患者安全目标实施规划方案考核细则.docx

患者安全目标实施方案考核细则一、考核小组

组长：顾扬

副组长：彭润民尹正康

成员：顾扬彭润民尹正康杨庆堂王琪庄焕自华跃进

王义蒋晓宁陈国庆

二、考核细则

项目

①提高医务人员对患者识别的准

确性

严格执行三查

七对制度分值内容

操作前

识别

（40 分）

150

介入等

高危诊

疗活动

分

前识别

（40 分）

关键流

程识别

（30 分）

实施细则考核方法及评分标准

各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制 1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一

度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。项扣 2 分；

（ 20 分）2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对

和识别患者，一项不合格扣 5 分。

抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。（20 分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操

作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5 分。

各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术缺一项制度扣 2 分。

前患者确认制度。（20 分）

手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度

识别患者的最后一步。（20 分）要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣 5

分。

各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与 ICU 之间的管理流程和1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一

交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记项扣 1 分；

录。（10 分）2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情

况，一项不合格扣 2 分；

3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。

责任

科室

护理部

护理部

医务科

护理部

医务科

护理部

医务科

护理部

门诊部

提高对患者识

别的准确性

严格执行三查

七对制度

②提高病房与门诊用药的安全性

各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一

和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记项扣 1 分；

录。（10 分）2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情

医务科

护理部

况，一项不合格扣 2 分；

3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。

各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一

别和交接措施，并建立识别和交接记录。（10 分）项扣 1 分；

医务科

2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情

护理部

况，一项不合格扣 2 分；

3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。

各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序。（5 分）检查医院是否建立腕带标识制度与操作程序，不合格一项

护理部

扣 1 分。

腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范。一

护理部等）。（ 5 分）项不合格扣 1 分。

对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项 1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合

诊疗操作前辨识患者的一种方法。（10 分）格扣 2 分；

2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情护理部

腕带标况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一

识管理例扣 5 分。

（ 40分）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。（ 10 分）格扣 2 分；

2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情护理部

况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一

例扣 5 分。

患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，

好。（ 10 分）一人不合格扣 10 分；护理部

2、检查患者腕部皮肤的保护情况，一处损伤扣 2 分。

150药品

医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项

医务科药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等扣 2 分。

管理药剂科规章制度。（ 10 分）

分（ 40分）

对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和1、检查病房药品在存放，使用，限额，定期核查等方医务科

提高病房与门诊用药的安全性

落实。（ 8 分）面，是否有严格的管理规范，缺一项扣 1 分；药剂科

2、检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况，一

项不合格扣 2 分。

依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。检查毒、剧、麻醉类药品的管理、登记及核查情况，医务科（ 8 分）一处不合格扣 1 分。药剂科高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣 2 分；

医务科性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。（ 8 分）2、检查各类高危药品是否有醒目标识，一处不合格扣

药剂科

1 分。

药品

注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。（6 分）1、检查注射药、内服药与外用药是否分开放置，一处

医务科

不合格扣 2 分；

管理药剂科

2、检查上述药品是否有醒目标识，一外不合格扣 1 分。

准确开通 HIS 系统的医院（重点为三级医院），在 HIS 系统中应嵌入合理用药管理医院 HIS 系统中未设有合理用药管理的系统扣 5 分。

信息科核对的系统（5 分）临床医师、护士在工作中未得到使用扣 5 分。

用药在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执

医嘱（ 15 分）行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣 5 分；执行错护理部

误，一处扣 10 分。

（ 20 分）

各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。（5 分）未放置用药配伍禁忌表，扣 5 分。护理部安全医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全。检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁医务科配伍（ 10 分）忌扣 5 分。药剂科（ 25 分）护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一护理部射。（ 10 分）例配伍禁忌扣 10 分。药剂科各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知1、检查是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无规定

晓。（10 分）扣 5 分；医务科

2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握药剂科重点药情况，一人不掌握扣 2 分。

品管理各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。（5 分）1、没有重点药物观察制度扣 2 分；医务科（ 25 分）2、没有重点药物观察程序扣 2 分。药剂科医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情

医务科行。（10 况，一人不合格扣 2 分。

药剂科分）