阿片类药物的合理使用超大剂量

From Morphine to Oxycodone
❖从可获得性到可耐受性 ❖从对症治疗到对因治疗 ❖从阿片选择到受体选择
阿片受体的分布
阿片受体在脑内分布广泛 而不均匀：
脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室 及导水管周围灰质区域的受体密度 较高，与镇痛相关。
阿片受体的分布不仅仅局限于中枢，在 外周也有分布，而且中枢和外周的阿片受体 均能够介导镇痛作用。*
❖ 平均日剂量> 200mg 的患者用药分析发现：
注：一共有27例（1.5%）， 中度疼痛7例（1.0）； 重度疼痛20例（1.7）
有效率(%)
120 100
80 60 40 20
0
88.1 内脏痛
91.1 骨转移痛
93.6
78.1
90.4
神经痛 皮肤粘膜痛 混合痛
96.6 其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高， 末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪 威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡
2005年第十一届世界疼痛大会报告
癌痛现状
❖ 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及 3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
❖ 在欧洲11个国家和爱尔兰最新的流行病学资料显示，肿瘤患者 临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69% 的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中 度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。
5.6
副作用
9.7
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一
口服给药 按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节
剂量个体化—是实现癌痛治疗目标的重要保障
癌痛治疗的目标：
有效镇痛 限制药物的不良反应 提高患者的生活质量
奥施康定 独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放
Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.
奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡
100%
140
阈 120
值
改 变
100
（ 80
） 60
40
食管扩张痛阈值（内脏）
*# *
*Байду номын сангаас *
20
0
0
30
60
*# *
* 许德凤, 中国肿瘤,2001;10(7): 393-395
** Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877
20年全球吗啡的变化趋势
中国医用吗啡消耗量的发展
700 600 500 400 300 200 100
0
数据来源：SFDA
2007年：640KG
三环抗抑郁剂
2.3
奥施康定
2.5
加巴喷丁
3.2
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
NNT (一例>50%疼痛缓解)
Sindrup SH, Jensen TS. Pain 1999; 83: 389–400.
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛
Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究
奥施康定最大程度提高癌痛患者生活质量
• 1周之内，奥施康定在很大程度上提高了中度至重度癌症疼痛患者 的生活质量（p<0.01）
Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259–267.
*Brigitte L Kieffer，Progress in Neurobiology，2002，66(5)：285．
阿片与受体的结合效应
羟考酮与阿片受体作用特点
药物
吗啡
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
受体类型
μ
κ
δ
+++
+
+
+++
++
+
+++
+
+
+++
-
+++
+
-
-
羟考酮对κ受体作用强于芬太尼和吗啡
❖ 最影响患者生活质量的症状之一 ❖ 世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公
共健康问题
癌痛治疗中的普遍问题
当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡 治疗癌痛*
— 在慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐 惧症”而拒绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在 疾病进程中仍然伴有疼痛。**
中国医用吗啡人均消耗量不足
括号数值内为人口占全球百分比
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100
86.2
80
71.2
65.7
60
40
20
12.3
0 未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
13%的病人需要80mg/日及以上剂量
• 1825例患者的平均日剂量为38.6±41.3mg（5mg～499.3mg） • 55.2% ≤30mg, 75.1% ≤40mg, 86.8%≤60mg
百分比
40
35
33.5
29.8
30
27.6
25
20
16.2
15
9.0
10
4.8
5
18.6 16.4 15.1
安慰剂 羟考酮 吗啡
90 分钟
Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36.
奥施康定 (盐酸羟考酮控释片)
缓解中至重度慢性癌性 疼痛上市后临床研究的重要启示
2006年1824例临床研究报告
奥施康定 是治疗带状疱疹后神经痛(PHN)的理想选择
安慰剂对照研究统计获得一例>50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT)
阿片类药物的合理使用
阿片类药物的合理使用？
❖药物选择 ❖剂型选择 ❖剂量选择
镇痛治疗的现状
❖2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：
在30,701名反馈者中，5,627 人(18%)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 其中1.304人 不能工作 529人由于疼痛患有抑郁症 459人说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人去看疼痛专科医生
22.9 19.9
14.9
11.7 13.1 9.2
7.1 5.5
2.8
5.5 6.9 3.0
0.70.60.8
1.51.01.7
0
≤10mg ≤20mg ≤30mg ≤40mg ≤60mg ≤80mg ≤150mg ≤200mg ＞200 mg
1825例患者
中度患者
重度患者
日剂量>200mg的患者分析