五起重大火灾典型事故警示

五起重大火灾典型事故警示

警示案例一

2018年6月1日17时52分许，达州市通川区西外镇塔沱市场好一新商贸城发生一起火灾事故，过火面积约51000平方米，造成1人死亡、直接经济损失9210

余万元。

调查报告全文●

事故原因

一、直接原因

1．火灾发生原因

好一新商贸城负1楼冷库3号库内租户朱雪东自行拉接的自西向东第三根铁丝上的照明电源线短路引燃下方的香蕉外包装纸箱。

2．火灾蔓延扩大原因

（1）建筑体量大，商品种类繁多。

（2）火灾荷载大，内部结构复杂。

（3）火势发展多变，形成多点蔓延。

（4）消防通道、疏散通道堵塞，未设置防火分隔装置。

二、间接原因

1．好一新集团违法建设问题突出，事故隐患长期存在，主体责任不落实，安全管理混乱。

（1）好一新集团超规划红线建设。

（2）好一新集团超规模建设。

（3）好一新集团随意更改设计，违法违规占用消防通道改建商铺。将地面一层部分疏散通道违规改建为商铺，共242间，面积2480余ｍ2。擅自占用消防通道，取消东侧消防车道。

（4）好一新集团违法先建后批。

（5）好一新集团违法将改建地下冷库工程的工艺设计、安装承包给无制冷工艺设计和安装资质的达州市杰欣安装有限公司实施。

（6）好一新集团在市场功能变更后（由农副产品批发变更为小商品批发市场），未对建筑设计、消防设计作相应变更。改建地下冷库工程一直未进行建筑工程防火设计审核和验收，也未办理施工图审查、工程质量安全监督备案和竣工验收。负1楼东侧原设计为水果交易区（现为冷库）的位置，新增 1489ｍ2，没有重新核算防火分区（原防火分区为 1953ｍ2和 1900ｍ2，均为设计上限）、疏散宽度。竣工图中在相同区域的消防防排烟图、消防报警图、消火栓布置图均为空白图纸。地下

室在每个防火分区都应有直通室外的楼梯，东侧建筑沿外墙没有直通室外的疏散楼梯，消防人员难以进入东侧地下室进行灭火。防火设计的缺失成为该区域的事故隐患。

（7）好一新集团安全生产主体责任落实不到位。集团有员工400多人，外包服务人员200多人，共计超过600人，没有设立专业的安全管理机构（设立安保部，负责安全和保卫工作）。好一新商贸城公司（包含商贸城、塔沱市场）从业人员众多，含租户等超过3000人，也没有设立专门的安全管理机构；无安全生产责任制、事故隐患排查整改制度等规章制度；安全教育培训、应急演练等工作不到位；安全检查流于形式，对长期存在的事故隐患排查整治不力。

（8）好一新集团安全管理混乱，隐患排查治理不到位。该集团对省政府第85期工作通报中涉及的好一新商贸片区物流仓储集中区域火灾隐患置若罔闻，致使通报的隐患长期未得到整改。商贸城租户朱雪东安全意识淡薄，违规在冷库内私拉乱接电线，安全检查人员虽有发现但没有采取有效措施进行制止，未从根本上彻底消除长期存在的火灾隐患。

2．政府相关部门对违法建设、消防安全等监管责任落实不到位。

3．属地政府监管责任落实不到位。

警示案例二

2018 年 8 月 25 日 4 时 12 分，位于哈尔滨市松北区的哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司（以下简称北龙汤泉酒店）发生重大火灾事故，造成 20 人死亡、23 人受伤，过火面积约 400 平方米，直接经济损失2504.8 万元。

调查报告全文●

事故原因

一、事故直接原因

1．起火原因

经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。

2．火灾蔓延扩大原因

（1）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器箱挡住 E 区三层常闭式防火门，使其始终处于敞开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入 E 区三层客房走廊，短时间内充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。

（2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。

（3）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情，随后工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队长张立彬、消控员吕永胜等均

确认火情，但酒店工作人员仅层层上报领导，均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警时，已是酒店发现火情 9 分钟后，延误了最佳灭火救援时间。

二、事故间接原因

1．北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。

北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。

（1）消防安全责任和制度不落实。

北龙汤泉酒店未明确消防安全管理人、消防安全责任人及管理人员法律意识淡薄，在违法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全。北龙汤泉酒店规定的巡查内容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨 3 时巡查一次，不符合国家关于公众聚集场所在营业期间应当至少每两小时进行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自动消防设施及消防控制室规范化管理标准》规定，不能满足每班至少设置 2 名值班员的要求。该酒店只有 2 名消控室值班员，每班仅设 1 人，连续值守 24 小时，且承担巡查任务，巡查时消防控制室处于无人值守状态。火灾发生时，值班员吕永胜在消控室睡觉。

（2）未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育培训。

北龙汤泉酒店未制定灭火和应急疏散预案，未开展应急演练。未开展员工消防安全教育培训，员工不具备引导顾客逃生疏散和扑救初期火灾能力。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，没能及时疏散顾客。虽然设立了微型消防站，但现场人员不懂得消防器材使用方法，未能成功扑救初期火灾。