提高老年人高血压控制率,降低卒中发生率

提高老年人高血压控制率，降低卒中发生率作者：肖帅真

来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2015年第18期

【关键词】老年人高血压；控制率；卒中发生率

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.18.00.03

在急救中心接诊救治的老年患者中，笔者发现脑血管病、脑卒中的发生率非常高，平均每天收治3～5例，最多时一天可接诊8例。这些患者中，90%患有高血压病，更重要的是，无论是城镇人群，还是农村人群，患者对高血压知识的了解极少，表现为“三低两高”，即知晓率低、治疗率低、控制率低，而且发生脑卒中后致残率、死亡率高。

曾有课题调查入选研究对象45925人，结果显示高血压患病率为37.8%，治疗率为

23.6%，知晓率为29.5%，控制率仅为1.1%，35岁以上当地人口卒中标化患病率为2480/10万，脑血管病死亡率为193.2/10万。

据调查统计，中国>60岁的老年人高血压患病率约为49.3%，高血压已经成为老年人心脑血管疾病发病、死亡最重要的危险因素。由于老年人对药物的耐受性差、容易发生不良反应，所以一方面要积极降压治疗、提高血压的控制率，另一方面还要根据老年人群的特点合理应用降压药物、有效平稳地控制血压。

1 老年人高血压的特点

①年龄越大，血压表现为收缩压升高，而舒张压逐渐降低；②多数脉压差较大；③全天血压波动较大，血压昼夜规律出现异常；④同时患有多种疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病等；⑤常出现体位性低血压；⑥常见难治性高血压。

2 启动降压治疗的时机和降压目标

2014年美国高血压指南（JNC8）指南中，≥60岁的患者，血压≥150/90 mmHg时服用药物治疗，以收缩压

中国高血压指南推荐≥65岁患者血压控制目标为

3 老年人特殊情况的高血压

根据老年人高血压的特点，可能会出现以下特殊情况。

3.1 单纯收缩期高血压（ISH）

老年人ISH是指年龄≥60岁，收缩压≥140 mmHg，舒张压

3.2 老年高血压同时伴体位性低血压

老年人在患高血压的同时伴体位性低血压的情况在临床上时有发生，常常是卧位时收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，立位时血压不升高反而降低，从卧位转为立位后，表现为收缩压下降≥20 mmHg和（或）舒张压下降≥10 mmHg。

3.3 老年高血压伴餐后低血压

如果老年高血压患者在三餐后出现心脑血管缺血的症状，如头晕、乏力、黑朦、晕厥、摔倒或胸痛等，应注意餐后低血压的问题。有文献统计，老年高血压伴餐后低血压的发生率高达45%，餐后低血压的诊断标准为：1）进餐后2 h内收缩压下降

≥20 mmHg；2）进餐前收缩压≥100 mmHg，进餐后2 h内收缩压

3.4 老年难治性高血压

老年人群中难治性高血压的发病率较高，约为10%～20%，又称顽固性高血压。难治性高血压的危害非常大，严重损伤靶器官及其功能。其定义是指在应用改善生活方式和使用了包括利尿剂在内的至少3种不同作用机制的抗高血压药物治疗3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。

4 老年人临床上常用的降压药物

4.1 钙离子拮抗剂（CCB）

主要通过阻滞钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥作用。可用于轻中度高血压，尤其是老年高血压、ISH。CCB不影响血脂、血糖的代谢，并可降低脑卒中的风险。不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、脚踝水肿等。Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞或心衰禁用非二氢吡啶类CCB。常用药物有非洛地平缓释片5～10 mg/d；硝苯地平控释片30 mg/d；苯磺酸氨氯地平5 mg/d。

4.2 血管张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI通过抑制血管紧张素转化酶使血管紧张素Ⅱ生产减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，发挥降压作用。对心、肾、脑等重要器官有保护作用，ACEI能防止和逆转心肌肥大

和血管重塑，特别适用于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病的老年高血压患者，不良反应主要为干咳。高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、肾功能严重损害（血清肌酐>3 mg/dL）禁用。常用的ACEI有卡托普利12.5～25 mg/次，2～3次/d；依那普利5～l0 mg/次，1次/d；培多普利4～8 mg/d；西拉普利2.5～5 mg/d；雷米普利2.5～5 mg/d；福辛普利l0 mg/d。

4.3 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ARB是通过直接阻断血管紧张素Ⅱ受体发挥降压作用的。此类药物临床作用与ACEI类药物相同，但不产生不良反应，因此其最大优点是耐受性好。ARB同样具有靶器官的保护作用。临床用于髙血压的ARB有氯沙坦50～100 mg/次，1次/d，缬沙坦80～160 mg/次，1次

/d，厄贝沙坦150～300 mg/次，1次/d；坎地沙坦8～16 mg/次，1次/d；替米沙坦40～80 mg/次，1次/d。由于与利尿剂联合使用可以明显增强疗效，因此目前临床上也广泛使用ARB与噻嗪类利尿剂的复合制剂如厄贝沙坦/氢氯噻嗪，替米沙坦/氢氯噻嗪，奥美沙坦酯/氢氯噻嗪等，并取得了较好的疗效。

4.4 β-受体阻滞剂

降压机制是减慢心率、抑制心肌收缩力、抑制交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，因此对心血管的影响是多方面的，具有抗高血压、抗心肌缺血、抗心律失常等作用。老年高血压合并心肌缺血、心律失常、心率较快、慢性心力衰竭，使用β-受体阻滞剂治疗是很好的选择。急性心力衰竭、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞及外周血管病禁用，糖尿病患者慎用。常用药物有阿替洛尔25 mg，2～3次/d；美托洛尔25～50 mg，2次/d；比索洛尔2.5～5 mg/d。

4.5 利尿剂

利尿剂主要是通过增加钠离子排泄、减少血容量、舒张外周血管而降压，且起效平稳、缓慢、持久，适用于轻、中度高血压，老年高血压合并心力衰竭、水肿患者的疗效更好。常用的有噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂等。（1）噻嗪类利尿剂临床获益已被证实，证据级别高，此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或高血压合并心力衰竭的患者，目前ARB类药物多与噻嗪类利尿剂组成复合制剂，联合控制高血压；（2）该类药物的主要不良反应是低钾血症、高血糖及高尿酸血症，对糖耐量降低、糖尿病、高尿酸血症慎用，禁用用于痛风患者；（3）吲达帕胺也常用于老年高血压患者，并可降低脑卒中的发生率及复发率。

4.6 其它类型的降压药物

包括交感神经抑制剂如利血平，直接血管扩张剂如肼屈嗪，α1-受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪等虽有一定的降压作用，但是不良反应较多，目前不主张广泛用于老年高血压患者。

5 老年人高血压降压药物的使用经验