患者安全目标实施规划方案考核细则.docx
患者安全目标管理实施方案
安城县群寡医院之阳早格格创做患者仄安目标管造真施规划与考核办法由于医院管造观念的进步战病人自决意识的巩固，患者仄安问题已经引起天下卫死构造及稠密国家医务界的下度闭注，成为医院管造范围最要害的议题之一.为了患者仄安，分离尔院本量，特造定此规划.一、构造收袖组少：杨志祥副组少：肖宏慧彭坐王大武孙登利彭冬梅背际兵成员：桑子龙弛玉梅墨瑞芳李莉陈单英文继仄下云仄下修仄宽甲李永仄汤祚波李秋吾邓宏枝黄讲仄桑子龙共志兼任办公室主任，办公室简直控造患者仄安目标管造凡是处事真施.工做：1、对于患者仄安目标任务举止收会，粗确科室及责任.2、没有定期构造人员对于各科室仄安目标任务降真情况举止抽覆按核.3、控造监督、管造，对于正在处事中没有贯彻降真患者仄安目标管造真施细则，引起调理纠葛战引导医院经济益坏的科室，将依照《调理品量管造规则》等相闭管造确定给予齐院通报批评及一定的经济处奖，并与消当年评劣评先资格，并逃究相闭止政顺序战执法责任.4、对于正在处事表示超过的科室及部分，将赢得年度患者仄安目标管造劣胜单位战进步部分的枯毁称呼，医院将给予一定的粗神、物量赞美.两、仄安目标l、庄重真止核查于造度，普及医务人员对于患者身份识别的准确性.2、普及用药仄安.3、庄重真止正在特殊情况下医务人员之间灵验相通的步调，干到粗确真止医嘱.4、庄重防止脚术患者、部位及术式过得的爆收.5、庄重真止脚卫死与降真医院熏染统造的基础央供.6、修坐临床真验室“危慢值”报告造.7、防范与缩小患者跌倒.8、防范与缩小压疮事变爆收.9、饱励主动报告调理没有良事变.10、饱动患者介进调理仄安三、真施步伐l、普及医务人员对于患者识别的准确性，庄重真止三查八对于造度.(l)健康与完备患者辨别造度，更加正在抽血、给药或者输血时，必须庄重真止三查八对于造度，应起码共时使用两种患者识别的要收（没有得仅以床号动做识别的依据）.(2)正在真施所有介进或者其余有创下危诊疗活动前，责任者皆要用主动与患者（或者亲属）相通的办法，动做末尾确认的脚法，以保证粗确的患者、真施粗确的支配.(3)完备闭键过程辨别步伐，即正在闭键的过程中，均有患者辨别准确性的简直步伐、接接步调与记录文献.①慢诊与病房、与脚术室、与ICU之间过程管造的辨别简直步伐、接接典型与记录文书籍.②脚术（麻醉）与病房、与ICU之间过程管造的辨别简直步伐、接接典型与记录文书籍.③产房与病房之间过程管造的辨别简直步伐、接接典型与记录文书籍.④修坐使用“腕戴”动做辨别标示造度：对于脚术、昏迷、神志没有浑、无自决本收的沉症患者正在诊疗活动中应用“腕戴”动做各项诊疗支配前辨识病人的一种脚法；并最先应正在沉症监护病房、脚术室、慢诊抢救室、新死女等科室中得到真施.2、普及仄安用药(l)病房药柜内的药品存搁、使用、限额、定期核查均有相映的典型；存搁毒、剧、麻醉药有管造战备案造度，切合规则央供.(2)病房药柜存搁下危药品的有典型：没有得与其余药物混同存搁下浓度电解量造剂（包罗氯化钾，磷化钾及超出0.9%的氯化钠等）、肌肉紧驰剂与细胞毒化等下危药品，必须单独存搁，有醉脚法标记.(3)病区药柜的注射药、内服药与中用药庄重分启搁置.(4)所有处圆或者用药医嘱正在转抄战真止时皆有庄重核查于步调，宽肃按照.(5)正在启据与真止注射剂的医嘱（或者处圆）时要注意配伍禁忌.(6)病房修坐沉面药物用药后的瞅察造度战步调，医师、护士晓得那些瞅察造度战步调，并能真止.(7)药师起码应为门诊患者提供合理用药的要收及用药没有良反应的服务指挥.(8)进一步完备输液仄安管造，宽把药物配伍禁忌闭，统造静脉输注流速、防止输液反应.3、修坐与完备正在特殊情况下医务人员之间的灵验相通，干到粗确真止医嘱.(1)对于慢迫抢救慢危沉症的特殊情况下，对于医师下达的心头临时医嘱，护士应背医死沉复背述，正在真止时有单沉查看的央供（更加是正在超惯例用药情况下），事后应准确记录.⑵对于接获的心头或者电话报告的“危慢值”或者其余要害的考验（包罗医技科室其余查看）截止时，接获者必须典型、完备天记录考验截止战报告者的姓名与电话，举止确认后圆可提供医师使用.4、修坐临床真验室“危慢值”报告造(1)临床真验室应根据天圆医院便医患者情况，造定出切合本单位的“危慢值”报告造度.(2)“危慢值”报告有确定的稳当道路，考验人员能为临床提接洽服务，沉面对于象是慢诊科、脚术室、百般沉症监护病房等部分的慢危沉症患者.(3)“危慢值”名目可根据医院本量情况认定，起码应包罗有血钙、血钾、血糖、血气、黑细胞计数、血小板计数、凝血酶本时间、活化部分凝血活酶时间等.(4)对于属“危慢值”报告的名目真止庄重的品量统造，更加是收会前品量统造步伐，如有标本支集、储藏、运支、接接、处理定，并宽肃降真.5、庄重防止脚术患者、部位及术式过得的爆收(1)修坐与真施脚术前确认造度与步调，有接接核查表，以确认脚术所需需要的文献资料与东西（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥.(2)有术前由脚术医师正在脚术部位做标示的造度与典型，并主动邀请患者介进认定，防止过得的部位、过得的病人、真施过得的脚术.6、庄重真止脚卫死与降真医院熏染统造的基础央供.(1)造定并降真医护人员脚部卫死管造造度战脚部卫死真施典型，摆设灵验、便利的脚卫死设备战办法，为真止脚部卫死提供必须的包管.(2)造定并降真医护人员正在脚术支配历程中、使用的无菌调理器械（器具）、脚术后的兴弃物应当按照的医院熏染统造的基础央供.7、防范与缩小患者跌倒事变的爆收.(1)认真正在施灵验的跌倒防范造度与步伐(2)修坐跌倒的报告与认定造度.8、防范与缩小患者压疮事变的爆收.脚法：通过灵验的压疮防范造度与步伐，合理摆设照顾护士人力资材，防范与缩小压疮.(1)认真正在施灵验的压疮防范造度与步伐(2)修坐压疮的报告与认定造度.9、饱动主动报告调理没有良事变(1)医院要修议主动报告没有良事变，有饱励医务人员报告的体造.(2)主动介进《华夏医院协会》志愿、非处奖性的没有良事变报告系统.(3)医院产死良佳的调理仄安文化氛围，提议非处奖性、没有针对于部分的环境，饱励职工主动报告威胁病人仄安的没有良事变上报医院不妨将仄安疑息与医院本量情况相分离，从医院管造体系上、从运止体造上、从规定造度上举止有针对于性的持绝矫正，医院每年起码有两件系统矫正案例.(4)医院不妨将仄安疑息与医院本量情况相分离，从医院管造体系上、从运止体造上、从规定造度上举止有针对于性的持绝矫正，医院每年起码有两件系统矫正案例.1 0、饱动患考介进调理仄安脚法主动饱动患者介进医院的调理仄安活动，通过患者主动介进，防止及防止调理没有良事变的爆收.1、针对于患者的徐病诊疗疑息，为患者（家属）提供相闭的健壮知识的培养，协帮患圆对于诊疗规划的明黑与采用.2、主动邀请患者介进调理仄安管造，更加是患者正在担当脚术（或者有创性支配）前战药物治疗时.3、培养患者正在便诊时应提供真正在病情战真正在疑息，并告知其对于诊疗服务品量与仄安的要害性.4、公启本院接待患者投诉的主管部分投诉的办法及道路.安城县群寡医院2016年1月附件：《患者仄安目标》考核评介尺度。
某某医院患者安全目标工作实施方案
某某医院患者安全目标工作实施方案某某医院患者安全目标工作实施方案· X市X医〔xx〕42号关于印发《XX市XX人民医院患者安全目标工作实施方案》的通知各科室（部门）：为进一步推进医院患者安全目标管理工作，优化医疗服务环境，维护正常医疗秩序，构建健康和谐医患关系，按照《三级综合医院评审标准》（xx年版）患者安全目标工作的有关要求，结合我院实际情况，制定《XX市XX人民医院患者安全目标工作实施方案》。
请各科室（部门）认真组织学习并贯彻实施。
附件：1.XX市XX人民医院患者安全目标工作实施方案2.患者安全管理目标3.患者安全目标检查方法4.XX市XX人民医院患者识别制度与程序5.XX市XX人民医院诊疗查对制度6.XX市XX人民医院三查七对制度7.XX市XX人民医院手术与病房交接确认制度8.XX市XX人民医院手术确认工作流程9.XX市XX人民医院腕带识别制度10.XX市XX人民医院腕带佩戴流程11.XX市XX人民医院临床用药管理制度12.XX市XX人民医院病区备用药品管理规范13.XX市XX人民医院毒.麻.精神药品管理制度14.XX市XX人民医院安全用药管理制度15.XX市XX 人民医院用药观察制度16.XX市XX人民医院重点药物观察制度及程序17.XX市XX人民医院用药咨询制度18.XX市XX人民医院高危药品管理制度19.XX市XX人民医院输注药物配伍禁忌管理制度20.XX市XX人民医院口头医嘱执行制度21.XX市XX人民医院医嘱制度与执行程序22.XX市XX人民医院手术部位识别标示制度23.XX市XX人民医院手卫生管理制度24.XX市XX人民医院医务人员洗手标准操作规程25.XX市XX人民医院医务人员卫生手消毒标准操作规程26.XX市XX人民医院危急值报告制度27.XX市XX人民医院医务人员外科手消毒标准操作规程28.XX市XX人民医院坠床与跌倒报告制度及防范措施29.XX市XX人民医院压疮管理制度30. XX市XX人民医院主动报告医疗安全（不良）事件管理制度与工作流程31.转科交接记录本32.鼓励患者参与医疗安全管理的规定33.患者安全目标知识问答二〇一二年四月二六日附件1 XX 市XX人民医院患者安全目标工作实施方案为进一步推进医院患者安全目标管理工作，优化医疗服务环境，维护正常医疗秩序，构建健康和谐医患关系，按照《三级综合医院评审标准》（xx年版）患者安全目标工作的有关要求，结合我院实际情况，制定《XX市XX人民医院患者安全目标工作实施方案》。
患者安全目标及实施细则
患者安全目标及实施细则为提高我院医护员工医疗安全意识，加强医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定我院《患者安全目标及实施细则》，请各科室认真学习，并在日常工作中严格遵守，现将主要内容公布如下：一、患者安全目标（一）最大限度减少诊疗、操作差错（二）努力提高检查、用药安全性（三）严防意外伤害及其它医源性损害事件（四）鼓励主动报告医疗隐患与不良事件（五）鼓励患者参与医疗安全管理工作二、主要实施办法（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种操作时，必须至少使用两种识别患者的方法（如查对患者姓名、性别、年龄、床号；腕带识别；患者家属及陪护识别；身份证识别等）。
（不得单以床号作为识别依据）2、加强“腕带”识别标示制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种手段。
3、在实施手术等有创、高危操作前，术者或实施者要认真察看患者，并与患者（或家属）沟通。
4、建立急危重等患者陪检制度：急危重患者出科进行必要检查，高龄、过敏体质的患者进行造影检查时，首诊科室及医护人员必须准备好必要的抢救器材及药品，医护各一人陪护患者进行检查。
5、加强B超、放射等科室建设，形成床旁B超、X线胸片等检查能力，提高危急重患者抢救成功率。
（二）严格防止手术与有创高危操作患者、部位及术式发生差错。
1、术者或操作者必须事先对患者情况进行检查、核实，由术者或操作者核实是否需要进行手术或操作，确定部位、方式并与患者或家属进一步沟通。
2、对于手术患者，严格执行“围手术期管理制度”中对手术患者核对的相关规定，确保手术患者、部位、术式正确。
3、在手术、操作前，邀请患者或家属参与对患者、部位、术式的核对工作。
（三）严格执行“危急值”报告制度各医技科室，需确定本科室“危急值”范围，并严格按照“危急值”报告制度的要求向临床科室和相关职能科室报告，并填写“危急值”报告登记表。
（四）提高用药安全对于科内存放的药品要定期核对，保证有效期；严格高危药品、毒、麻药品管理；开具处方时要严格把握适应症、禁忌症及配伍禁忌；输液和用药后加强巡视，及时发现药物不良反应；严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物，合理用药。
(完整word版)4.2.4.2患者安全目标(20XX版)实施方案与考核办法.doc
一、考核小组组长：副组长：成员：二、考核细则项目分值内容操作前识别（40 分）介入等高危诊疗活动前识别（40 分）①正确识别患者身150份分关键流程识别（30 分）患者安全目标（ 2017 版）实施方案与考核办法实施细则考核方法及评分标准各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项扣 2 分；术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患行，准确识别患者。
（20 分）者，一项不合格扣 5 分。
抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。
（20 分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣 5 分。
各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入缺一项制度扣 2 分。
手术）术前患者确认制度。
（20 分）手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度要求查对，作为准确识别患者的最后一步。
（20 分）作为识别患者的最后一步，一人不合格扣 5 分。
各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与 ICU 之间的管1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣 1 分；理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不交接记录。
（10 分）合格扣 2 分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。
各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU 之间的1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣 1 分；管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不和交接记录。
（10 分）合格扣 2 分；责任科室护理部护理部医务科护理部医务科护理部医务科护理部门诊部医务科护理部②强化手150 术安全核分查腕带标识管理（40 分）制度保障（20 分）交接记录（30 分）手术部位术前标识制度（40 分）手术部位术前标识（60 分）3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。
患者安全目标考核办法
患者安全目标实施方案考核办法一、考核小组组长：副组长：成员：二、考核细则分值内容实施细则考核方法及评分标准人员的准查七150分操作前识别（40分）各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。
（20分）1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项扣2分；2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣5分。
抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。
（20分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分介入等高危诊疗活动前识别（40分）各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度。
（20分）缺一项制度扣2分。
手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。
（20分）检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣分。
关键流程识别（30分）各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。
（10分）1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。
各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。
（10分）1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。
各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。
(完整word版)4.2.4.2患者安全目标(2017版)实施方案与考核办法
未按要求执行，一例扣10分。
医务科
护理部
③确保安全用药
150分
药品
管理（40分）
医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。（10分）
3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。
医务科
护理部
门诊部
各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。（10分）
1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；
2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；
护理部
药剂科
重点药
品管理
（25分）
各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓。（10分）
1、检查是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无规定扣5分；
2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况，一人不掌握扣2分。
医务科
药剂科
各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。（5分）
1、抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务，有工作日志，一项不合格扣2分；
2、抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法，一人不知晓扣1分。
医务科
药剂科
临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应。（10分）
查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见，不按要求执行扣2分。（重点是三级、二甲医院）
患者安全目标实施方案(word版)
患者安全目标实施方案（完整正式规范）编制：___________________审核：___________________日期：___________________患者安全目标实施方案为认真落实卫生部患者安全十_大目标, 保障患者安全, 提高医疗质量, 根据医院临床工作实际, 开展落实《患者安全目标》活动, 经研究决定特制定本实施方案：一、指导思想通过落实《患者安全十_大目标》活动, 提高我院医务人员的安全意识, 健全规章制度和措施, 进一步落实医患沟通和查对制度, 改进医院管理模式, 提高医疗服务质量。
二、工作目标严格贯彻落实卫生部患者安全十_大目标, 提高医疗质量, 有效防范风险, 消除医疗护理隐患, 更好地保障患者和医务人员健康安全。
成立实施安全管理工作领导小组, 成员组成如下：组长：原天平副组长：赵泽郜春龙成员：高兴荣、胡秋霞、范俊枝、马丽娟、董志良及各科室主任及护士长三、具体目标（一）、严格执行查对制度, 提高医务人员对患者身份识别的准确性；（二）、保证用药的安全；（三）、建立与完善在特殊下医务人员之间的有效沟通, 做到正确执行嘱；（四）、建立临床实验室“危机值”报告制度；（五）、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；（六）、清洁的医疗, 符合医院感染控制的基本要求；（七）、防范与减少患者跌倒事件的发生；（八）、防范与减少患者压疮的发生；（九）、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；（十）、鼓励患者参与医疗安全；四、主要措施目标一：严格执行查对制度, 提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1.在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前, 必须严格执行查对制度, 应至少同时使用2种患者身份识别方法, 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
2.实施任何介入或有创诊疗活动前, 实施者应亲自与患者（或家属）沟通, 作为最后确认的手段, 以确保对正确的患者实施正确的操作。
3.关键流程：急诊与病房、手术室、ICU之间流程；手术（麻醉）室与病房、ICU之间；产房与病房之间流程中患者识别措施。
患者安全目标实施方案
（2）确保医疗用品质量，为患者提供安全的诊疗环境。
3.信息支持
（1）建立患者安全信息管理系统，实现数据实时监控和分析。
（2）利用信息技术，提高患者安全事件上报和处理的效率。
十、考核与评价
1.建立患者安全考核评价体系
（1）将患者安全工作纳入科室及个人绩效考核，激励医务人员积极参与。
2.建立患者安全事件上报制度
（1）鼓励医务人员主动上报患者安全事件，为改进工作提供数据支持。
（2）对上报的患者安全事件进行追踪调查，查明原因，制定防范措施。
3.加强患者满意度调查
（1）定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的满意度及意见建议。
（2）根据调查结果，改进医疗服务流程，提升患者就医体验。
（1）建立患者安全持续改进工作流程，确保工作有序推进。
（2）鼓励员工提出改进意见和措施，促进患者安全工作不断完善。
2.定期反馈与公开
（1）定期向全院公开患者安全工作进展和成果，提高透明度。
（2）接受社会监督，听取患者及家属意见，持续提升患者安全水平。
十三、风险管理
1.识别与评估
（1）系统性地识别和评估患者诊疗过程中可能出现的风险点。
（2）定期对实施效果进行评价，对表现突出的部门和个人给予表彰和奖励。
2.开展第三方评价
（1）邀请第三方专业机构对医院患者安全工作进行评价，提供客观、公正的建议。
（2）根据第三方评价结果，持续改进患者安全工作。
3.内部监督与审计
（1）加强内部审计，确保患者安全措施得到有效执行。
（2）设立患者安全举报渠道，鼓励内部监督，防止患者安全事件发生。
十一、跨部门协作
1.加强部门间沟通与协作
开展患者安全目标管理活动实施方案
江津区第二人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案一、开展活动指导思想加强患者安全目标管理，落实患者安全目标，以患者安全目标为主题，保障医疗质量和医疗安全。
针对医院管理和医疗工作中存在的安全问题和医疗隐患，采取有效措施，进一步提高医疗质量，改进医疗服务作风，实现创建平安医院的目标。
通过深入开展加强“患者安全目标”管理活动，逐步建立科学、规范的医院管理制度和医疗质量体系，保障医疗安全，维护患者利益，构建和谐医患关系。
在全院范围开展“患者安全目标”管理。
三、工作目标和重点要求目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在采集标本、给药、或输血时等，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房间号床号作为识别依据。
开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方法。
2、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
1、正确执行医嘱，不使用口头或电话通知医嘱。
2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。
2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。
《患者安全目标》工作方案及考核办法
《患者安全目标》工作方案及考核办法为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高医疗质量，根据医院和科室临床医疗、护理工作实际，开展落实《患者安全目标》活动，经医院质量与安全管理委员会及患者安全目标管理小组决定特制定本实施方案。
一、指导思想通过落实《患者安全目标》活动，提高全员的安全意识，健全规章制度和措施,进一步落实各项制度，改进安全管理模式，提高医疗安全质量。
二、工作目标严格贯彻落实患者安全目标，提高医疗安全质量，有效防范风险，消除护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。
三、组织管理机构与人员职责成立患者安全目标管理小组，成员组成如下：1、《知道做到》，从JC1认证到医院评审，董军主编2、JC1评审攻略，王建安主编3、医院患者安全目标手册，梁铭会主编五、患者安全目标监管要求1、、监管表述方式评审采用A 、B 、C 、D 、E 五档表述方式。
A ：优秀 B ：良好 C ：合格 D：不合格E ：不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务为批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B：良好”档者，必须先符合“C：合格”档的要求,要到“A：优秀”，必须先符合“良好”档的要求。
2、、标准条款的性质结果评分说明的制度遵循PDCA 循环原理，P 即p1an,D 即do,C 即CheCk,A 即action,通过质量管理计划的制订即组织实现的过程，实现医疗质量和安全 的持续改进。
3、以患者为中心的循证检查方法以患者为中心的循证检查方法是从患者的立场以医院管理专业人员的视角来评审医院执行标准的程度。
即：1.循证检查途径，不同组合的评审员是通过观察者在接受医疗、护理、医技服务过程，了解患者的体验与感受，对相关数据的溯源等获得信息。
2.帮助医院寻找“潜在高风险”与“根本原因”，提高医院持续改进能力。
3.在循证检查过程中，通过医院既有的制度与程序来衡量，体现不同部门、不同专业、不同职别人员之间的协调、沟通和团队合作来保障患者连贯医疗服务的程度。
患者安全目标实施方案考核细则患者安全目标考核
患者安全目标实施方案考核细则患者安全目标考核患者安全目标是指为了确保患者的安全，在医疗机构中制定的一系列目标和措施。
患者安全目标的实施方案考核细则是制定的一套规范和标准，用于评估医疗机构在实施患者安全目标方面的成效和效果。
下面是患者安全目标实施方案考核细则的一些内容：1.目标明确性考核考核医疗机构是否明确、具体地制定患者安全目标，并将其写入相关文件和手册，以便全员知晓和执行。
2.目标衡量性考核考核医疗机构是否对每个患者安全目标制定了具体的衡量指标和评估方法，以便监测和评估目标的达成情况。
3.目标可行性考核考核医疗机构制定的患者安全目标是否符合实际操作的可行性和可操作性，是否能够在医疗机构现有的资源和能力下实施。
4.目标有效性考核考核医疗机构的患者安全目标是否能够有效地改善患者的安全情况，是否能够减少不良事件和医疗差错的发生率。
5.目标评估周期考核考核医疗机构是否定期对患者安全目标进行评估和复核，是否根据评估结果对目标进行调整和改进。
6.目标推广和普及考核考核医疗机构是否将患者安全目标广泛宣传和普及到全员，使每个医务人员都能够了解和遵守相关目标和措施。
7.目标执行情况考核考核医疗机构是否能够全面、正确地执行患者安全目标，是否每个医务人员都能够按照规定的程序和要求进行操作。
8.目标结果监测考核考核医疗机构是否能够监测和记录患者安全目标的执行情况和效果，是否定期进行结果汇报和追踪，以便对目标进行调整和改进。
9.目标培训和教育考核考核医疗机构是否定期组织患者安全目标相关的培训和教育活动，以提高医务人员的执行能力和监测技巧。
10.目标改进措施考核考核医疗机构是否根据评估结果和监测情况，制定和落实患者安全目标的改进措施，以提高目标的实施效果和安全水平。
以上是患者安全目标实施方案考核细则的一些内容，医疗机构可以根据需要和实际情况进行适当的调整和完善。
通过考核，可以及时发现和解决患者安全目标实施中存在的问题和不足，推动医疗机构不断提升患者的安全水平。
患者安全目标管理实施方案样本
安乡县人民医院患者安全目标管理实施方案与考核办法由于医院管理理念的逬步和病人自主意识的增强，患者安全冋题己经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注，成为医院管理领域最重要的议题之一。
为了患者安全，结合我院实际，特制定此方案。
组长：杨志祥副组长：肖宏慧彭立王大武孙登利彭冬梅向际兵成员：桑子龙张玉梅朱瑞芳李莉陈双英文继平高云平高建平严甲李永平汤祚波李春吾邓宏枝黄道平桑子龙同志兼任办公室主任，办公室具体负责患者安全目标管理日常工作实施。
职责：对患者安全目标任务逬行分解，明确科室及责任。
2. 不定期组织人员对各科室安全目标任务落实情况进行抽查考核。
3. 负责监督.管理，对在工作中不贯彻落实患者安全目标管理实施细则，引起医疗纠纷和导致医院经济损失的科室，将按照《医疗质量管理条例》等相关管理规定予以全院通报批评及一定的经济处罚，并取消当年评优评先资格，并追究相关行政纪律和法律责任。
4、对在工作表现突出的科室及个人，将获得年度患者安全目标管理优胜单位和先逬个人的荣達称号，医院将予以一定的精神、物质奖励。
二.安全目标k严格执行查对制度，提离医务人员对患者身份识别的准确性。
2. 提高用药安全。
3. 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
4. 严格防止手术患者.部位及术式错误的发生。
5. 严格执行手卫生与落实医院感染控制的基本要求。
6. 建立临床实验室”危急值”报告制。
7. 防范与减少患者跌倒。
8. 防范与减少压疮事件发生。
沢鼓励主动报告医疗不良事件。
10、鼓动患者参与医疗安全三.实施措施1、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查八对制度。
⑴健全与完善患者识别制度，特别在抽血・给药或输血时，必须严格执行三查八对制度，应至少同时使用二种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）o（2）在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或亲属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者.实施正确的操作。
4.2.4.2患者安全目标(2017版)实施方案与考核办法
护理部
医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全。（10分）
检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁忌扣5分。
医务科
药剂科
护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。（10分）
检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例配伍禁忌扣10分。
检查检验人员是否为急危重症患者提供报告数据的咨询服务，一处不合格扣1分。
医务科
护理部
各医技科室
检验项目（30分）
各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提示。（30分）
介入等
高危诊
疗活动
前识别
（40分）
各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度。（20分）
缺一项制度扣2分。
医务科
护理部
手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。（20分）
检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分。
患者安全目标（2017版）实施方案与考核办法
一、考核小组
组 长：
副组长：
成 员：
二、考核细则
项目
分值
内容
实施细则
考核方法及评分标准
责任
科室
①正确识别患者身份
150
分
操作前
识别
（40分）
各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。（20分）
患者安全目标实施方案
检查
接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验 结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者 的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用
目标三
手术管理主要措施
建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确 认手术必须的文件资料与物品均已备妥 建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规 范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的 病人、实施错误的手术
主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是在接受手术、介 入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部 位的确认 药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请 患者参与用药时的查对 告知患者提供真实病情和真实信息的重要性 护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治 疗的重要性
病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物 品严格分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气
消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签 名程序，认真遵循
目标五
安全用药主要措施
在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、分凝血活酶时间等
危急值报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房
等部门的急危重症患者
对属危急值报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前
质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理
的规定
目标九
医疗安全不良事件管理主要措施
医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制 积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，
患者安全目标及评估标准
患者安全目标及医院实施细则患者安全目标一最大限度减少诊疗操作错误二努力提高检查、用药的安全性三严防意外受伤及其他医源性损害四奖励主动报告医疗隐患与不良事件医院实施细则一、最大限度减少诊疗操作错误（一）健全与完善患者识别制度。
1、严格执行查对制度。
在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。
2、建立“腕带”识别标示制度。
至少将手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先在手术室、急诊抢救室等高危科室中得到实施。
3、在实施任何介入或其它有创高危诊疗操作前，责任者把主动与患者（或家属）沟通，作为最后识别与确认患者的手段。
4、完善关键流程识别措施。
（1）急诊与病房、与手术室之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。
（2）手术室（麻醉）与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。
（3）落实危重患者的陪送、陪检制度。
（二）严格防止手术与有创高危操作部位及术式发生错误。
1、建立与实施手术前与有创高危操作前必备资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，有交接核查表。
2、手术与各种有创高危操作前有手术与操作医师在手术与操作部位作标示，并主动邀请患者（或家属）参与认定的制度与程序。
（三）严格执行诊疗常规及操作规程。
各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，医务人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。
二、努力提高检查、用药的安全性（一）提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力。
各临床及医技检查科室对患者检查过程中可能突发的如：晕厥、休克、心跳呼吸骤停、I型变态反应等意外情况，有现场应急处置的准备与能力。
（二）提高患者用药的安全性。
1、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。
（1）在紧急抢救急危重症患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
患者安全目标实施方案
患者安全目标实施方案
一、患者安全目标
1.确保有效的药物管理和治疗
2.提高患者对护理和治疗的满意度
3.改善患者并发症和后遗症的情况
4.减少患者医院感染率
5.促进患者在治疗中的心理安全
6.提高护理质量
7.改善患者的护理隐私保护
8.改善护理服务的连续性
1.规范药物管理
（1）建立健全药物管理制度，以确保药物的正确用药
（2）规范药物调剂、缴库、进货、收回、处置等环节
（3）增强药物管理监督力度，实施药物质量及药物安全审查（4）建立合理有效的临床用药指南，定期更新
2.提高患者护理质量
（1）提高护理员的专业水平和护理知识
（2）建立完善的护理信息管理系统
（3）强化护理质量控制和改进
（4）提高护理满意度，定期评估护理效果
3.改善患者隐私保护
（1）建立严格的患者隐私保护机制
（2）及时向患者提供护理信息和治疗方案
（3）建立患者护理信息记录系统，加强信息管理
（4）定期审查患者信息的访问权限
4.加强患者感染控制
（1）安装温度检测仪和湿度检测仪，定期检测患者环境（2）实施和完善护理流程。
4.2.4.2患者安全目标(2017版)实施方案和考核办法
项目
分值
内容
①正确识 别患者身
份
150 分
操作前 识别
（40 分）
介入等 高危诊 疗活动 前识别 （40 分）
关键流 程识别
（30 分）
患者安全目标（ 2017 版）实施方案与考核办法
实施细则
考核方法及评分标准
各医院应建立健全患者识别制度、 医嘱查对制度、 输血查对制度、 手 1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，
2 分。
制度、用药后观察制度、 药剂科用药咨询与合理用药管理制度、 高危
药品的管理规范等规章制度。
（ 10 分）
对病房药品的存放、 使用、 限额、 定期核查有严格的管理规范，并认
1、检查病房药品在存放，使用，限额，定期核查等方面，是否
真执行和落实。
（8 分） 有严格的管理规范，缺一项扣 1 分；
2、检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况， 一项不合格
医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染控制要求进行使用
检查医护人员是否正确运用洗手流程，进行手卫生管理。一人
和处理。
（ 10 分） 次不合格扣 5 分。
手术中使用的无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用
和处理。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要
求。
（15 分）
检查手术中无菌医疗器械的使用情况，一处不合格扣 查有创操作的环境消毒情况，一处不合格扣 5 分
对于
未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣
5 分。
在重症监护病房、 手术室、 急诊抢救室、 新生儿及儿童等患者使用腕
1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况， 一人不合格扣 2 分；
患者安全目标实施方案(2)
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】患者安全目标实施方案为确保患者在医疗过程中的安全，推动我院患者安全目标管理，特制定本方案。
一、管理组织及职责1.医疗质量与安全管理委员会负责患者安全目标实施过程重要事项或问题的决策，日常组织协调工作由质控科负责。
2.各职能部门针对主管领域中涉及患者安全目标实施的内容，完善相应的制度、流程，组织培训并督导执行，保证患者安全目标的有效实施。
3.各业务科室质控小组负责本科室患者安全目标实施管理工作，科室人员在日常工作中应落实患者安全目标各项措施，将实施患者安全目标作为科室管理的重要内容和推动患者安全管理的基本任务。
二、患者安全目标及主要措施（一）严格执行查对制度，有效识别患者身份1.医务科、护理部、门诊部、信息科共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。
健全与完善患者身份识别制度。
在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、年龄等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施。
4.建立使用“腕带”作为识别标识的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（重点是ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/ 室）。
5.职能部门（医务科、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录。
（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，应以书面方式下达医嘱，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。
2.只有在对危重症患者紧急抢救的情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者安全目标实施方案考核细则一、考核小组组长：顾扬副组长：彭润民尹正康成员：顾扬彭润民尹正康杨庆堂王琪庄焕自华跃进王义蒋晓宁陈国庆二、考核细则项目①提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度分值内容操作前识别（40 分）150介入等高危诊疗活动分前识别（40 分）关键流程识别（30 分）实施细则考核方法及评分标准各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制 1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。
项扣 2 分；（ 20 分）2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣 5 分。
抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。
（20 分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5 分。
各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术缺一项制度扣 2 分。
前患者确认制度。
（20 分）手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度识别患者的最后一步。
（20 分）要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣 5分。
各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与 ICU 之间的管理流程和1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记项扣 1 分；录。
（10 分）2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣 2 分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。
责任科室护理部护理部医务科护理部医务科护理部医务科护理部门诊部提高对患者识别的准确性严格执行三查七对制度②提高病房与门诊用药的安全性各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记项扣 1 分；录。
（10 分）2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情医务科护理部况，一项不合格扣 2 分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。
各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一别和交接措施，并建立识别和交接记录。
（10 分）项扣 1 分；医务科2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情护理部况，一项不合格扣 2 分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。
各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序。
（5 分）检查医院是否建立腕带标识制度与操作程序，不合格一项护理部扣 1 分。
腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范。
一护理部等）。
（ 5 分）项不合格扣 1 分。
对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项 1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合诊疗操作前辨识患者的一种方法。
（10 分）格扣 2 分；2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情护理部腕带标况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。
查出一识管理例扣 5 分。
（ 40分）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。
（ 10 分）格扣 2 分；2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情护理部况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。
查出一例扣 5 分。
患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，好。
（ 10 分）一人不合格扣 10 分；护理部2、检查患者腕部皮肤的保护情况，一处损伤扣 2 分。
150药品医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项医务科药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等扣 2 分。
管理药剂科规章制度。
（ 10 分）分（ 40分）对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和1、检查病房药品在存放，使用，限额，定期核查等方医务科提高病房与门诊用药的安全性落实。
（ 8 分）面，是否有严格的管理规范，缺一项扣 1 分；药剂科2、检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况，一项不合格扣 2 分。
依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。
检查毒、剧、麻醉类药品的管理、登记及核查情况，医务科（ 8 分）一处不合格扣 1 分。
药剂科高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣 2 分；医务科性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。
（ 8 分）2、检查各类高危药品是否有醒目标识，一处不合格扣药剂科1 分。
药品注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。
（6 分）1、检查注射药、内服药与外用药是否分开放置，一处医务科不合格扣 2 分；管理药剂科2、检查上述药品是否有醒目标识，一外不合格扣 1 分。
准确开通 HIS 系统的医院（重点为三级医院），在 HIS 系统中应嵌入合理用药管理医院 HIS 系统中未设有合理用药管理的系统扣 5 分。
信息科核对的系统（5 分）临床医师、护士在工作中未得到使用扣 5 分。
用药在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。
检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执医嘱（ 15 分）行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣 5 分；执行错护理部误，一处扣 10 分。
（ 20 分）各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。
（5 分）未放置用药配伍禁忌表，扣 5 分。
护理部安全医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全。
检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁医务科配伍（ 10 分）忌扣 5 分。
药剂科（ 25 分）护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一护理部射。
（ 10 分）例配伍禁忌扣 10 分。
药剂科各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知1、检查是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无规定晓。
（10 分）扣 5 分；医务科2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握药剂科重点药情况，一人不掌握扣 2 分。
品管理各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。
（5 分）1、没有重点药物观察制度扣 2 分；医务科（ 25 分）2、没有重点药物观察程序扣 2 分。
药剂科医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情医务科行。
（10 况，一人不合格扣 2 分。
药剂科分）药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导，并向患者详细说明药物存在的严1、抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师重不良反应及观察方法。
（ 10 分）提供服务，有工作日志，一项不合格扣 2 分；用药观2、抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反察指导应的观察方法，一人不知晓扣 1 分。
（ 20 分）临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病应。
（10 分）例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见，不按要求执行扣 2 分。
（重点是三级、二甲医院）医务科药剂科医务科药剂科③建立与完善在特殊情况下医务100人员之间的有效沟通分正确执行医嘱输注药物管理（ 20 分）执行医嘱时的沟通管理（ 60 分）口头接收报告时的沟通管理各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制一项制度不健全扣 2 分。
度（5 分）护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。
（ 5 分）检查护理人员对上述制度的执行情况，一项不合格扣 2分。
护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积现场抽查输液患者的输液速度是否科学、合理。
未按极预防输液反应。
（10 分）要求执行，一例扣 2 分。
各医院应建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制度。
（10一项制度不健全扣 2 分。
分）健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危1、检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执重症患者外不得使用口头医嘱。
（10 分）行制度的掌握情况，一人不知晓扣 2 分。
2、深入病房，检查医务人员在常规工作中的医嘱执行情况。
发现口头医嘱一次扣 2 分。
护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生行。
（ 10 分）复述核对，后执行的原则，一次不合格扣 2 分。
抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进面。
一处不合格扣 1 分。
行确认核查。
（ 20 分）在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复检查医护人员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、述方式，双方核查无误后执行并记录。
（10 分）被动复述方式进行核查。
一次不合格扣 2 分。
建立接获口头和电话的“危急值”报告记录本，项目齐全。
（25 分）1、未建报告记录，扣 5 分。
2、一般指标，缺一项记录，扣 1 分。
3、对诊断和治疗具有指导意义的重要指标，缺一项记录，扣 5 分。
接收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名检查医务人员接收“危急值”报告的记录和核对情医务科药剂科护理部护理部医务科护理部医务科护理部护理部护理部医务科护理部医科科检验科医科科④建立临床实验室危急值的报告报告制⑤防止手术患者、部位及术式错误（ 40分）与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用。
（15 分）况，一处不合格扣 1 分。
检验科报告制度临床实验室应根据所在医院患者就医情况，制定适合本单位的“危急值”报告没有制度扣 5 分。
医务科（ 15分）制度。
（15 分）护理部各医技科室流程管理“危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。
检查“危急值“报告流程是否方便、合理、科学，报医务科（ 15分）（ 15分）告数据是否准确，一处不合格扣 2 分。
护理部各医技科室报告咨询检验人员能够为急诊科，手术室，各类重症监护病房等部门急危重症患者的报检查检验人员是否为急危重症患者提供报告数据的咨医务科护理部（ 10分）告数据提供全面，细致的咨询服务。