医疗机构执业许可证校验书
医疗机构校验委托书范文
医疗机构校验委托书
委托方（甲方）：
医疗机构名称：______法定代表人：______职务：_______电话：_______医疗机构地址：______
受托方（乙方）：
代理人姓名：_________身份证号码：___________电话：__________与委托方关系：_________
鉴于甲方医疗机构需进行《医疗机构执业许可证》校验，因法定代表人/主要负责人工作安排等原因无法亲自办理，现特委托乙方作为代理人，全权代表甲方办理校验相关事宜。
具体委托权限如下：
1. 代为提交医疗机构校验申请及相关资料。
2. 代为领取校验结果及《医疗机构执业许可证》副本。
3. 与校验机关进行必要的沟通与协调，处理校验过程中出现的问题。
4. 其他与本次校验相关的合法事宜。
委托期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。
甲方在此声明：乙方在上述委托权限内所进行的一切行为均视为甲方行为，由此产生的法律责任由甲方承担。
甲方保证提供的所有资料真实有效，并愿意承担因资料不实或遗漏所引起的一切后果。
本委托书自双方签字盖章之日起生效，并对双方具有约束力。
本委托书一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
委托方（甲方）盖章：________ 法定代表人/主要负责人签字：________
日期：____年____月____日
受托方（乙方）签字：________ 日期：____年____月____日。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我代表医疗机构名称，郑重向您提交本医疗机构的校验申请。
我们深知医疗机构的规范运营对于保障公众健康的重要性，因此一直以来都严格遵守相关法律法规和医疗规范，致力于为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。
一、医疗机构基本情况医疗机构名称成立于成立时间，位于详细地址，是一家医疗机构类型，如综合性医院、专科医院、诊所等。
我们的医疗机构占地面积为具体面积平方米，建筑面积为具体面积平方米。
目前，本医疗机构拥有具体科室数量个科室，包括列举主要科室名称等。
我们配备了先进的医疗设备，如列举主要设备名称及型号，以满足患者的诊疗需求。
二、人员配备情况我们的医疗团队由医生数量名医生、护士数量名护士和其他医务人员数量名其他专业技术人员组成。
其中，医生团队包括列举主要医生的职称和专长，护士团队具备丰富的临床护理经验。
所有医务人员均持有相应的执业资格证书，并定期参加专业培训和继续教育，以不断提升业务水平和服务质量。
三、医疗服务开展情况在过去的校验周期内，我们积极开展各种医疗服务。
年门诊量约为具体人次，年住院量约为具体人次。
我们成功诊治了众多常见病、多发病患者，并在列举一些疑难病症或特殊病例的治疗成果方面取得了一定的成绩。
我们注重医疗质量和安全管理，建立了完善的医疗质量管理体系。
对每一位患者都进行严格的病历书写和医疗记录管理，确保医疗过程的可追溯性和规范性。
四、医疗废物处理情况对于医疗废物的处理，我们严格按照相关法律法规和环保要求进行。
设置了专门的医疗废物暂存处，并与有资质的医疗废物处理单位签订了合同，定期对医疗废物进行清运和处置。
同时，对医务人员进行医疗废物分类、收集、运输等方面的培训，确保医疗废物处理的合规性和安全性。
五、消防安全管理情况本医疗机构高度重视消防安全工作，配备了齐全的消防设施和器材，如灭火器、消火栓、疏散指示标志等。
定期组织消防安全培训和演练，提高全体员工的消防安全意识和应急处置能力。
医疗机构执业许可证校验书
上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日上海市卫生局制填表说明1.本表作为2006年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。
表1医疗机构简况医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录 200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格□未参加评审表2部分医疗执业活动自查结果汇总（2005年度）1.聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）2.对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3.科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）4.无证装备大型医用设备（□有□无）5.违规刊登医疗广告（□有□无）6.市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日表3-1医疗机构诊疗科目对照《医疗机构执业许可证》副本在□中划“√”，如存在已开展但未执业登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□01. 预防保健科□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□02. 全科医疗科□05.99 其他□03. 内科□06. 妇女保健□03.01 呼吸内科专业□06.01 青春期保健专业□03.02 消化内科专业□06.02 围产期保健专业□03.03 神经内科专业□06.03 更年期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.05 血液内科专业□06.05 妇女营养专业□03.06 肾病学专业□06.99 其他□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□07. 儿科□03.09 变态反应专业□07.01 新生儿专业□03.10 老年病专业□07.02 小儿传染病专业□03.99 其他□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□04. 外科□07.05 小儿心脏病专业□04.01 普通外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.02 神经外科专业□07.07 小儿血液病专业□04.03 骨科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.04 泌尿外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.05 胸外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.11 小儿免疫专业□04.07 烧伤科专业□07.99 其他□04.08 整形外科专业□04.99 其他□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□05. 妇产科□08.03 小儿泌尿外科专业□05.01 妇科专业□08.04 小儿胸心外科专业□05.02 产科专业□08.05 小儿神经外科专业□05.03 计划生育专业□08.99 其他表3-2代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□09. 儿童保健□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.99 其他□15.07 司法精神专业□15.99 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.99 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.99 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.99 其他□19. 肿瘤科□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.99 其他□22. 运动医学科□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□23. 职业病科□14.02 美容牙科□23.01 职业中毒专业□14.03 美容皮肤科□23.02 尘肺专业□14.04 美容中医科□23.03 放射病专业□14.99 其他□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□15. 精神科□23.99 其他表3-3代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□24. 临终关怀科□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□26. 麻醉科□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□30. 医学检验科□50.11 肛肠科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.12 老年病科专业□30.02 临床微生物学专业□50.13 针灸科专业□30.03 临床生化检验专业□50.14 推拿科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.15 康复医学专业□30.99 其他□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□31. 病理科□50.99 其他□32. 医学影像科□51. 民族医学科□32.01 X线诊断科专业□51.01 维吾尔医学□32.02 CT诊断专业□51.02 藏医学□32.03 磁共振成像诊断专业□51.03 蒙医学□32.04 核医学专业□51.04 彝医学□32.05 超声诊断专业□51.05 傣医学□32.06 心电诊断专业□51.99 其他□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□感染性疾病科□32.99 其他□50. 中医科□其他需要说明的问题□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）、核准特需服务批文复印件表4-1卫生技术及其他人员表4-2技术学历结构（人数）：年龄结构（人数）：表5医疗技术母婴保健技术执业许可《上海市母婴保健技术服务执业许可证》编号有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日批准项目备注：请附《上海市母婴保健技术执业许可证》复印件人类辅助生殖技术夫精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号供精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号体外授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号精子库□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号医学新技术新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日表6大型医用设备－11－表7业务工作概况表8以下内容由卫生行政部门填写：。
医疗许可证校验申请报告
一、报告概述根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构执业许可证管理办法》的相关规定，我单位于[年份]年[月份]日取得医疗机构执业许可证，许可证编号为[许可证编号]。
根据规定，医疗机构执业许可证的有效期为[有效期]，为确保我单位合法合规开展医疗服务，现向贵部门申请进行执业许可证校验。
二、单位基本情况1. 单位名称：[单位名称]2. 住所：[住所地址]3. 法定代表人：[法定代表人姓名]4. 注册资金：[注册资金金额]5. 诊疗科目：[诊疗科目列表]6. 医疗机构性质：[医疗机构性质，如公立医院、私立医院等]三、校验材料准备情况为确保本次校验的顺利进行，我单位已按照相关规定准备好以下材料：1. 《医疗机构校验申请书》2. 《医疗机构执业许可证》副本3. 医疗机构年度工作报告（1）医疗安全：[简要描述本年度医疗安全情况，包括医疗事故、医疗纠纷处理等]（2）医疗服务：[简要描述本年度医疗服务开展情况，包括门诊、住院、急诊等]（3）医疗纠纷：[简要描述本年度医疗纠纷处理情况]（4）医疗事故：[简要描述本年度医疗事故处理情况]（5）医疗广告发布：[简要描述本年度医疗广告发布情况]（6）综合安全管理：[简要描述本年度综合安全管理工作情况]4. 路顺风、医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明5. 资信证明或资产评估报告6. 科室医护人员名单以及有关资格证书、执业证书复印件7. 特殊医疗技术项目审批及工作开展情况8. 消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告9. 医疗废物处理情况10. 医院评审合格文件11. 卫生行政部门规定需要提交的其他材料四、校验现场审验主要内容1. 医疗机构基本信息核对：核对医疗机构名称、住所、法定代表人、注册资金、诊疗科目、医疗机构性质等基本信息是否与许可证登记信息一致。
2. 医疗机构房屋、设备、设施：检查医疗机构房屋、设备、设施是否符合相关标准，是否存在安全隐患。
3. 医疗人员资质：核查医护人员资质，包括执业资格、专业技术职称等。
医疗机构个人校验申请书
医疗机构个人校验申请书尊敬的医疗机构校验部门：您好！我是XXX，现任XXX医疗机构的一名执业医师，特此向贵部门申请个人校验。
首先，请允许我简要介绍一下自己的基本情况。
我毕业于XXX医学院，取得医学学士学位，并顺利通过了执业医师资格考试，获得了执业医师资格证书。
自毕业以来，我一直从事临床医疗工作，分别在内科、外科、儿科等多个科室轮转实习，积累了丰富的临床经验。
在工作期间，我始终秉持着“患者至上、救死扶伤”的职业道德，努力提高自己的业务水平，为患者提供优质的医疗服务。
我所在的医疗机构是一家具有良好口碑和较高声誉的综合性医院，医院设备先进，技术力量雄厚，开设了内科、外科、妇产科、儿科等多个临床科室。
作为一名执业医师，我深知自己肩负着为患者解除病痛、保障生命安全的神圣职责。
为了不断提高自己的业务素质和医疗水平，我积极参加各类学术培训和研讨会，了解行业动态和新技术，将所学知识运用到临床实践中，努力提高诊疗效果。
在此，我郑重地向贵部门申请个人校验。
我深知校验是对我业务水平、职业道德和综合素质的一次全面检验，也是对我个人成长的一次重要机遇。
通过校验，我可以更好地发现自己的不足，以便在今后的工作中不断改进和提高。
同时，我也希望通过校验，能够得到贵部门的专业指导和帮助，使我能够在医疗工作中更加得心应手，为患者提供更加优质的医疗服务。
为了顺利通过校验，我已经做了充分的准备。
首先，我认真复习了医学基础知识，确保自己在理论上有足够的储备。
其次，我积极参加临床实践，不断提高自己的诊疗技能。
同时，我还向有经验的同事请教，学习他们的临床经验和处理问题的方法。
此外，我还查阅了相关法规和政策，确保自己在执业过程中遵守法律法规，严守职业道德。
作为一名医疗机构的执业医师，我深知校验的重要性。
校验不仅是对我个人能力的检验，更是对我所在医疗机构的信任和肯定。
如果能够顺利通过校验，我将更加坚定地投身于医疗工作，为患者提供更加优质的医疗服务，为医疗机构的发展做出更大的贡献。
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2024年医疗机构校验申请书
28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
24、诊疗科目注释：
①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；
31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
六、附表14—5仪器设备情况填写要求：
33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
出院者占用总床日数
出院人数
40、床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
41、床位使用率（%）计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
个人医疗机构校验申请书
个人医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构校验部门：您好！我是XXX，现向您提交我的个人医疗机构校验申请书。
请您在百忙之中抽空审阅。
一、基本情况本人XXX，性别：男，出生年月：1985年8月，籍贯：XX省XX市，联系电话：13XXXXXXXXX，邮箱：***************。
于2010年7月毕业于XX大学医学院，取得执业医师资格证书，并于2011年8月取得执业医师注册证书，执业地点为XX省XX市。
二、执业经历自毕业以来，我一直从事临床医疗工作，分别在XX医院和XX诊所实习和工作。
在实习期间，我严格遵守实习纪律，认真履行实习医生的职责，努力学习医学知识和临床技能。
在工作期间，我始终坚持“以患者为中心”的服务理念，认真对待每一位患者，努力提高自己的诊疗水平。
三、申请理由1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》的规定，个人从事医疗活动需向卫生行政部门申请校验，取得《医疗机构执业许可证》。
2. 作为一名执业医师，我深知个人医疗机构校验的重要性，不仅关系到患者的就医安全，也关系到医疗机构的声誉和可持续发展。
3. 通过校验，可以促使我不断提高自身的业务水平、医疗质量和医疗服务水平，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。
四、申请内容1. 请给予我个人医疗机构校验的审批，并发放《医疗机构执业许可证》。
2. 在校验过程中，如有需要补充的材料或需要改进的地方，请及时告知，我将积极配合并整改。
3.在校验合格后，我将严格遵守国家法律法规和医疗机构管理规定，合法经营，诚信服务，不断提高医疗服务质量，为人民群众的健康事业做出贡献。
五、承诺本人郑重承诺，如在医疗机构校验过程中存在虚假陈述、违规行为等，一经发现，愿意承担相应的法律责任。
感谢您在百忙之中审阅我的个人医疗机构校验申请书，期待您的审批。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：13XXXXXXXXX申请日期：2022年8月20日。
医疗机构校验申请书范本
申请单位：XX医院法定代表人：王XX（主要负责人）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年X月X日尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定，为保障医疗质量和医疗安全，确保医疗机构的正常运营，我单位特向贵部门申请进行医疗机构校验。
现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构类型：综合医院4. 医疗机构法定代表人：王XX5. 医疗机构主要负责人：张XX6. 医疗机构登记号：XXXXXXX7. 医疗机构代码：XXXXXXX二、医疗机构执业情况1. 执业许可证编号：XXXXXXX2. 执业许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日3. 执业许可证副本及复印件已齐全4. 医疗机构收费许可证编号：XXXXXXX5. 医疗机构收费许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日6. 医疗机构收费许可证副本及复印件已齐全三、医疗机构设备情况1. 医疗机构拥有大型医疗设备：CT、MRI、DR等，共计XX台。
2. 大型医疗设备使用登记（许可证）编号：XXXXXXX3. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件已齐全四、医疗机构人员情况1. 医疗机构现有医务人员XX名，其中医师XX名，护士XX名，药师XX名，其他技术人员XX名。
2. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件已齐全五、医疗机构服务情况1. 医疗机构上年度门诊人次：XX人次2. 医疗机构上年度门诊总费用：XX万元3. 医疗机构上年度住院人次：XX人次4. 医疗机构上年度住院总费用：XX万元六、医疗机构校验材料1. 医疗机构校验申请书2. 医疗机构执业许可证副本及复印件3. 医疗机构收费许可证副本及复印件4. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件5. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件6. 上年度医疗机构基本情况书面材料综上所述，我单位已按照《医疗机构管理条例》及相关规定，对医疗机构进行了全面自查，现将有关情况上报贵部门。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。
具体情况总结如下：一、依法行医，规范医疗执业行为根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。
对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理的资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。
不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。
使用的设备、药品、试剂、医用材料符合要求，无过期或劣质物品。
二、加强医院管理，提高管理水平有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。
严格执行财务，实行日清月结制度。
各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。
在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。
三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。
严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。
综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。
但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。
将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。
xx镇中心院卫生院20xx年x月xx日上级领导：设置单位（人）：xxxxxxxx（章）xx年xx月xx日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构管理部门：您好！感谢您抽出宝贵的时间阅读本申请书。
根据我方医疗机构的发展需求以及管理规范要求，特向贵部门提交医疗机构校验申请。
一、申请机构基本信息本医疗机构名称为XXX医院，位于XXX地区，注册资金XXX万元，并于X年境内获得相关的医疗许可证。
医院拥有完善的硬件设施、先进的医疗设备以及专业的医护团队，致力于为患者提供高品质的医疗服务。
二、校验申请目的1. 强化质量管理本医院希望通过校验以进一步规范医疗服务流程，提升医疗质量，确保医疗安全，优化患者就医体验。
同时，通过校验可以对我们的管理制度进行评估和改善，进一步加强医院内部的规范化运作。
2. 增信社会公众医疗行业的特殊性质决定了公众对医疗机构的信任度要求较高。
我们希望通过校验，向社会公众传递我们具备高质量医疗服务能力的信息，提升公众对医院的信任和满意度。
三、校验内容及具体要求1. 管理体系我们希望校验涵盖医院的各个管理层面，包括人事管理、财务管理、药品采购与管理、设备采购与管理等。
同时，我们希望校验能够检验我们的管理体系是否符合国家相关法规要求。
2. 医疗安全保障医疗安全是我们最为关注的问题，我们希望校验能够对该方面进行全面评估，包括医疗操作规范、医患沟通交流、医疗风险管理等。
我们愿意接受专业的检查和评估，以确保我们在医疗安全方面不断提升和改进。
3. 服务质量作为一家医疗机构，我们所提供的医疗服务质量直接关系到患者的健康和幸福。
我们愿意接受校验机构对我们的诊疗流程、服务态度、患者满意度等方面进行评估，以进一步提升服务质量，实现优质医疗服务的目标。
四、校验计划为确保校验工作的科学性、客观性和全面性，我们希望能够与您的校验团队共同制定详细的校验计划。
校验时间、人员配备、校验范围等应该在计划中予以明确，并尽力减少对我们工作正常运转的干扰。
五、结束语我们深信，通过校验将有助于我们全面优化医院的管理及服务质量，使我们的医疗机构更加规范、专业、安全。
医疗机构执业许可证校验书
医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日国家卫生和计划生委员会制填表说明1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。
医疗机构简况表1医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格□未参加评审□其他部分医疗执业活动自查结果汇总表2（～年度）1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）5、无证装备大型医用设备（□有□无）6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源供电，其他）7、接受消防部门检查情况（□有□无）8、违规刊登医疗广告（□有□无）9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日附表3-1诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科□02. 全科医疗科□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□03.02 消化内科专业□03.03 神经内科专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□03.12 重症监护（内科）□04. 外科□04.01 普通外科专业□肝脏移植项目□胰腺移植项目□小肠移植项目□04.02 神经外科专业□04.03 骨科专业□04.04 泌尿外科专业□肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□心脏移植项目□04.07 烧伤科专业□04.08 整形外科专业□04.10 重症监护（外科）□05. 妇产科□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□06. 妇女保健科□06.01 青春期保健专业□06.02 围产期保健专业□06.03 更年期保健专业□06.04 妇女心理卫生专业□06.05 妇女营养专业□07. 儿科□07.01 新生儿专业□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业附表3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09. 儿童保健科□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业□10. 眼科□11. 耳鼻咽喉科□11.01 耳科专业□11.02 鼻科专业□11.03 咽喉科专业□12. 口腔科□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□12.05 口腔预防保健专业□13. 皮肤科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□14.02 美容牙科□14.03 美容皮肤科□14.04 美容中医科□15. 精神科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业□16. 传染科□16.01 肠道传染病专业□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□17. 结核病科□18. 地方病科□19. 肿瘤科□20. 急诊医学科□21. 康复医学科□22. 运动医学科□23. 职业病科□23.01 职业中毒专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科附表3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□27. 疼痛科□28. 重症医学科□30. 医学检验科□30.01 临床体液，血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床生化检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业□31. 病理科□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□32.02 CT诊断专业□32.03 磁共振成像诊断专业□32.04 核医学专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□50. 中医科□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□51.04 彝医学□51.05 傣医学□52. 中西医结合科注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）人 员 情 况（一）表4-2表4-1表51文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.注：表格不够请复印1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.表6业务工作概况表7以下内容由卫生行政部门填写：。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书1. 背景介绍为了确保医疗机构的合法性和质量，我特此申请进行医疗机构的校验。
本文档将详细介绍我所在医疗机构的基本情况，包括机构信息、人员配置、设备设施等，并提供相应的证明材料，以便进行校验。
2. 机构信息2.1 机构名称[机构名称]2.2 机构类型[机构类型]2.3 经营范围[经营范围]2.4 机构地址[机构地址]2.5 机构联系方式[机构联系方式]3. 人员配置3.1 医师3.1.1 主治医师•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]3.1.2 住院医师•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]3.2 护士•[护士姓名]，[护士执业证书编号]•[护士姓名]，[护士执业证书编号]3.3 医技人员•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]4. 设备与设施4.1 诊疗设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.2 实验室设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.3 医用材料•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]5. 证明材料请在此处提供与医疗机构校验相关的证明材料，例如： - 医疗机构执业许可证 - 人员执业证书复印件 - 设备购买发票或合同 - 材料供应商合格证明6. 其他补充材料请在此处提供其他与医疗机构校验相关的补充材料，例如： - 培训证明 - 病案质量评审报告 - 临床操作规范手册 - 库房管理规程7. 结论与建议在完成医疗机构的校验后，我期待能够获得相关的结论和建议，以提高医疗机构的质量和服务水平。
以上是对我所在医疗机构的基本情况和相关材料的描述和陈述，希望能尽快进行校验并给予意见和建议。
感谢您的关注和支持！注：本文档中的信息和材料均真实有效，如有不实或虚假情况，愿意承担相应的法律责任。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的卫生行政部门：我代表我所在的医疗机构，向贵部门提交医疗机构校验申请。
根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》的相关规定，我们特此申请以下事项，以确保我院的合法性和合规性。
一、机构基本情况我院的名称、法定代表人、主要业务范围等基本信息均符合《医疗机构管理条例》的相关规定。
在过去的几年中，我院一直致力于提高医疗服务质量，加强内部管理，积极配合卫生行政部门的各项管理工作。
二、校验申请事项根据《医疗机构校验管理办法》，我院需要接受卫生行政部门的校验管理。
现提出以下事项：1、申请进行年度校验：根据我院的实际运营情况，我们申请进行X 年度的校验。
2、申请变更部分事项：我院计划变更部分事项，包括变更部分科室名称、调整部分诊疗科目等。
特此申请进行变更登记。
3、申请延续部分事项：我院的部分诊疗科目即将到期，需要申请延续登记。
4、申请进行整改：我院在近期内接受了贵部门的日常监督检查，对于检查中发现的问题，我们已经制定了整改措施，现申请进行整改登记。
三、承诺与保证我院承诺将严格遵守《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定，保证提交的所有资料真实、准确、完整。
同时，我们将积极配合贵部门的校验工作，做好相关资料的准备和现场勘查等工作。
四、方式如有任何问题或需要进一步了解情况，请我院法定代表人或主要负责人。
以下是相关方式：：xxx-xxxx-xxxx邮箱：：xxxxxxxxx五、附上材料清单1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。
2、医疗机构年度校验申请表。
3、变更事项的相关证明材料。
4、整改情况报告及相关证明材料。
5、其他需要提交的材料。
尊敬的重庆市医疗保险管理中心：我单位[医疗机构名称]特此向贵中心提出医疗保险定点医疗机构申请。
以满足广大参保人员日益增长的医疗需求，提高医疗保险服务质量，我单位愿意遵守医疗保险的各项规定，积极参与医疗保险服务体系，为重庆市的医疗保险事业做出贡献。
医医疗机构校验申请书范本
医疗机构校验申请书范本尊敬的医疗机构校验部门：您好！我代表XX医疗机构向您提交我们的校验申请书。
在此，我们真诚地希望能够得到您的支持和帮助，以确保我们的医疗机构能够持续提供高质量的医疗服务。
首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构。
XX医疗机构成立于XX年，是一家集医疗、教学、科研为一体的综合性医疗机构。
我们位于XX市XX区XX路XX号，占地面积XX平方米，拥有先进的医疗设备和优秀的医疗团队。
我们提供包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等在内的全方位医疗服务。
在过去的几年里，我们一直致力于提供高质量的医疗服务，并取得了良好的业绩。
我们严格遵守国家有关法律法规，严格执行医疗技术规范，确保医疗行为合法、安全、有效。
我们始终将患者的健康和生命安全放在首位，不断提高医疗服务水平，努力改善医患关系。
然而，随着医疗行业的发展和竞争的加剧，我们意识到必须不断提升自身的综合竞争力，以满足患者日益增长的健康需求。
因此，我们决定申请校验，以确保我们的医疗机构能够持续符合法定许可条件，并提供更加优质的服务。
在此，我们承诺严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等。
我们将确保《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准等悬挂在本机构内显著位置，以方便患者查阅和监督。
同时，我们将保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。
我们将严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动。
我们将不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，确保所有从业人员都具备相应的资格和能力。
最后，我们承诺按照《处方管理办法》、《医疗机构临床路径管理暂行办法》等相关规定，加强诊疗活动的管理和监督，确保医疗服务的质量和安全。
我们将定期组织培训和学习，提高医务人员的业务水平和综合素质，不断提升医疗服务质量。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构审查部门：我们依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂许可证》等相关法规，特向贵局提交本次医疗机构校验申请。
一、医疗机构基本信息医疗机构名称：XXX医院医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号医疗机构性质：综合医院医疗机构等级：三级甲等医疗机构法人代表：XXX医疗机构负责人：XXX医疗机构许可证编号：XXX二、医疗机构校验申请内容1. 依据《医疗机构管理条例》第三十三条，我们特向贵局申请医疗机构校验，以确保我们的医疗机构符合相关法规要求，保障医疗服务质量和患者安全。
2. 我们承诺，在申请校验期间，将继续严格遵守相关法律法规，确保医疗机构的正常运行和服务质量。
3. 校验申请范围包括但不限于医疗机构的设施设备、人员配置、医疗技术、管理制度等方面。
4. 我们将积极配合贵局的审查工作，如实提供相关资料和信息，接受审查人员的指导和建议。
5. 一旦校验不合格，我们将立即采取措施进行整改，直至符合法规要求。
三、医疗机构自评报告根据《医疗机构制剂配制监督管理办法》等相关法规，我们已对医疗机构进行自我评估，现将自评报告如下：1. 医疗机构设施设备：我们拥有先进的医疗设备，定期进行维护和更新，确保设备正常运行。
同时，我们重视医疗机构的环境卫生，为患者提供舒适的治疗环境。
2. 人员配置：我们拥有一支专业的医疗团队，包括医生、护士、药剂师等。
全体人员均具备相关资质，并定期参加培训，提高业务水平。
3. 医疗技术：我们积极开展新技术、新项目，引进国内外先进医疗技术，提高医疗服务水平。
同时，我们重视医疗质量和安全，严格执行医疗操作规程，降低医疗风险。
4. 管理制度：我们建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、药品采购管理、医疗废物处理等。
同时，我们定期对制度进行修订和完善，以确保医疗机构的合规运行。
5. 患者满意度：我们关注患者满意度，通过开展患者满意度调查、接受患者投诉等方式，不断改进医疗服务，提高患者满意度。
医疗机构效验申请书模板
医疗机构效验申请书申请人：XX医疗机构法定代表人：XXX医疗机构代码：XXXXXXX申请日期：年月日一、申请事项根据《医疗机构管理条例》相关规定，现向我委提出医疗机构效验申请书，申请对我校验范围内的医疗机构进行效验，以确保医疗机构的执业资格、执业范围、执业人员等各项条件符合法律法规要求。
二、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：XX医疗机构2. 医疗机构地址：XX省XX市XX县（区）XX街道XX号3. 医疗机构类别：如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等4. 医疗机构等级：如一级、二级、三级等5. 医疗机构床位数：XX张6. 医疗机构执业许可证有效期：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日三、校验范围1. 医疗机构执业资格：是否具备医疗机构执业许可证等相关资质2. 医疗机构执业范围：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的范围3. 医疗机构执业人员：是否具备相关执业资格、职称和学历等4. 医疗机构设施设备：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的设施设备要求5. 医疗机构管理制度：是否建立健全各项管理制度和操作规程6. 医疗机构服务质量：是否符合相关质量标准和要求四、校验材料1. 医疗机构执业许可证正本及复印件2. 医疗机构负责人、执业医师、护士等相关人员的资格证书、职称证书、学历证书复印件3. 医疗机构设施设备清单及购置证明4. 医疗机构管理制度汇编及相关文件5. 医疗机构服务质量评价报告6. 其他相关材料五、校验方式1. 现场查看：对医疗机构的场地、设施、设备、人员等进行实地查看2. 文档审查：对医疗机构的执业许可证、相关人员的资格证书、职称证书、学历证书等材料进行审查3. 问卷调查：对医疗机构的服务质量进行问卷调查，了解患者满意度等指标4. 座谈会：与医疗机构负责人、从业人员等进行座谈，了解医疗机构的运营状况、存在的问题及改进措施等六、校验时间本次校验自年月日起至年月日止。
七、校验结论根据校验结果，我委将出具医疗机构校验结论，并对存在的问题提出整改意见。
医疗机构执业许可校验
医疗机构执业许可校验医疗机构执业许可校验是指对医疗机构的合法性进行核实和验证。
在严格按照相关法律法规进行申请、审核、批准后，医疗机构才能获得执业许可证书，并获准开展医疗服务。
医疗机构执业许可校验的目的是保障医疗服务的安全性和质量，并对医疗机构的规范运营、管理水平进行监督和评估。
1.合法性的校验：包括对医疗机构的相关证照、执照、许可证书等文件的真实性和合法性进行核验。
如医疗机构的法人代表是否合法注册，是否获得了相关行政部门的批准和许可，以及医疗机构的设立和变更手续是否按照规定程序完成等。
2.资质的校验：包括对医疗机构的医疗科目、技术设备、人员配置等方面的资质进行核实。
医疗机构执业必须具备相应的医疗科目和技术设备，并且有足够的医疗人员配备，以保证医疗服务的质量和安全。
3.规范性的校验：包括对医疗机构的规章制度、管理体系、质量控制等方面进行审查和评估。
医疗机构执业必须建立完善的规章制度和管理体系，制定相应的质量控制措施，并定期进行内部审核和外部评估，以确保医疗服务的规范运作和质量。
4.安全性的校验：包括对医疗机构的设施设备、卫生环境、医疗废物处理等方面进行检查和评估。
医疗机构执业必须具备合适的设施设备，保证医疗服务的安全性。
同时，医疗机构也要建立完善的环境卫生管理制度，严格控制医疗废物的处理，确保环境卫生的安全。
医疗机构执业许可校验的主体是卫生行政部门或者相应的卫生监督机构。
他们会派遣专业的人员对医疗机构的执业许可进行校验，并对校验结果进行评估和决策。
在校验过程中，医疗机构必须按照要求提供相关的证照和证明材料，协助校验人员进行工作。
医疗机构执业许可校验是医疗监督管理的重要环节，对于提高医疗服务质量、保障患者用药安全、防止医疗事故的发生具有非常重要的意义。
只有经过执业许可校验合格的医疗机构才能正常运营，给患者提供安全、高效、规范的医疗服务。
总的来说，医疗机构执业许可校验是医疗机构合法性、资质性、规范性和安全性的审核和评估。
医疗机构校验申请书
申请单位：XX医院（章）法定代表人：王XX（主要负责人）（章）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年10月25日尊敬的卫生行政部门：我单位为XX医院，根据《医疗机构管理条例》的相关规定，现向贵部门申请进行医疗机构校验。
为确保医院诊疗活动的规范性和安全性，提高医疗服务质量，现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医院名称：XX医院2. 医疗机构代码：XXXXXXX3. 法定代表人：王XX4. 医疗机构类型：综合医院5. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号6. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等7. 医疗机构所有制形式：全民所有制8. 医疗机构隶属关系：XX省卫生健康委员会二、医疗机构校验申请理由1. 按照国家相关规定，医疗机构需定期进行校验，以确保医院诊疗活动的合法性和规范性。
2. 医院自成立以来，始终坚持“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，不断提升医疗服务水平，取得了良好的社会效益和经济效益。
3. 随着医院规模的不断扩大，诊疗科目和业务范围不断拓展，为更好地满足人民群众的医疗需求，确保医疗安全，有必要进行校验。
三、医疗机构校验申报材料1. 医疗机构校验申请表2. 医疗机构校验申请书3. 《医疗机构执业许可证》及其副本4. 工作总结（上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料）5. 《民办非企业单位登记证书》副本复印件或工商登记证复印件6. 医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印7. 医疗机构审核或者评审合格证书8. 校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况9. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况10. 卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况11. 特殊医疗技术项目开展情况12. 财务审计报告（验资证明）四、承诺1. 我单位保证所提供材料真实、准确、完整。
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医疗机构执业许可证校验书
医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）
年月日
国家卫生和计划生委员会制
填表说明
1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺
项；
2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请
在表上直接填写或附有关资料说明；
3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费
票据复印件一套。
医疗机构简况
表1
医疗机构名称第二名称
医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日
医疗机构地址行政区划
互联网址：
电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□
分支机构名称
是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）
院外执业点
是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）
设置单位名称主管单位名称
等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定
所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他
性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性
隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属
□村属□其他
服务对象□社会□内部
类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院
□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院
□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构
法定代表人姓名主要负责人姓名
性别□男□女性别□男□女
出生年月专业出生年月专业
职务职称职务职称
最高学历最高学历
占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积
投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□
校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日
校验结果：□合格□暂缓
暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》
□评审不合格
□未参加评审
□其他
部分医疗执业活动自查结果汇总
表2
（～年度）
1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）
2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）
3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）
4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）
5、无证装备大型医用设备（□有□无）
6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源
供电，其他）
7、接受消防部门检查情况（□有□无）
8、违规刊登医疗广告（□有□无）
9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）
法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日
附表3-1
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01. 预防保健科
□02. 全科医疗科
□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业
□03.02 消化内科专业
□03.03 神经内科专业
□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业
□03.10 老年病专业
□03.12 重症监护（内科）□04. 外科
□04.01 普通外科专业
□04.01.01 肝脏移植项目
□04.01.02 胰腺移植项目
□04.01.03 小肠移植项目
□04.02 神经外科专业
□04.03 骨科专业
□04.04 泌尿外科专业
□04.04.01 肾脏移植项目
□04.05 胸外科专业
□04.05.01 肺脏移植项目
□04.06 心脏大血管外科专业□04.06.01 心脏移植项目
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业
□04.10 重症监护（外科）
□05. 妇产科
□05.01 妇科专业
□05.02 产科专业
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业
□06. 妇女保健科
□06.01 青春期保健专业
□06.02 围产期保健专业
□06.03 更年期保健专业
□06.04 妇女心理卫生专业
□06.05 妇女营养专业
□07. 儿科
□07.01 新生儿专业
□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业
□07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业
□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业
□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业
附表3-2
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□09. 儿童保健科
□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业
□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业
□10. 眼科
□11. 耳鼻咽喉科
□11.01 耳科专业
□11.02 鼻科专业
□11.03 咽喉科专业
□12. 口腔科
□12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业
□12.05 口腔预防保健专业□13. 皮肤科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业
□14. 医疗美容科
□14.01 美容外科
□14.02 美容牙科
□14.03 美容皮肤科
□14.04 美容中医科
□15. 精神科
□15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业
□16. 传染科
□16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业
□16.04 虫媒传染病专业
□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业
□17. 结核病科
□18. 地方病科
□19. 肿瘤科
□20. 急诊医学科□21. 康复医学科
□22. 运动医学科
□23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科
附表3-3
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科
□27. 疼痛科□28. 重症医学科
□30. 医学检验科
□30.01 临床体液，血液专业□30.02 临床微生物学专业
□30.03 临床生化检验专业
□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业
□31. 病理科
□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业
□32.02 CT诊断专业
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业
□32.05 超声诊断专业
□32.06 心电诊断专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业
□32.09 介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□50. 中医科
□50.01 内科专业
□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□50.10 骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业
□50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业
□50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科
□51.01 维吾尔医学
□51.02 藏医学
□51.03 蒙医学
□51.04 彝医学
□51.05 傣医学
□52. 中西医结合科
注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）
表4-1
人员情况（一）
表4-2
表5
大型医用设备
注：表格不够请复印
表6
业务工作概况
表7
以下内容由卫生行政部门填写：。