灵宝市学校卫生监督档案

灵宝市学校卫生监督档案

学校名称（盖章）：灵宝市故县镇第一初级中学灵宝市卫生监督大队制

2012年 3 月 30 日

目录

1、学校卫生管理基本情况登记表

2、单位机构代码证书复印件

3、事业单位法人证书复印件

4、法人或负责人身份证复印件

5、学校门头五寸照片

6、学校布局平面图

7、饮用水卫生基本情况

8、学校传染病防控管理组织制度

9、学校突发性公共卫生事件处置领导小组

10、学校公共场所卫生许可证复印件

11、学校食堂餐饮服务许可证复印件

12、学校商店食品流通许可证复印件

13、学校从业人员有效健康合格证名单（20人以上提供学校从业人员健康证登记表）

14、学校自备井水源检测报告

15、桶装水生产企业卫生许可证复印件

16、其他

学校卫生管理基本情况登记表

一、基本情况

校名：故县镇第一初级中学地址：故县街北

联系电话： 0398--6833195

法定代表人：刘华学校卫生监督员：王荣山教职员工数： 70 学生总数： 580 人（男女）班级数： 14 宿舍数：住宿生人数： 580

总面积： 26640 建筑用地面积： 2938 运动场地面积： 5980 绿化用

地面积： 4840

二、学校类别（附属学校单填表）

1、高校□

2、中专、技工学校、职业学校□

3、城市普通中学□农村普通中

学√ 4、城镇小学□农村中心小学□ 5、农村普通小学□6、托幼机构□

三、办学性质1、公办2、民办□ 3、其他

四、食品安全基本情况

1、学校食堂：许可证：有√无□性质：学校商店：许可证：有□无□

2、食品安全制度和食品安全事故处置方案：有√无□

3、集体供餐：有√无□

4、食品从业人员健康检查：应体检人数；实体检人数

五、生活饮用水卫生基本情况（可多选）

1、供水形式及设施：（1）市政供水□（2）非市政水厂□（3）自建集中式

供水√（4）二次供水□（5）桶装水□

2、自建集中式供水：（1）水源类型：井水□、泉水□；河水□、水库□、窖

水□（2）水源防护措施：井房□、围墙/栏□、水池□、其他

3、二次供水设施：蓄水池个；水箱个；其他：

4、饮水消毒：（1）消毒方式：氯化消毒□、二氧化氯消毒□、紫外线消毒□、

臭氧□（2）投药方式：机械投加□人工投加□

六、公共场所/校医疗机构

1、中央集中式空调：有□无□

2、公共场所：（1）公共浴室个，其中：淋浴浴室个，淋、池浴并

存个，单纯池浴。（2）游泳场所（馆/池）□，其中：循环净水和

消毒设施：有□无□（3）图书馆家（4）体育馆家

3、校医院□卫生所□校医务室/保健室□；医务人员数：

七、其他卫生设施

1、公共厕所：（1）水冲式厕所（男/女） / ；（2）旱厕：有□无□

2、流动洗手设施：有□无□

八、健康管理

1、学生预防性健康档案：有□无□；

2、开设健康教育课：是□否□

九、其他：

填表人：审核者：年月

饮用水卫生基本情况

一、基本情况

饮用水单位：地址：

饮用水管理负责人：联系电话：

卫生管理人员：联系电话：

从业人员数：取得健康证明人数：

二、供水方式

1、集中式供水：市政□乡镇□自建□

2、二次供水□

3、分质供水□

4、分散式供水□

5、其他□自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□

自建集中式供水：⑴水源类型：井水□河水□水库水□泉水□

⑵水源防护措施：井房□围墙/栏□水池□

⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□二氧化氯

消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□

②投药方式：机械投加□人工投加□

三、水质监测

本年度是否开展水质监测：是□否□频次：水质监测结果：

四、供应学生饮用水

1、开水□

2、桶装水□

3、自带水□

桶装水生产企业：生产企业生产许可证：有□无

五、饮用水事件

本年度是否发生饮用水污染事件：是□否□

学校自备水源供水平面图

公共场所基本情况

（每个公共场所填写一份）

一、基本情况

公共场所单位名称：

地址：邮编：

负责人：联系电话：

取得有效卫生许可证：有□无□

卫生管理员：电话：从业人员数：

二、单位类别

1、住宿场所□

2、沐浴场所□

3、游泳场所□

4、

美容美发场所□5、其他□

三、经营方式

1、学校自办□

2、承包经营□

承包经营单位名称：

四、集中式空调

集中式空调通风系统：有□无□

五、量化分级

1、A级□

2、B级□

3、C级□

4、未分级□

六、公共场所发生危害健康事故

本年度是否发生危害健康事故：是□否□

七、本年度监测情况：

公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图

填表说明

1、本档案由灵宝市卫生局制定，适用于全市各级各类学校

（包括托幼机构）。

2、各级卫生监督机构负责对辖区内各级各类学校建立监管

档案并存档。

3、本档案各规范用语同《中国卫生监督信息报告工作手

册》。

4、各专业应同时建立相应的卫生许可及日常监管档案。

5、本档案每年增加变更内容。

6、本档案电子文本请到灵宝市卫生监督大队网站下载。