病历书写规范化监督管理

第九条 医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应
当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵 守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关 规范、常规，恪守职业道德。
医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫
生法律、法规、规章和诊疗相关规
范、常规的培训，并加强职业道德
教育。
• 医疗机构病历管理规定－－国卫医发〔2013〕31号
住院病历内容包括住院病案首页、入院记 录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查
资料、病理资料等。
住院病案首页数据填写质量规范第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入
人员，在填写病案首页时应当按照规定的格 式和内容及时、完整和准确填报。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、
隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
第十六条 患者有权查阅、复制其门诊 病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料、特殊 检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记 录、病理资料、护理记录、医疗费用以及
病历书写基本规范
－－卫医政发〔2010〕11号
住院病案首页数据国卫办医发
－－国卫办医发〔2016〕24号
中医病历书写基本规范
－－国中医药医政发〔2010〕29号
国家中医药管理局关于修订印发中医
住院病案首页的通知
－－国中医药发〔2001〕6号
医疗机构病历管理规定
第九条第一款
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病 案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记 录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访 视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、
第二十七条 信息管理人员应当按照数据 传输接口标准及时上传数据，确保 住院病案首页数据完整、准确
医疗纠纷预防与处理条例 第四十七条
医疗机构及其医务人员有下列情形之一 的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改 正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚
款；情节严重的，对直接负责的
医疗纠纷预防与处理条例 第四十七条
•
（九）其他未履行本条例规定义务
•
的情形。
主管人员和其他直接责任人员给予或者责 令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关 医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下
执业活动；构成犯罪的，依法追究 刑事责任：
• （四）未按规定填写、保管病历资料，或 者未按百度文库定补记抢救病历；
• （五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资 料服务；
• （七）未按规定封存、保管、启封病历资 料和现场实物；
麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视
记录、术后病程记录、出院记录、
医疗机构病历管理规定
第九条第一款
死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知 情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 会诊记录、病（重）通知书、病理资料、辅 助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、
医嘱单、病重（病危）患者护理记
录。
病历书写基本规范第十六条
国务院卫生主管部门规定的其他属于 病历的全部资料。
患者要求复制病历资料的，医疗机构应 当提供复制服务，并在复制的病历资料上 加盖证明印记。复制病历资料时，应当有 患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者 的要求为其复制病历资料，可以收取工本 费，收费标准应当公开。
患者死亡的，其近亲属可以依照本
条例的规定，查阅、复制病历资料。
病历书写规范化管理
雁江区卫生和计划生育监督执法大队 监督三科 张晓
医疗纠纷预防与处理条例
医疗纠纷是指医患双方因诊疗活动引发 的争议。
制定的目的：为了预防和妥善处理医疗 纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医 疗秩序，保障医疗安全。
第十五条 医疗机构及其医务人员应当按 照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥 善保管病历资料。