阿片类药物的合理使用超大剂量
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阿片类镇痛药的合理使用lv
精选ppt 成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物用药的一般原则
7.如果疼痛控制不佳或副反应持续存在，考 虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类 药物。
精选ppt
药物转换—等效剂量
• 吗啡针剂10mg/支=吗啡片剂（即释、缓释 ）30mg/片=奥施康定20mg=曲马多片 100mg=可待因200mg
精选ppt 成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物维持治疗的原则
4.短效和缓释剂型最好采用相同的阿片类药 物。
5.短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服 剂量（mg）的10%~20%，如果需要重复多次 给予解救剂量，提示需要调整常规给予的 阿片类药物剂量。
精选ppt
强阿片类药物常用剂量：
精选ppt 成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物之间剂量换算：
以口服羟考酮转换为芬太尼透皮贴剂为例： 一例正在接受30 mg 羟考酮缓释剂每12 小时一次口服治疗的患者，现需要转换为芬太尼 透皮贴剂。 1． 计算24 小时内目前口服的羟考酮的总剂量。
• 芬太尼头皮贴剂25ug/h（4.2mg/贴）=美施 康定30mg q12h=奥施康定20mgq12h
精选ppt
药物双向释放
• 奥施康定：盐酸羟考酮+AcroContin技术 • 38%的药物快速释放，快速起效。 • 62%的药物缓慢释放，持久镇痛。 • 即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高
，重复使用使血药浓度平稳且持续12h。 • 缓释部分：维持12h的有效血药浓度，使血
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阿片类药物用药的一般原则
7.如果疼痛控制不佳或副反应持续存在，考 虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类 药物。
精选ppt
药物转换—等效剂量
• 吗啡针剂10mg/支=吗啡片剂（即释、缓释 ）30mg/片=奥施康定20mg=曲马多片 100mg=可待因200mg
精选ppt 成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物维持治疗的原则
4.短效和缓释剂型最好采用相同的阿片类药 物。
5.短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服 剂量（mg）的10%~20%，如果需要重复多次 给予解救剂量，提示需要调整常规给予的 阿片类药物剂量。
精选ppt
强阿片类药物常用剂量：
精选ppt 成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物之间剂量换算：
以口服羟考酮转换为芬太尼透皮贴剂为例： 一例正在接受30 mg 羟考酮缓释剂每12 小时一次口服治疗的患者，现需要转换为芬太尼 透皮贴剂。 1． 计算24 小时内目前口服的羟考酮的总剂量。
• 芬太尼头皮贴剂25ug/h（4.2mg/贴）=美施 康定30mg q12h=奥施康定20mgq12h
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药物双向释放
• 奥施康定：盐酸羟考酮+AcroContin技术 • 38%的药物快速释放，快速起效。 • 62%的药物缓慢释放，持久镇痛。 • 即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高
，重复使用使血药浓度平稳且持续12h。 • 缓释部分：维持12h的有效血药浓度，使血
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合理、规范使用阿片类药物治疗术后疼痛
精神药品简介
精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使 之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 分为第一类精神药品和第二类精神药品。 麻醉药品121种
第一类精神药品52种
第二类精神药品78种
广东省英德市人民医院麻醉科
精神药品简介
类别
麻醉药品
精神活性物质名
海洛因、鸦片（阿片）、吗啡、吗啡控/缓释片、哌替啶（度冷丁）、美沙酮、二氢埃托啡、可待因、 阿法罗定（安侬痛）、地芬诺脂（苯乙哌啶）、可卡因、大麻、复方樟脑酊等。
临床应用
国内是1994年开始引进PCA 各种类型镇痛泵的应用使
PCEA更加方便、安全
广东省英德市人民医院麻醉科
PCEA的药物选择 局麻药单独应用效果不佳
硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接
受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从
来没有成为术后常规镇痛的方法。 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同 镇痛效应镇痛作用 。 新的局部麻醉药的引入：更小的神经心血管毒性作用，
广东省英德市人民医院麻醉科
硬膜外镇痛的优点
镇痛完善
病人可早期活动
阿片类药物使用量少
较少发生术后恶心呕吐和过度镇静
阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强
减少阿片类药物所致的便秘的发生
广东省英德市人民医院麻醉科
硬膜外镇痛的优点
呼吸系统影响小
镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽
静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过
度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时仍可
引起疼痛。
早期下床活动和出院
呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快
广东省英德市人民医院麻醉科
阿片类的合理选用-文档资料
研究较深，已能从多方面了解其特点，如：药代动力学、副作用。 有吗啡解毒药：阿片受体拮抗剂-纳洛酮
•
•
可随时增加剂量
可经多种给药途径给药：
1. 口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量
2. 当不能口服时，可选用以下途径：经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、
硬膜外或蛛网膜腔
吗啡缓释制剂药典检出要求
1h 盐酸 吗啡 硫酸 吗啡 25～ 45% 30~ 45% 2h 40～ 60% 45~ 65% 3h 55～ 75% 55～ 75% 4h 65～ 85% 65～ 85% 5h 70～ 90% 70～ 90% 6h >80%
尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察
美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的 使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对 所有该类药物需加黑框警告
对乙酰氨基酚的肝毒性
警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积
即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者 建议处方： - 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日；退热疗程一般不超
NMDA受体 拮抗剂、有创及非药物治疗
复合痛：综合治疗 关键： 疼痛的评估，强阿片类药物在癌痛治疗中有着举 足轻重的地位
单张处方的最大用量
分类 剂型 一般患者 一次常用量 不得超过3日用量 不得超过7日用量 癌痛、慢性中、重度 非癌痛患者 不得超过3日常用量 不得超过7日常用量 不得超过15日常用量
• 本品10mg每12小时服用一次与羟考酮普通片5mg每6小时服用一次 相比较，峰谷血药浓度相同（详见说明书）
多次口服给药
•
•
可随时增加剂量
可经多种给药途径给药：
1. 口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量
2. 当不能口服时，可选用以下途径：经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、
硬膜外或蛛网膜腔
吗啡缓释制剂药典检出要求
1h 盐酸 吗啡 硫酸 吗啡 25～ 45% 30~ 45% 2h 40～ 60% 45~ 65% 3h 55～ 75% 55～ 75% 4h 65～ 85% 65～ 85% 5h 70～ 90% 70～ 90% 6h >80%
尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察
美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的 使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对 所有该类药物需加黑框警告
对乙酰氨基酚的肝毒性
警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积
即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者 建议处方： - 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日；退热疗程一般不超
NMDA受体 拮抗剂、有创及非药物治疗
复合痛：综合治疗 关键： 疼痛的评估，强阿片类药物在癌痛治疗中有着举 足轻重的地位
单张处方的最大用量
分类 剂型 一般患者 一次常用量 不得超过3日用量 不得超过7日用量 癌痛、慢性中、重度 非癌痛患者 不得超过3日常用量 不得超过7日常用量 不得超过15日常用量
• 本品10mg每12小时服用一次与羟考酮普通片5mg每6小时服用一次 相比较，峰谷血药浓度相同（详见说明书）
多次口服给药
阿片类药物的合理使用-超大剂量PPT
超大剂量阿片类药物可能导致 呼吸频率减慢、呼吸深度变浅， 甚至出现呼吸暂停。
心血管系统抑制
阿片类药物可能导致心率减慢、 血压下降，严重时可能引发休 克。
尿潴留
阿片类药物可能导致膀胱括约 肌痉挛，引发尿潴留。
不良反应的处理措施
呼吸抑制处理
立即停药，保持患者呼吸道通畅，必要时 给予吸氧或机械通气支持。
PART 04
超大剂量阿片类药物的合 理使用建议
严格掌握适应症和禁忌症
适应症
超大剂量阿片类药物主要用于治疗重度疼痛，如癌症疼痛、术后疼痛等。在使用 前需充分评估患者的疼痛程度和病情，确保药物使用符合适应症范围。
禁忌症
对于存在严重呼吸功能不全、颅内压升高、急性肝衰竭等禁忌症的患者，应禁止 使用超大剂量阿片类药物，以免加重病情或导致严重并发症。
避免不必要的用药和超大剂量 用药。
个体化用药
根据患者的年龄、身体状况、 药物敏感性等因素调整用药剂
量和方案。
加强用药监测
密切观察患者用药后的反应， 及时调整用药方案。
提高用药依从性
加强患者教育，提高患者对阿 片类药物的正确认识和用药依
从性。
PART 06
结论与展望
研究结论
阿片类药物超大剂量使用的风险
PART 01
引言
目的和背景
缓解疼痛
阿片类药物主要用于治疗中度至 重度疼痛，超大剂量使用可能更 有效地缓解某些慢性或急性疼痛。
争议与风险
然而，超大剂量使用阿片类药物也 带来了诸多争议，如成瘾性、呼吸 抑制等严重副作用，甚至可能导致 死亡。
合理使用的探讨
因此，如何在确保安全的前提下合 理使用超大剂量阿片类药物，成为 医学界亟待解决的问题。
心血管系统抑制
阿片类药物可能导致心率减慢、 血压下降，严重时可能引发休 克。
尿潴留
阿片类药物可能导致膀胱括约 肌痉挛，引发尿潴留。
不良反应的处理措施
呼吸抑制处理
立即停药，保持患者呼吸道通畅，必要时 给予吸氧或机械通气支持。
PART 04
超大剂量阿片类药物的合 理使用建议
严格掌握适应症和禁忌症
适应症
超大剂量阿片类药物主要用于治疗重度疼痛，如癌症疼痛、术后疼痛等。在使用 前需充分评估患者的疼痛程度和病情，确保药物使用符合适应症范围。
禁忌症
对于存在严重呼吸功能不全、颅内压升高、急性肝衰竭等禁忌症的患者，应禁止 使用超大剂量阿片类药物，以免加重病情或导致严重并发症。
避免不必要的用药和超大剂量 用药。
个体化用药
根据患者的年龄、身体状况、 药物敏感性等因素调整用药剂
量和方案。
加强用药监测
密切观察患者用药后的反应， 及时调整用药方案。
提高用药依从性
加强患者教育，提高患者对阿 片类药物的正确认识和用药依
从性。
PART 06
结论与展望
研究结论
阿片类药物超大剂量使用的风险
PART 01
引言
目的和背景
缓解疼痛
阿片类药物主要用于治疗中度至 重度疼痛，超大剂量使用可能更 有效地缓解某些慢性或急性疼痛。
争议与风险
然而，超大剂量使用阿片类药物也 带来了诸多争议，如成瘾性、呼吸 抑制等严重副作用，甚至可能导致 死亡。
合理使用的探讨
因此，如何在确保安全的前提下合 理使用超大剂量阿片类药物，成为 医学界亟待解决的问题。
阿片药物滴定
减爆发痛的处理－实例说明
长期用量：盐酸羟考酮控释片 长期用量：盐酸羟考酮控释片30mg q12h
出现爆发痛
全天吗啡口服剂量的10％ 全天吗啡口服剂量的 ％ 口服吗啡30× × × 口服吗啡 ×2×2×1/10＝12mg ＝ 吗啡针剂（皮下）12×1/3＝4mg 吗啡针剂（皮下） × ＝
CHINA/BMPC
例2：美施康定 ： 施康定80mg q12h， ， 疼痛控制好， 阿片类药停药建议疼痛控制好， •减量方法： 减量方法： 减量方法 •相当于每天 相当于每天160mg吗啡 相当于每天 吗啡 不能马上全停 •首次减为 首次减为60mg q12h 首次减为 •2天后减为 天后减为40mg q12h 天后减为 减25％ ％ •2天后减为 天后减为30mg q12h 天后减为 •2天后减为 天后减为20mg q12h 天后减为 减33％ ％ •之后可以停 之后可以停
CHINA/BMPC
阿片药物滴定
解放军总医院
李方
CHINA/BMPC
未使用过阿片类药物的患者
CHINA/BMPC
阿片耐受患者的滴定方法
CHINA/BMPC
阿片类增量的要点
剂量增加幅度
疼痛程度 ≥7 5-6 ≤4
剂量增加 50%-100% 50%25%25%-50% 25%
CHINA/BMPC
调整阿片类用量
施康定20mg q12h， 例1：疼痛 分，用美施康定 ：疼痛10分 ， 12-24h后评估疼痛为 分 后评估疼痛为8分 后评估疼痛为
应将剂量调整为30-40mg q12h 应将剂量调整为
CHINA/BMPC
阿片类药物减量/ 阿片类药物减量/停药建议
• • • • • • 长期大剂量， 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征 初两天内减量25%-50% 初两天内减量 之后每两天减量25% 之后每两天减量 直至吗啡日用量减至30-60mg时停药 直至吗啡日用量减至 时停药 疼痛>3-4, 或有戒断症状 应缓减量 或有戒断症状, 疼痛 缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察 缓控释剂半衰期长（多瑞吉
癌痛药物治疗规范三：阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范三---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
阿片类药物的合理使用-超大剂量
阿片类药物的合理使用
浙江省肿瘤医院 章杰
阿片类药物的合理使用？
药物选择
剂型选择
剂量选择
镇痛治疗的现状
2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：
在30,701名反馈者中，5,627 人(18%)有中到重度疼痛
平均疼痛持续时间是7.0 年 其中1.304人 不能工作 529人由于疼痛患有抑郁症 459人说他们的医生不认为疼痛是个问题
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120 100 88.1 91.1 93.6 78.1 90.4 96.6
有效率(%)
80 60 40 20 0
内脏痛 骨转移痛 神经痛
皮肤粘膜痛
混合痛
其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高， 末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
副作用
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一
口服给药
按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节
NSAID镇痛剂量
非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物
药名
剂量
日限量
阿司匹林
阿片类药物解救剂量换算
阿片类药物解救剂量换算
癌症患者的疼痛，大多数表现为慢性疼痛，在持续慢性疼痛的基础上，时常疼痛程度突发加重，表现为爆发性疼痛又称为突发性疼痛。
对于阿片耐受情况不同的患者，阿片类药物用于爆发性癌痛的解救剂量有较大差别。
为方便临床合理使用，归纳总结如下，以期对临床有些许帮助。
详解如下
根据成人癌痛NCCN 指南及相关资料，阿片类药物耐受定义为：每天至少口服吗啡60 mg 或口服羟考酮30 mg 或口服氢吗啡酮8 mg 或等效剂量的其他阿片类药物，且用药持续一周或更长时间的患者。
解救剂量为前24 小时用药总量的10%-20%。
非阿片类药物耐受患者，包括没有每天接受阿片类药物或用药剂量及持续用药时间未达到上述耐受标准的患者。
解救剂量为静脉/皮下注射吗啡2-5 mg 或口服即释吗啡5-15 mg。
简易算法
对于阿片类药物耐受患者
若患者常规使用吗啡缓释片治疗，解救所需吗啡注射液的剂量为单次口服吗啡缓释片剂量的1/9（解救所需即释吗啡片的剂量为单次口服吗啡缓释片剂量的1/3）；
若患者常规使用羟考酮缓释片治疗，解救所需吗啡注射液的剂量为单次口服羟考酮缓释片剂量的1/6（解救所需即释吗啡片的剂量为单次口服羟考酮缓释片剂量的1/2）。
据此简单算法得出的解救剂量为前24 小时用药总量的1/6（16.7%），符合指南中10%-20% 的标准。
注意事项
.患者出现爆发性癌痛时，不能使用阿片类药物缓控释制剂止痛处理。
.每日解救用药次数≥ 3 次时，应当考虑将前24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。
阿片类药物临床合理使用细则(2023)
阿片类药物临床合理使用细则(2023)癌症疼痛(CanCerPain)是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。
约55%接受积极治疗的肿瘤患者可能会出现疼痛，而晚期肿瘤患者疼痛的发生率超过66%o 阿片类药物是癌症疼痛管理的基础用药，主要用于治疗中重度癌症相关疼痛。
1、强阿片类药物的代表药物和作用受体代表药物有：吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮、哌替哽等。
临床用药评价公众号：从作用受体分析，羟考酮对内脏痛、神经病理痛、带状疱疹后神经痛有较好的疗效，优于吗啡。
吗啡羟考酮+++ ++ + 芬太尼+++ + + 美沙酮+++ - +++ 哌替咤+ - - 2、阿片受体的作用特点（1）通过对阿片受体配体结合的实验研究，目前共发现五种阿片受体，分别是U 受体、8受体、K 受体、。
受体和£受体；受体 作用 特点μ1μ2 脊髓以上镇痛、镇静、催乳素分滂 呼吸抑制、欣快感、瘙痒、缩瞳、抑制肠挑动、恶心呕吐 镇痛强呼吸抑制、易成瘾 K 脊髓镇痛、呼吸抑制(较P 轻)、缩曜(较μ轻)、镇静 外周镇痛作用，不产生欣快感δ 镇痛、血压下降、欣快感、缩瞳、调控μ受体活性参与吗啡的镇痛 σ 镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑 幻觉、烦躁（2）中枢神经系统的阿片受体可分为四种：口、6、K、0。
其中口、3及。
型各又可分为1、2两种亚型，K型可分为3种亚型。
（3）与其他阿片类药物相比，羟考酮对阿片受体的作用特点是：除与吗啡一样对U受体有非常强的作用之外，与其他常用阿片药相比，羟考酮对K受体的亲和力更强，而K受体与内脏痛密切相关。
（4）芬太尼为抑制性神经递质Y-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的α2-3亚基蛋白，减少钙离子内流，减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放。
3、阿片类药物之间的剂量换算吗啡IOmg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因200mg 非胃肠道:口服=1:1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5曲马多150mg吗啡（口服）:曲马多（口服）=1:5羟考酮15*20mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.5~2:1芬太尼透皮贴剂25μg∕h（透皮吸收）60mg芬太尼贴：吗啡（口服）=4.2mgQ72h:30mgQ12h对乙酰氨基酚*对乙酰氨基酚（口服）：羟考酮（口服）=200:1(1)需要注意NCCN已经取消曲马多和吗啡之间的换算比例，旨在限制弱阿片药物曲马多在癌痛治疗的使用。
阿片类药物剂量滴定
阿片类止痛药的维持用药
癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间， 应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性 疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的 10%-20％ 每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小 时解救用药换算成长效阿片类药按时给药
阿片药物初始剂量滴定加量方法
在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患 者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药 物的使用剂量
剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度(NRS)
剂量滴定增加幅度
7～10 4 ～6 2～3
50 %～100% 25 %～50％
≤25％
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度<4，应该 考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
癌痛治疗中辅助用药的使用
常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有： （1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放
电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴 林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量 至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d； 普 瑞 巴 林 75-150mg ， 每 日 2-3 次 ， 最 大 剂 量 650mg/d （2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所 致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改 善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米 替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗 剂量
阿片类药物用药指导
短效阿片类：吗啡即释片 渗透性泻药（小肠性轻泻剂）
NCCN➢：不同吗癌啡痛的是处理W措H施O治疗成人与儿童疼痛的基本药物目录中唯一的阿片类镇痛
口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量
➢ 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多 新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善
“阶梯镇痛是1986年 WHO癌痛指南的核心， 尽管已获全球性认可， 但由于缺乏对有关证和 知识的不断更新，加之 阿片类药物在可获得性 据方面遭遇的困难，妨 碍了癌痛的有效缓解”
“在癌痛治疗领域， 开展随机对照研究面 临着诸多困难，因此 目前缺乏强有力的循 证医学证据可供参考”
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4 晚期肿瘤患 者合并疼痛。
❖ 弱阿片类药物存在“天花板效应” ❖ 赞成早期使用低剂量的吗啡 ❖ 存在个体差异-因人而异，有效者应该很好应用
第三阶梯用药
➢ 强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜
之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，
仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；
低剂量第三阶并梯无药物特(如别吗啡过或羟人考之酮)也处可作为第二阶梯的替代药物
➢ 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物
药名 阿司匹林 对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸
剂量 500-1000mg/4-6h 650-1000mg/6h
400-500mg/6h 25-100mg/6h
日限量 <6g <2g <3.2g
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
150-200mg/12h 200-400g/4-6h 25-75mg/12h
对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者
NCCN➢：不同吗癌啡痛的是处理W措H施O治疗成人与儿童疼痛的基本药物目录中唯一的阿片类镇痛
口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量
➢ 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多 新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善
“阶梯镇痛是1986年 WHO癌痛指南的核心， 尽管已获全球性认可， 但由于缺乏对有关证和 知识的不断更新，加之 阿片类药物在可获得性 据方面遭遇的困难，妨 碍了癌痛的有效缓解”
“在癌痛治疗领域， 开展随机对照研究面 临着诸多困难，因此 目前缺乏强有力的循 证医学证据可供参考”
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4 晚期肿瘤患 者合并疼痛。
❖ 弱阿片类药物存在“天花板效应” ❖ 赞成早期使用低剂量的吗啡 ❖ 存在个体差异-因人而异，有效者应该很好应用
第三阶梯用药
➢ 强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜
之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，
仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；
低剂量第三阶并梯无药物特(如别吗啡过或羟人考之酮)也处可作为第二阶梯的替代药物
➢ 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物
药名 阿司匹林 对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸
剂量 500-1000mg/4-6h 650-1000mg/6h
400-500mg/6h 25-100mg/6h
日限量 <6g <2g <3.2g
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
150-200mg/12h 200-400g/4-6h 25-75mg/12h
对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者
阿片类镇痛药的合理使用lv
03
阿片类镇痛药的不良反应 及处理
便秘
总结词
阿片类镇痛药最常见的不良反应之一是便秘，发生率较高且持续时间长。
详细描述
便秘可能由于阿片类药物抑制肠道蠕动和分泌所致，表现为排便困难、大便干结 等症状。患者应保持充足的水分摄入，增加膳食纤维的摄入，适当运动，必要时 可采取药物治疗。
恶心呕吐
总结词
阿片类药物可能导致恶心呕吐，影响患者的生活质量。
盐酸羟考酮
一种半合成的阿片类药物， 通过激动中枢神经阿片受 体而产生镇痛作用。
芬太尼
一种强效的阿片类镇痛药， 主要通过与中枢神经系统 阿片受体结合产生镇痛作 用。
阿片类镇痛药的药理作用
镇痛作用
阿片类镇痛药主要通过抑 制疼痛信号的传递，缓解 各种原因引起的疼痛。
镇静作用
阿片类药物可引起一定程 度的镇静状态，使患者情
02
阿片类镇痛药的合理使用 原则
根据患者情况制定用药方案
评估患者疼痛程度
制定用药计划
医生应根据患者的疼痛程度、病因和 病情，制定个性化的用药方案，确保 镇痛效果的同时避免过度用药。
医生应明确告知患者用药的剂量、频 率和给药途径，以及可能出现的不良 反应和应对措施。
考虑患者身体状况
患者的年龄、体重、肝肾功能、药物 过敏史等因素都应纳入考虑范围，以 确保用药安全。
力。
社会支持
家庭、朋友和社会的支持和理解 对于缓解患者疼痛和焦虑情绪具
有重要意义。
THANKS
感谢观看
长期用药的监测
对于长期使用阿片类镇痛药的患者，医生应定期进行随访和监测，以便及时发 现和处理不良反应。
注意药物相互作用
避免与其他药物合用
阿片类镇痛药与其他药物合用时可能会产生相互作用，影响 镇痛效果或增加不良反应的风险。医生在开具处方时应避免 与其他药物合用。
阿片类药物的合理使用--章杰
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
美施康定 :奥施康定=1.5~2:1
芬太尼贴剂 : 美施康定 :奥施康定
=4.2mg q72h : 30mg q12h : 20mg q12h
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
吗啡的半衰期是3.5~4小时 解救量（全天总量10%~20%） 芬太尼贴剂18h内残留50%
疼痛消失
重度
强阿片类药物
中度
弱阿片类药物
轻度
非阿片类药物±辅助药物
1 口服给药 2 按时
3 按阶梯
4 个体化 5 注意具体细节
如何正确的滴定？
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次
性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
药物剂量滴定的方法
疼痛评分≧ 疼痛评分≧4 4 （建疼痛强度评分 PAIN-A ）或 （建疼痛强度评分PAIN-A ）或 出现未控疼痛的临床指征 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） （未达到患者的目标）
每7到8人中就有1人死于癌症
60%—80%的患者伴发疼痛
取决于疼痛的评估
用0-10代表不同程度的疼痛。 应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最 能代表自身疼痛程度的数字。 此方法在临床上较为常用。 0 无痛 1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠） 4-6 中度疼痛 7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
癌痛控制不佳的因素比例(%) 100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
阿片类药物的使用注意事项
• 舒芬太尼为高选择性的μ 受体激动剂，其与血浆 蛋白特异性结合在10min 内达高峰，清除半衰期 2.5h，但由于与阿片受 体的亲和力较强，故不 仅镇痛强度更大，而且 作用时间也更长。其镇 痛强度为吗啡的1000倍， 静脉用药效价为芬太尼 的10倍。
舒 芬 太 尼
临床应用：
• 全麻诱导及维持： • 镇痛： 1、术后镇痛：舒芬太尼非常 适合术后镇痛，除静脉给药外 也可经硬膜外和鞘内给药。 2、分娩镇痛 3、局麻强化
• 瑞芬太尼化学结构中有独 特的酯键，容易被血和组 织中的非特异酯酶代谢导 致其代谢迅速，酯链裂解 后产物的效价仅为瑞芬太 尼的0.1%~0.3%。代谢物 90%经肾排出，清除率不 受体重、性别或年龄的影 响，也不依赖肝肾功能。
瑞芬太尼
• 瑞芬太尼是新的纯粹的μ受 体激动药，可被纳洛酮拮抗。 老年人的敏感性增加，剂量 应减为常用量的1/2~1/3。 • 注射后起效迅速（1min）， 药效强（效价与芬太尼相 似），药效消失快 （t1/2cs3~5min），是真正的 短效阿片类药。故停药后很 少因因呼吸抑制而需要纳洛 酮拮抗，但同时病人也很快 就会感到疼痛，应当在停药 前就给与其他的镇痛措施。
• 禁忌症：
★支气管哮喘：吗啡导致的组胺释放和对平滑肌的直 接作用可引起支气管痉挛，可激发支气管哮喘病人哮 喘发作。 ☆上呼吸道梗阻
☆严重肝肾功能障碍
☆伴颅内高压的颅内占位性病变 ☆诊断未明确的急腹症 ☆待产妇和哺乳妇 ☆一岁以内婴儿
芬太尼
• 芬太尼的单次注射作用时间短暂，主要是由于再 分布的原因，而反复多次注射，则可产生蓄积作 用，其作用持续时间延长。注药后20~90min血药 浓度可出现第二个较低的峰值，是由于药物从周 边室转移到血浆。 • 其镇痛强度约为吗啡的75~125倍，可致呼吸抑制， 作用弱于吗啡，主要表现为频率减慢。剂量较大 或注射过快时潮气量也减少，甚至呼吸停止。对 心血管系统影响很小，可致心动过缓但可被阿托 品对抗。也可引起恶心、呕吐，但无组胺释放作 用。
合理使用阿片类药物 shengliu
激动κ σ 拮抗 拮抗µ 激动κ>σ--拮抗µ
拮抗强度µ>k>δ 拮抗强度
《药理学》
阿片类药物联合阿片µ受体拮抗药物 阿片类药物联合阿片 受体拮抗药物 受体拮抗 临床是否 是否获益 临床是否获益 ？
吗啡 喷他佐辛
HO
4 3
µ受体激动药 受体激动药
HO
4 3
µ受体拮抗药 受体拮抗药
O
1
A
5 12 B 14 15 8 7 10 9 17
目录
阿片药物应用新进展 阿片类药物应用现状 合理应用阿片类药物 合理应用阿片类药物 阿片
阿片类药物的应用
镇痛作 用 强 最大镇痛作用 器官毒 性 无非阿片类 镇痛药联用 可 不产生严重 副作用
平衡
相关指南中阿片类药使用的主要观点（ ） 相关指南中阿片类药使用的主要观点（1）
阿片类药物联合阿片µ受体拮抗药物 阿片类药物联合阿片 受体拮抗药物 抑制效应劣于阿片类药物单独使用 抑制效应劣于阿片类药物单独使用
抑 制 效 应 （ ）
P<0.05
60 40 20
吗啡
吗啡+喷他佐辛
% %
0 吗啡 喷他佐辛
2.75 0
2.75 2.38
mg/kg 喷他佐辛 拮抗 用
2.75 4.75
相关指南中阿片类药使用的主要观点（ ） 相关指南中阿片类药使用的主要观点（4）
• 谨慎使用NSAID：化疗期间使用NSAID风险 高，而阿片类药物相对更安全；使用NSAID 时须定期监测肝功能，转氨酶高于正常值 上限1.5倍时应停药。 • 对于中度癌痛(NRS 5~7)的处理，弱阿片类 药物的地位下降，乃至可以绕开其直接应 用强阿片类药物。
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中国医用吗啡人均消耗量不足
括号数值内为人口占全球百分比
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100
86.2
80
71.3
0 未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
*Brigitte L Kieffer，Progress in Neurobiology，2002，66(5)：285．
阿片与受体的结合效应
羟考酮与阿片受体作用特点
药物
吗啡
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
受体类型
μ
κ
δ
+++
+
+
+++
++
+
+++
+
+
+++
-
+++
+
-
-
羟考酮对κ受体作用强于芬太尼和吗啡
22.9 19.9
14.9
11.7 13.1 9.2
7.1 5.5
2.8
5.5 6.9 3.0
0.70.60.8
1.51.01.7
0
≤10mg ≤20mg ≤30mg ≤40mg ≤60mg ≤80mg ≤150mg ≤200mg ＞200 mg
1825例患者
中度患者
重度患者
日剂量>200mg的患者分析
From Morphine to Oxycodone
❖从可获得性到可耐受性 ❖从对症治疗到对因治疗 ❖从阿片选择到受体选择
阿片受体的分布
阿片受体在脑内分布广泛 而不均匀：
脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室 及导水管周围灰质区域的受体密度 较高，与镇痛相关。
阿片受体的分布不仅仅局限于中枢，在 外周也有分布，而且中枢和外周的阿片受体 均能够介导镇痛作用。*
奥施康定 独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放
Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.
奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡
100%
140
阈 120
值
改 变
100
（ 80
） 60
40
食管扩张痛阈值（内脏）
*# *
*# *
20
0
0
30
60
*# *
5.6
副作用
9.7
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一
口服给药 按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节
剂量个体化—是实现癌痛治疗目标的重要保障
癌痛治疗的目标：
有效镇痛 限制药物的不良反应 提高患者的生活质量
* 许德凤, 中国肿瘤,2001;10(7): 393-395
** Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877
20年全球吗啡的变化趋势
中国医用吗啡消耗量的发展
700 600 500 400 300 200 100
0
数据来源：SFDA
2007年：640KG
13%的病人需要80mg/日及以上剂量
• 1825例患者的平均日剂量为38.6±41.3mg（5mg～499.3mg） • 55.2% ≤30mg, 75.1% ≤40mg, 86.8%≤60mg
百分比
40
35
33.5
29.8
30
27.6
25
20
16.2
15
9.0
10
4.8
5
18.6 16.4 15.1
安慰剂 羟考酮 吗啡
90 分钟
Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36.
奥施康定 (盐酸羟考酮控释片)
缓解中至重度慢性癌性 疼痛上市后临床研究的重要启示
2006年1824例临床研究报告
奥施康定 是治疗带状疱疹后神经痛(PHN)的理想选择
安慰剂对照研究统计获得一例>50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT)
阿片类药物的合理使用
阿片类药物的合理使用？
❖药物选择 ❖剂型选择 ❖剂量选择
镇痛治疗的现状
❖2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：
在30,701名反馈者中，5,627 人(18%)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 其中1.304人 不能工作 529人由于疼痛患有抑郁症 459人说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人去看疼痛专科医生
*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛
Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究
奥施康定最大程度提高癌痛患者生活质量
• 1周之内，奥施康定在很大程度上提高了中度至重度癌症疼痛患者 的生活质量（p<0.01）
Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259–267.
有效率(%)
120 100
80 60 40 20
0
88.1 内脏痛
91.1 骨转移痛
93.6
78.1
90.4
神经痛 皮肤粘膜痛 混合痛
96.6 其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高， 末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
三环抗抑郁剂
2.3
奥施康定
2.5
加巴喷丁
3.2
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
NNT (一例>50%疼痛缓解)
Sindrup SH, Jensen TS. Pain 1999; 83: 389–400.
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
❖ 最影响患者生活质量的症状之一 ❖ 世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公
共健康问题
癌痛治疗中的普遍问题
当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡 治疗癌痛*
— 在慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐 惧症”而拒绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在 疾病进程中仍然伴有疼痛。**
参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪 威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡
2005年第十一届世界疼痛大会报告
癌痛现状
❖ 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及 3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
❖ 在欧洲11个国家和爱尔兰最新的流行病学资料显示，肿瘤患者 临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69% 的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中 度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。
❖ 平均日剂量> 200mg 的患者用药分析发现：
注：一共有27例（1.5%）， 中度疼痛7例（1.0）； 重度疼痛20例（1.7）