《医疗机构执业许可证》校验准备资料

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医疗机构执业许可需提交资料

医疗机构执业许可（首次注册）：1. 医疗机构申请执业登记注册书；2. 《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；3. 医疗机构用房产权证明或者使用证明；4. 医疗机构建筑平面图和科室分布图；5. 验资证明、资产评估报告及出具单位、会计事务所资质证件复印件；6. 医疗机构规章制度；7. 医疗机构法定代表人或者主要负责人有关资格证书、执业证书复印件；医疗机构法定代表人任职证明、法定代表人签字表；8. 医疗机构科室设置，各科室人员名录，各科室人员的资格证书、职称证书；9. 医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表；10. 基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录；11. 消防部门出具的验收合格意见书；12. 环保部门出具的环评报告；开业一个月内上报环保部门出具的医疗废水处理终末质量报告；13. 与特种垃圾处理部门签订的协议；14. 《山西省卫生机构（组织）分类代码证》；15. 授权委托书；16. 受委托人身份证（复印件）；17. 卫生计生行政部门规定提交的其它材料。

医疗机构执业许可（变更申请）：医疗机构申请变更诊疗科目提交材料目录：（一）、医疗机构申请增设诊疗科目应提交以下材料：（申请增设诊疗科目名称以原卫生部《医疗机构诊疗科目名录》为准。

）1. 《医疗机构申请变更登记注册书》、《医疗机构诊疗科目申报表》；2. 《医疗机构执业许可证》正本、副本原件及复印件；3. 拟增设诊疗科目人员名录（名录包括人员姓名、性别、年龄、身份证号码、专业技术职称、医师资格证书或护士资格证书编号及执业证书编号）；4. 拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录；5. 拟增设诊疗科目医疗用房平面图；6. 拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程；7. 拟开展的医疗技术服务项目名称；8. 受理卫生行政部门需要提交的其它材料。

备注：按照属地管理的原则,医疗机构申请增设诊疗科目应当向当地卫生计生行政部门提出申请，经当地卫生计生行政部门初审同意后，逐级报送至核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门审批。

医疗机构执业许可证校验办理指南

医疗机构执业许可证校验办理指南一、受理范围已取得《医疗机构执业许可证》的医疗卫生机构。

二、管理依据《医疗机构管理条例》（国务院令【1994】149号）第二十二条、第四十五条，《医疗机构管理条例实施细则》第三十五条、第三十六条、第三十七条。

《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发（2009）57号）。

三、校验规定达到校验期的医疗机构应当申请校验。

医疗机构的校验期为：（一）床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为3年；（二）其他医疗机构校验期为1年；（三）中外合资合作医疗机构校验期为1年；（四）暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。

四、提交材料医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本；（三）各年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。

以上资料装订成册。

五、《医疗机构执业许可证》校验审批程序六、审批时限受理校验申请之日起30日内完成校验审查，作出校验结论，办理相应的校验执业登记手续。

七、收费：不收费注：申请表格请自行到阳江市卫计局网站“文件下载”栏目下载。

医疗许可证校验申请报告

一、报告概述根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构执业许可证管理办法》的相关规定，我单位于[年份]年[月份]日取得医疗机构执业许可证，许可证编号为[许可证编号]。

根据规定，医疗机构执业许可证的有效期为[有效期]，为确保我单位合法合规开展医疗服务，现向贵部门申请进行执业许可证校验。

二、单位基本情况1. 单位名称：[单位名称]2. 住所：[住所地址]3. 法定代表人：[法定代表人姓名]4. 注册资金：[注册资金金额]5. 诊疗科目：[诊疗科目列表]6. 医疗机构性质：[医疗机构性质，如公立医院、私立医院等]三、校验材料准备情况为确保本次校验的顺利进行，我单位已按照相关规定准备好以下材料：1. 《医疗机构校验申请书》2. 《医疗机构执业许可证》副本3. 医疗机构年度工作报告（1）医疗安全：[简要描述本年度医疗安全情况，包括医疗事故、医疗纠纷处理等]（2）医疗服务：[简要描述本年度医疗服务开展情况，包括门诊、住院、急诊等]（3）医疗纠纷：[简要描述本年度医疗纠纷处理情况]（4）医疗事故：[简要描述本年度医疗事故处理情况]（5）医疗广告发布：[简要描述本年度医疗广告发布情况]（6）综合安全管理：[简要描述本年度综合安全管理工作情况]4. 路顺风、医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明5. 资信证明或资产评估报告6. 科室医护人员名单以及有关资格证书、执业证书复印件7. 特殊医疗技术项目审批及工作开展情况8. 消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告9. 医疗废物处理情况10. 医院评审合格文件11. 卫生行政部门规定需要提交的其他材料四、校验现场审验主要内容1. 医疗机构基本信息核对：核对医疗机构名称、住所、法定代表人、注册资金、诊疗科目、医疗机构性质等基本信息是否与许可证登记信息一致。

2. 医疗机构房屋、设备、设施：检查医疗机构房屋、设备、设施是否符合相关标准，是否存在安全隐患。

3. 医疗人员资质：核查医护人员资质，包括执业资格、专业技术职称等。

湖南省医疗机构执业许可证校验流程

湖南省医疗机构执业许可证校验流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!湖南省医疗机构执业许可证校验流程详解随着医疗行业监管的日益严格，医疗机构执业许可证的定期校验成为保障医疗服务质量和患者安全的重要环节。

佛山医疗机构校验申请流程

佛山医疗机构校验申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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医疗机构申请校验延续须知

医疗机构申请校验延续须知医疗机构申请校验延续须知医疗机构申请校验/延续须知（试行）一、受理范围：由海淀区卫生局核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构。

床位在100张以上的医疗机构每3年校验一次，其它医疗机构每1年校验一次。

二、需提交材料：（一）《医疗机构校验申请书》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（三）校验期内年度工作总结（内容包括：年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）；（四）诊疗科目（变更医疗美容项目的需提交开展的医疗美容项目备案）、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（附表1）；医疗机构任用卫生技术人员登记表（附表2）；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（附表3）；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（附表4）；（七）有效的医疗废物回收协议原件及复印件（原件经审核后当场退还）；（八）申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用协议／证明原件及复印件（原件经审核后当场退还）。

（九）设放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证副本复印件（原件经审核后当场退还）；三、注意事项1、申请人委托代理人办理请出具《授权委托书》（附表5）及申请人、委托人身份证件复印件，并明确具体委托事项；委托内容发生变更的，请重新授权委托；2、所有涉及填写名称、地址、号码的内容，请与相关证件登记内容一致；3、未特别注明的材料均为一式一份，所有材料请按照须知所列顺序排序；表格填写要求使用蓝、黑色钢笔、签字笔，其他材料要求打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸；若有涂改请在涂改处由申请单位盖章或申请人（办理人）签字并加按指纹，申请书封面不得涂改；4、新版身份证请双面复印；所有复印件注明：“复印件内容与原件一致”、时间、办理人签名，单位申请的同时加盖单位公章，公章内容请与核准名称一致，形式须规范；根据要求携带原件现场审核；5、所有涉及签字内容均需由当事人亲笔签字；6、申请材料反馈文书凭材料接收凭证和办理人身份证领取。

卫生室校验提交材料

卫生室校验提交材料卫生室校验提交材料卫生室校验提交材料：1.医疗机构校验申请书下载网站：东营市卫生监督执法局网站。

2.医疗机构执业许可证副本。

3.年度工作总结4.诊疗科目、床位等执业登记项目。

5.乡村医生执业证书原件及复印件。

6.校验期内接受卫生行政部门检查、指导、整改情况。

以上情况除原件外一律A4纸打印或复印，加封面和目录，装订成册。

复印件一律注明“与原件一致”并盖医疗机构印章9月5日----9月10日必须交卫生院卫生室校验提交材料：1.医疗机构校验申请书下载网站：东营市卫生监督执法局网站。

2.医疗机构执业许可证副本。

3.年度工作总结4.诊疗科目、床位等执业登记项目。

5.乡村医生执业证书原件及复印件。

6.校验期内接受卫生行政部门检查、指导、整改情况。

以上情况除原件外一律A4纸打印或复印，加封面和目录，装订成册。

2.医疗机构执业许可证副本。

3.年度工作总结4.诊疗科目、床位等执业登记项目。

5.乡村医生执业证书原件及复印件。

6.校验期内接受卫生行政部门检查、指导、整改情况。

以上情况除原件外一律A4纸打印或复印，加封面和目录，装订成册。

2.医疗机构执业许可证副本。

3.年度工作总结4.诊疗科目、床位等执业登记项目。

5.乡村医生执业证书原件及复印件。

6.校验期内接受卫生行政部门检查、指导、整改情况。

以上情况除原件外一律A4纸打印或复印，加封面和目录，装订成册。

医疗机构校验提供以下资料

医疗机构校验提供以下资料第一篇：医疗机构校验提供以下资料医疗机构校验提供以下资料㈠《医疗机构校验申请书》；㈡《医疗机构执业许可证》副本及其副本复印件；㈢校验期内各年度工作总结；㈣诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况(附件2)；㈤校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；㈥校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；㈦特殊医疗技术项目开展情况；㈧医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系对应表（附件3）；㈨各科室卫生技术人员名录（附件1）；㈩新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件；（十一）相关专项技术、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；（十二）涉及诊疗科目或项目的相关执业人员专项技术培训合格证书复印件，如医疗美容主诊医师培训合格证书等；（十三）政府办非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年终决算，营利性和其他非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年审报告（验资报告、资产评估报告等）；（十四）主管卫生行政部门下达的医疗机构不良执业行为记分通知书或出具的校验期无不良执业记分证明；（十五）卫生行政部门规定提交的其他材料。

第二篇：医疗机构校验申请资料医疗机构校验申请资料签收单（申请单位）：今收到你单位送来下述医疗机构校验申请资料：1、《医疗机构校验申请书》一式4份（）2、《医疗机构执业许可证》副本（07年8月起第一次校验需交正本）（）3、法人或负责人及卫生技术人员名单及执业、技术资格证书复印件（）4、医疗机构医疗用房产权证明或使用证明（）5、具有法定资格的验资机构出具的验资证明或资产评估报告（）6、医疗机构主要仪器设备名录（）7、本校验期执业总结（）内容包括：①医疗机构业务开展情况，包括《医疗机构基本标准》、医疗质量、医疗安全、医疗广告发布、经营管理等情况；（）②法人、负责人、执业地点、诊疗科目、床位、执业人员等执业登记项目及变更情况；（）③卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目和卫生行政部门批准设置的“中心”工作开展情况；（）④大型医疗设备配置许可情况；（）⑤医疗机构开展医德医风教育和实行院务公开的情况；（）⑥发生医疗事故及重大医疗安全事件的报告处理情况。

医疗机构执业许可需提交资料

1.医疗机构申请执业登记注册书；2.《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；3.医疗机构用房产权证明或者使用证明；4.医疗机构建筑平面图和科室分布图；5.验资证明、资产评估报告及出具单位、会计事务所资质证件复印件；6.医疗机构规章制度；7.医疗机构法定代表人或者主要负责人有关书、执业证书复印件；医疗机构法定代表人任职证明、法定代表人签字表；8.医疗机构科室设置，各科室人员名录，各科室人员的书、职称证书；9.医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表；10.基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录；11.消防部门出具的验收合格意见书；12.环保部门出具的环评报告；开业一个月上报环保部门出具的医疗废水处理终末质量报告；13.与特种垃圾处理部门签订的协议；14.《省卫生机构（组织）分类代码证》；15.授权委托书；16.受委托人（复印件）；17.卫生计生行政部门规定提交的其它材料。

医疗机构申请变更诊疗科目提交材料目录：（一）、医疗机构申请增设诊疗科目应提交以下材料：（申请增设诊疗科目名称以原卫生部《医疗机构诊疗科目名录》为准。

）1.《医疗机构申请变更登记注册书》、《医疗机构诊疗科目申报表》；2.《医疗机构执业许可证》正本、副本原件及复印件；3.拟增设诊疗科目人员名录（名录包括人员、性别、年龄、、专业技术职称、医师书或护士书编号及执业证书编号）；4.拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录；5.拟增设诊疗科目医疗用房平面图；6.拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程；7.拟开展的医疗技术服务项目名称；8.受理卫生行政部门需要提交的其它材料。

医疗机构所在地市级卫生计生行政部门出具带编号的上行文件（文件需要含有拟增设科目的二级科目及卫生局初审意见，并附现场审验评价意见原件。

医疗机构许可校验需提供资料

医疗机构许可校验需提供资料：
1、医疗机构校验申请表；
2、医疗机构执业许可证副本原件；
3、法人身份证、执业证复印件；
4、所有从业人员执业证复印件；
5、注册资金5万证明必须是法人【内部医务室除外】；
a、法人定期存款一年存单复印件；
b、银行一年个人存款证明原件（一年）；
6、消防证明
7、已上交副本的需提供接受凭证；
8、内部医务室除提交上述材料外还需提交单位组织机构代码证复印件；
注意事项：
提交的申请材料未注明份数的均为一式一份；使用A4纸打印或复印，并用黑色碳素笔填写；在复印件上逐页加盖公章并注明：“此件与原件一致，由法定代表人签名按手印”于原件一并送到受理窗口（提供的相关复印件、于原件一同送到受理窗口，否则无效）。

并按顺序装入纸质档案袋（封面注明：医疗机构校验申请材料、单位全称、法人姓名、联系电话）。

大厅电话：86271611。

《医疗机构执业许可证》 3.诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员业务科室和大型医用设备

机构名称（章）：材料包括：1.《医疗机构执业许可证》副本复印件；2.校验期内年度工作总结；3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备等变更及特殊医疗技术项目开展情况；4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；5.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；6.有效的医疗废物回收协议复印件；7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复印件（医护人员提供执业证书复印件，药技人员提供资格证书复印件）；8.授权委托书、法定代表人及受委托人身份证明复印件；9.《医疗机构校验申请书》；10. 设置放射科诊疗科目的，提供《放射诊疗许可证》（复印件）；11、设置计划生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复印件。

1.《医疗机构执业许可证》副本复印件(本页不够可续页)2.校验期内年度工作总结(本页不够可续页)和大型医用设备变更及特殊医疗技术项目开展情况备注：医生的执业范围要同医师执业证书保持一致，大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。

要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。

4.医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（若内容较多可另附页）5. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及备注：要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。

6.有效的医疗废物交接（处置）协议复7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。

2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。

8.授权委托书委托单位（人）：（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：职务：受委托人（基本情况）：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：现委托上述受委托人在我（单位）申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

医疗机构申请校验提交材料

医院、社区卫生服务中心提交材料：（一）医疗机构申请校验登记注册书；（二）医院申请（红头文件）；（三）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（四）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；（五）医疗质量相关管理制度；（六）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；（七）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（九）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（十）污水、污物处置情况说明；（十一）供应室处置能力的情况说明；（十二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；（十三）《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正、副本复印件；（十四）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；（十五）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；（十六）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。

申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2016年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。

请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。

诊所、村站、医务室、门诊部提交材料：（一）医疗机构申请校验登记注册书；（二）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（三）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；（四）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（如果有）（五）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（如果有）（六）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（如果有）（七）污水、污物处置情况说明；（八）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；（九）《放射诊疗许可证》正、副本复印件；（如）（十）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；（十一）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；（十二）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

医疗机构校验现场核查表

医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二○一三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、《医疗机构校验现场核查表》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；4卫生行政部门需要提交的其他材料。

注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。

2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件医疗机构注册登记的基本情况医疗机构人员情况表医疗机构仪器设备情况表年月日年月日医疗机构校验现场审查标准（试行）)年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件2医疗机构校验现场审查标准（试行）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；医疗机构校验现场核查意见表医疗机构名称：。

医疗机构校验申请所需材料及书面审查内容

医疗机构校验申请所需材料及书面审查内容医疗机构校验申请所需材料及书面审查内容一、医疗机构申请校验需提交的材料（一）医疗机构校验申请书（二）《医疗机构执业许可证》及其副本（三）《医疗机构执业登记注册书》（四）医疗机构申请校验报告。

报告应包含以下内容：1、校验期限内业务开展情况和工作总结2、卫生技术人员、诊疗项目、大型医疗设备等执业登记项目以及房屋变更情况3、开展特殊医疗技术项目情况（五）登记机关要求提交的其它材料二、书面审查的内容项目包括1、校验申请材料2、日常监督管理和不良执业行为记分情况3、登记机关规定的其他校验内容和项目注：1）、不良执业行为记分《江西省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》：医疗机构不良执业行为是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及其他规范性文件的行为。

2）、登记机关：负责医疗机构不良执业行为的记分管理工作，建立“医疗机构不良执业行为记分档案”3）各级卫生行政部门：按照分级管理和属地管理结合的原则，采取日常监督与专项督查相结合的形式，对不良执业行为进行记分医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。

5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。