虑以后，表示愿意与医院合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意接受手术治疗。
手术风险及并发症：
1、麻醉意外，
2、术中出血，损伤周围血管组织神经，
3、术中选用右侧锁骨钩钢板复位，术中视喙锁韧带断裂情况予以修补，
4、术后切口感染，进而引起骨感染，
5、术后韧带再次断裂，需再次手术，
6、术后内固定松动或断裂需再次手术可能，
7、术后右肩关节活动受限可能，创伤性关节炎形成可能，
8、其他不可预料的医学并发症。
具同意书人签字
与病人关系
年月日。
骨折脱位手法整复外固定知情同意书
××医院骨折(脱位)手法整复外固定术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号门诊号联系电话住址住院号疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和局限性：1.任何手术、麻醉都存在风险，如麻醉意外，药物副作用，严重者可致休克、甚至有生命危险。
2.整复固定期间发生心脑血管意外、肺栓塞、脂肪栓塞、深静脉血栓形成等。
3.手法整复很难使骨折断端达到解剖复位，其目的是使骨折断端达到功能复位，为了避免加重损伤、减少并发症而无需再次复位。
4.首次复位效果不佳，需再次手法复位、甚至需手术开放复位内固定治疗，或因骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需待肿胀消退后再复位。
虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能，需要再次复位或者手术治疗。
5.手法复位过程中或术后因肿胀、血肿压迫、瘢痕组织增生、大量骨痂形成造成周围神经损伤，导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
血管损伤可能需要立即手术修复，即使修复后仍有肢体缺血坏死的可能，严重者需要截肢。
6.复位过程中有导致新的骨折、脱位的可能。
7.复位过程中可能因疼痛剧烈，患者出现休克而危及生命，需要紧急抢救。
8.骨折、脱位治疗后，有发生骨筋膜室综合征、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、张力性水疱的可能。
骨折附近的关节有发生功能障碍，甚至无法恢复的可能。
9.骨折、脱位有迟发性畸形可能，如肘内翻、外翻畸形，迟发性尺神经炎，骨骺损伤致发育障碍。
10.复杂骨折、脱位，治疗后功能恢复不一定满意，需患者配合进一步治疗(如牵引术)和功能煅炼。
11.若患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
复位固定后注意事项：1.整复固定后如出现伤肢远端如指(趾)的麻木、感觉异常、疼痛、发凉、苍白或青紫等考虑因伤肢肿胀致血运障碍，请立即来我院复诊。
肩关节脱位手术记录
肩关节脱位手术记录手术日期：xxxx年xx月xx日手术医生：xxx医生手术助理：xxx医生手术名称：肩关节脱位手术一、患者基本信息性别：男/女年龄：xx岁身高：xxxcm体重：xxxkg主诉：肩关节疼痛、脱位频繁二、病史及体格检查患者自述曾有肩关节脱位病史，反复出现肩膀脱臼现象。
体格检查发现肩关节活动受限，有明显压痛。
三、术前准备1. 患者做了全面的术前评估，包括血液检查、心电图、胸片等。
2. 患者告知手术目的、手术过程，签署知情同意书，取得患者家属的同意。
四、手术过程1. 患者进行全身麻醉后，取背卧位。
2. 患者肩部进行净化消毒。
3. 在手术区域放置无菌巾，并进行手术围栏搭建。
4. 医生和助理穿戴无菌手术衣、帽、口罩、手套等，做好无菌操作准备。
5. 主刀医生在手术区域切开皮肤、皮下组织，暴露肩关节。
6. 进一步检查关节囊、肌腱和韧带的损伤情况。
7. 根据损伤程度，选择合适的修复方式。
8. 进行关节固定和修复，如肩袖修复、韧带修复等。
9. 关节固定完成后，对肩关节周围软组织进行适当成型和修复。
10. 检查相关功能，确保关节稳定性。
11. 温盐水冲洗手术区域，清除血液和组织碎片。
12. 切口缝合，贴上无菌敷料。
13. 结束手术，将患者移出手术室。
五、术后处理与观察1. 将患者转入恢复室进行观察和护理。
2. 观察患者生命体征，保持通畅呼吸道。
3. 给予镇痛药物和抗生素预防。
4. 定期检查手术切口，注意出血、渗液和感染情况。
5. 配合康复科进行术后康复训练和物理治疗。
六、术后随访1. 术后定期复查，评估手术效果和相关并发症。
2. 根据患者康复情况，调整康复计划和药物治疗。
3. 定期进行影像学检查，评估关节复原情况。
4. 根据患者康复情况，指导其日常活动中的注意事项。
5. 给予心理支持，减轻患者的焦虑和恢复压力。
七、手术并发症1. 手术并发症总体发生率较低，但仍需关注可能出现的感染、出血、神经损伤等情况。
肩锁关节脱位术知情同意书
7）肩关节镜手术后可能出现的并发症：
___(1)术后肩关节僵硬，活动范围受限，需要长时间康复治疗；
___(2)内固定物松动，断裂，异物反应；
___(3)继发性肩锁关节炎，肩锁关节不稳定，锁骨远端骨溶解，喙锁韧带骨化；
___(4)术中使用射频技术及术后使用关节内镇痛泵引起关节软骨溶解；
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现：
___(1)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
___(2)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
___(3)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；_
5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因致伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩，皮下缝线刺激症状；
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2）根据术中情况变更术式或内固定方式；
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚Байду номын сангаас残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。术中、术后骨折；
肩锁关节脱位术知情同意书
____________医院
肩锁关节脱位术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 _________________ ，需要在全身麻醉下进行_______________
锁骨骨折内固定取出
11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。____________________________________________________
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：
a)拆除内固定过程中造成新的骨折；
b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
________________________________________________________________________________________________________________________________________。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
肩锁关节脱位临床路径-
肩关节复发性前脱位临床路径一、肩关节复发性前脱位临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肩锁关节脱位行肩锁关节脱位切开复位内固定术。
（二）诊断依据。
1.病史：肩关节外伤史。
2.体检：局部疼痛、肿胀及压痛，伤肢外展或上举均困难，前屈和后伸运动均受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。
3.辅助检查：肩关节前后位，Y位，腋轴位，核磁造影和CT三维表面重建检查判断损伤具体程度。
（三）治疗方案的选择及依据。
1.诊断明确的肩关节脱位，症状明显，保守治疗无效。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为3-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肩锁关节脱位。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备0-2天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）肩关节前后位，Y位，腋轴位（必要时）（6）肩关节MRI（必要时）（7）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；肩关节CT三维表面重建，肱骨头和肩胛盂分别重建（骨性Bankart损伤时）（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第1-2天。
1.麻醉方式：神经阻滞麻醉或者全麻。
2.手术方式：行肩锁关节脱位切开复位内固定术。
3.输血：无。
（九）术后住院恢复2-4天。
1.必须复查的检查项目：肩关节X线前后位。
2.必要时检查肩关节CT,三维表面重建3.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。
3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。
关节脱位复位知情同意书
关节脱位复位知情同意书
姓名：性别：年龄：临床诊断：
拟施手术：关节手法复位+外固定手术
在此，我们向患者及其家属详细介绍手法复位术中、术后可能发生的风险及并发症：
1.脱位无法一次性复位，需要重复手法复位或需手术可能。
2.脱位处肿胀严重，首次复位效果不理想，需肿胀消退后
二次复位。
3.复位过程中医患配合不当导致肢体骨折、神经或血管损伤。
4.复位过程中或术后关节肿胀、血肿压迫造成血管、神经
损伤，甚至肢体末端缺血坏死可能。
5.复位后关节僵硬，功能恢复欠理想。
6.复位后惯性脱位或功能锻炼不当再次脱位。
7.复位后关节周围组织疤痕结缔组织增生，形成骨缺血性
坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等可能。
8.未知预料的风险及并发症发生。
9.术后复查X线片，与术前对比。
以上内容已详细向患者及其家属告知，患者及其家属表示理解，并同意进行手法复位术，签字作为凭证。
肩锁关节脱位手术知情同意书
肩锁关节脱位手术知情同意书姓名：姓名性别：性别年龄：[年龄]岁简要病情及术前诊断：主诉内容[专科检查，请双击]辅助检查中医诊断：中医诊断西医诊断：西医诊断手术适应症：【为“西医诊断”，肩锁关节脱位；2、病情需要，患者/家属要求。
】肩锁关节脱位，Tossy分型：I型：关节囊及肩锁韧带不完全破裂，喙锁韧带完整，锁骨只有轻度移位；II型：关节囊及肩锁韧带完全破裂，喙锁韧带牵拉伤，锁骨外段直径的一半以上上翘突出超过肩峰；III型：关节囊及肩锁韧、喙锁韧带完全断裂，锁骨远端完全移位。
半脱位：仅关节囊及肩锁韧带破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上轻度移位；全脱位：关节囊及肩锁韧带破裂的同时，还伴有喙锁韧带断裂，锁骨外端与肩峰完全分离。
拟实施手术名称：术前准备及防范措施：【查出凝血时间，血常规，肝肾功能。
查生命体征。
术前谈话及麻醉会诊，术中谨慎操作避免损伤周围血管神经。
】替代疗法：[8字绷带固定法；前臂悬吊法，适用于不宜手术或骨折对位对线良好的患者。
]内固定方式选择：1锁骨钩钢板2袢钢板3克氏针固定上述内固定材料中，克氏针方式具有方便灵活费用低，但固定不够稳妥，失效高，非严重损毁伤不能使用其他内固定方式时可选择。
锁骨钩钢板是利用杠杆原理，降翘起的外侧下压，再使用螺钉固定，远端钩在肩胛冈下，因肩锁关节是微动关节（15-20°），常伴有锁骨钩钢板的切割损伤，骨性结构穿破导致内固定失效（Cut out和Cut though）；袢钢板是利用两块纽扣钢板分别固定在锁骨上级喙突下，通过收紧缆锁将翘起的锁骨下压复位固定，缆索系具有韧性可不影响肩锁关节的旋转，但喙突下穿出后，部分骨质疏松患者可能出现喙突穿出部位骨折，导致内固定失效。
部分合并锁骨骨折的，可选择锁骨干钢板或外侧端锁定板固定锁骨后联合袢钢板；或者锁骨干钢板联合锁骨钩钢板固定；以上3种固定材料，本次手术推荐使用[袢钢板系统]手术中可能出现的意外和危险性：【医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您准备接受骨科手术之前，请仔细阅读以下内容，并在自愿了解手术信息后，签署同意书。
此操作是为了保障您的权益和安全。
手术目的本次骨科手术的目的是：（填写手术目的）手术过程手术将在骨科手术室内进行。
一般来说，骨科手术将涉及以下步骤：1. 麻醉：手术前将对您进行麻醉，以确保手术过程中您的舒适和安全。
2. 手术切口：骨科手术通常需要进行皮肤切口，以便医生能够进入手术部位。
3. 骨骼操作：在手术部位，医生将进行必要的骨骼操作，比如骨切除、修复、移植等。
4. 手术材料：手术过程中可能需要使用人工假体、螺钉、钢板等手术材料，以支撑和稳定患部。
手术风险骨科手术有一定风险，包括但不限于以下几点：1. 感染：手术过程中可能引发感染，这可能需要额外的治疗和药物。
2. 出血：手术过程中可能出血过多，需要进一步止血。
3. 休克：极少数情况下，手术可能导致休克，需要立即采取紧急处理措施。
4. 骨折不愈合：手术后，骨折可能无法完全愈合，可能需要进一步治疗。
5. 功能障碍：手术后，相关关节或部位可能存在功能障碍。
手术后处理骨科手术后，您需要进行恢复期的护理和康复训练。
医生将给您相关的注意事项和指导。
同意与拒绝权利在清楚了解手术信息和风险后，您有权自主选择是否接受手术。
您有权提问并获得满意的答复。
请在签署同意书前，确保您对手术信息和风险的理解。
后续事项请您遵守医生的治疗和康复指导。
如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。
我已经清楚阅读并理解了上述内容，并同意接受骨科手术。
签字：________________日期：________________。
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2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至
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4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这 些风险可能会加大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等； 术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙
瘩。
6)内固定物松动，断裂，异物反应，脱位处延迟愈合或不愈合。
7)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创 伤性关节炎；
8)术后伤口感染，骨髓炎；
9)术后可能岀深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
10)术后可能因压迫性或者其它意外暴力导致创伤部位再次脱位；
11)不恰当的功能锻炼或过早负(持)重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
12)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况岀现，导致病情加重；
13)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事 项。如：
残疾。皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大岀血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩
甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑岀血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，痿管及窦道形成；各种原因伤口不能一期性别年龄病历号
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同 病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与 我的医生讨论。