食物中毒事故个案调查登记表

食物中毒事件报告登记表

食物中毒事件报告登记表需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。

案件来源登记表．食 2016 号）食药监〕案源〔（□上级交办举报案件来源：□监督检查□投诉/ □其他□移送□下级报请□监督抽验当事人：邮编：地址::: 联系电话法定代表人（负责人）/自然人/自然人身份证号码：法定代表人（负责人）分时2016 登记时间：年月日基本情况介绍：位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、xx科当天收治XX接xx医院报告，该院腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。

接到报告后，我局当即致电区食安办，并饭店就餐后，陆续日中午在XX年名住院患者XXXX月XX前往调查。

经查，XX出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。

执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。

医院报告记录；XX 件：1、附、现场检查笔录 2餐馆《营业执照》复印件3、XX 记录人：月日年2016处理意见：会同卫生部门依法调查处理。

请XX、XX负责人：月日年2016食品药品行政处罚文书询问调查笔录 21页,页第共案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案调查地点：XX地点XX饭店被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：联系方式：地址：调查人：记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分，执法证件的执法人员、我们是大庆市萨尔图区市场监督管理局，请你过目。

名称、编号是：《行政执法证》答：你们的执法证我看过了，没有疑义。

问：你是否看清楚？有关问题进行调查，请予配合。

依照法律规定，对于调你单位疑似食物中毒我们依法就）系当事人或当事人的近亲属；（1查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。

2）与本案有直接利害关系；（（答：不申请回避。

问：你是否申请调查人员回避？如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？问：你有如实接受调查的法律义务，答：明白，我会如实回答调查询问。

食物中毒调查报告表

食物中毒调查报告表
10月12日我市某学院的一食堂发生一起由下水道滴漏污染餐具及食堂用具等,未及时清洗消毒引起多菌感染的食物中毒, 144名在该食堂用餐的学生出现不同程度的中毒症状。

经流行病学调查、临床症状分析和实验室检查证实为多菌混合感染所致,由于诱发食物中毒的原因较特殊,其中一些病原菌在国内少见报道,为此我们对其进行了较全面的分析、鉴定,现将结果报告如下。

1临床资料1·1临床症状144名食物中毒病人中均有腹痛、腹泻症状,其他为恶心123人,占85·4%;呕吐98人,占68·1%;发热(体温在38℃左右)38人,占26·4%。

腹痛多为阵发性疼痛或绞痛,部位为上腹部和脐周,腹泻多为水样便,以黄色水样便为主,部分学生有米泔样及洗肉水样便,腹泻最多6次,最少2次。

临床诊断为急性肠胃炎,病人经输液和抗生素治疗后1~3 d康复,无死亡病例。

1·2潜伏期本次食物中毒潜伏期最短的为2·25 h,最长为31 h,平均潜伏期10·15 h,发病曲线有高峰无余波,符合细菌性食物中毒发病曲线特征。

补充：
1临床资料、
1·1临床症状 1·2潜伏期
2流行病学调查
2·1发病经过 2·2现场情况 2·3中毒餐次分析
3实验室检查
3·1标本来源 3·2检测方法及结果 3·3食物中毒菌株鉴定 3·4药敏试验 3·5毒力试验 3·6Dienes现象测定
4讨论。

食品安全事故登记表

食品安全事故登记表事故发生单位：地点：发病情况：发病时间：年月日时分进食时间：年月日时分发病人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：1.2.3.临床表现：（请在相应选项处划“√”）1.恶心2.呕吐 ( 次/天)3.腹痛4.腹泻 (次)5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐 10青紫 11.呼吸困难 12.昏迷若有腹痛，腹痛部位:（1)上腹部（2)脐周（3)下腹部（4)其他腹痛性质：（1)绞痛（2)阵痛（3)隐痛（4)其他若有腹泻，腹泻物性状:（1)洗肉水样（2)米泔水样 3)糊状 4)其他其他症状（填写）：治疗效果：交通情况：报告人姓名：电话：住址：其他事项：处理情况记录：记录人：记录时间：年月日食品安全事故信息报告报送单位（盖章）：报送时间：年月日时分食品安全事故信息通报编号：：根据《中华人民共和国食品安全法》及其相关规定，现将下列食品安全事故信息通报给你们，请依法依职责做好工作。

联系人：电话：传真：手机：电子邮箱：地址（邮编）：（单位盖章）年月日食品安全事故信息协查通报编号：：根据《食品安全事故信息报告管理规定》，特提出以下协查通报，请将协查情况及时反馈给我们。

联系人：电话：传真：手机：电子邮箱：地址（邮编）：（单位盖章）年月日附表5食品安全事故汇总报表填表单位：填表日期：年月日填表人：联系电话：2.下级卫生行政部门应当及时填写此表并于每季（年）结束后20个工作日内逐级报告至卫生部；3.发生地请填写至县级行政区域；4.事故性质请在食物中毒、食源性疾病、食品污染中选择1类；5.发病数指食物中毒或食源性疾病事故中未死亡的病人总数；6.事故单位名称及性质除填写单位名称外还应当注明以下类别：家庭聚餐、餐饮单位、集体食堂、学校食堂、送餐企业、食品摊贩、食品加工企业、商场、超市、农贸市场（集市）；7.事故原因填写如下之一：原料污染或变质、误用有毒物质、用具容器不洁、生熟交叉污染、加工不当、食用方法不当、食品加工人员带菌、投毒、原因不明、其它（请注明）；8.有害物名称应填写规范名称；9.事故级别按国家现行的食品安全事故分级标准填写；10.食品污染事故污染食品情况包括食品名称和数量、来源等相关内容。

食物中毒个案调查表

浙江省卫生厅文件浙卫发…2007‟162号关于印发《浙江省卫生监督机构食物中毒调查处理指导意见》的通知各市、县（市、区）卫生局：为规范我省卫生监督机构食物中毒调查处理工作，我厅组织制订了《浙江省卫生监督机构食物中毒调查处理指导意见》。

现印发给你们，望各地组织学习，参照执行。

二○○七年六月七日浙江省卫生监督机构食物中毒调查处理指导意见1 总则1.1 编制目的为及时处理和控制食物中毒事件，指导和规范卫生监督机构食物中毒事件的处臵工作，最大限度地减少食物中毒事件对公众健康造成的危害，保障公众健康与生命安全，特制定本指导意见。

1.2 编制依据依据《中华人民共和国食品卫生法》、《食物中毒事故处理办法》、《食品卫生监督程序》、《食品卫生行政处罚办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》及《食物中毒诊断标准及技术处理总则》（GB14938-94）等有关规定制定本指导意见。

1.3 适用范围本指导意见适用于本省各级卫生监督机构食物中毒事件的调查处理，并可作为各级卫生监督机构制定食物中毒事件应急预案的依据。

1.4 概念界定本指导意见所指的食物中毒，是指食用了被生物性、化学性有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性、亚急性非传染性食源性疾患。

1.5 食物中毒调查处理职责与管辖原则1.5.1 县级卫生监督机构（1）负责本辖区内食物中毒事件的网络直报和调查处理工作；（2）总结、统计分析全县（市、区）食物中毒发生情况，并提出相应的预防、控制措施，上报市级卫生监督机构和同级卫生行政部门。

1.5.2 市级卫生监督机构（1）负责本市食物中毒事件的网络直报、监控和审核工作；（2）负责本级直接管辖的食品生产经营单位引发的食物中毒事件的调查处理工作；（3）凡发病100人及以上或出现死亡病例，必须赴现场指导并协助基层卫生监督机构开展调查处理工作；（4）凡中毒人数30人及以上或中毒事件发生在学校、幼儿园、建筑工地等集体单位及地区性或全国性重要活动期间且一次中毒人数5人及以上的，应视事件的性质和波及范围给予积极的指导，若基层需要市级卫生监督机构予以现场指导、协助调查，应立即赶赴现场；（5）组织、协调跨县（区）的食物中毒事件的调查处理工作；（6）上级指定或本级卫生监督机构认为需要赴现场调查处理的食物中毒事件；（7）总结、统计分析本地区食物中毒发生情况，并提出相应的预防、控制措施，上报省级卫生监督机构和同级卫生行政部门。

食物中物(食品安全)事故个案调查表

附表3-4 聚餐引起的食品安全事故个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□2.姓名：3.性别：男性□女性□4.出生日期：年月（年龄：岁）5.家庭住址：6.电话：第二部分临床信息7. 年月日您参加过婚宴后到同年同月日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）9.首发症状：10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果11.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）12.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果13.医院诊断医院用药药物治疗效果14.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食暴露信息※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等16.婚宴期间是否喝过生水：否□是□，喝了杯※被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日附表3-5学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例（同寝室□同班级□其他）2.姓名：3.性别：□男□女4.出生日期：年月（年龄：岁）5.职业：学生□教师□食堂工作人员□教工□其他6.班级名称：年班7.家庭住址：联系电话：8.监护人姓名（如有）：监护人联系电话：第二部分临床发病及治疗信息9.从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）10.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）11.首发症状：12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症13.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）14.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果15.医院诊断：医院用药：药物治疗效果16.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食和饮水的暴露信息17.填写病例发病前天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在“□”中划√，其他请注明具体名称：实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）18.学生饮水类型包括：开水、生水、桶装水、瓶装水，填写爆发前（6月2日前）的饮水习惯：喝开水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□生水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□桶装水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□瓶装水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□其他：第四部分其他可疑暴露信息19.是否住校：是□否□如是，宿舍名称同宿舍有人其中，有人发病，发病人的名字被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日附表3-6 社区发生的食品安全事故个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□2.姓名：3.性别：男性□女性□4.出生日期：年月（年龄：岁）5.职业：6.家庭住址：7.电话：第二部分临床发病及治疗信息*8. 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）9.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）10.首发症状：11.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症12.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）13.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果14.医院诊断：医院用药：药物治疗效果15.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食暴露信息（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）17.您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？餐次（可直接填写序号）：食品名称：第四部分其他可疑暴露信息18.发病前与已知病例接触？无□有□如有则填写：18.1姓名：18.2地址：18.3联系电话：18.4接触时间：年月日时分19.发病前外出史：无□有□19.1外出时间：年月日19.2地点：20.发病前是否参加了某项或多项集体活动（集体活动包括婚礼、聚餐或宴会、野餐活动、表演、展览会、商品交易、学校活动等等）？否□是□（如“是”填写下表）活动名称活动时间（年/月/日）活动地点参加人数参加者中病例人数供餐方式1围餐2自助餐3外送4自带5其他（注明）21.发病前特殊机构到访史：无□有□（如“有”应注明有关情况）到访机构是否有类似疾病暴发联系人及22.是否饲养宠物和家禽畜：否□是□，动物名称23.发病前一周饮用水来源：23.1市政供水：否□是□处理方式：烧水□生水□23.2自备井水：否□是□处理方式：烧水□生水□23.3未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否□是□23.4瓶装水：否□是□品牌：24.近期当地的特殊情况（如集中灭四害、农田喷洒农药等）：25.近期免疫接种情况：无□有□26.是否还有其他经口接触（如成人吸烟，儿童吮指、咬奶嘴等）：无□有□被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日。

(完整版)食品事故档案表格

(完整版)食品事故档案表格食品事故档案表格
1. 事故基本信息
- 事故日期：
- 事故地点：
- 事故类型：
- 事故等级：
- 事故原因：
2. 受害人信息
- 受害人姓名：
- 受害人年龄：
- 受害人性别：
- 受害人联系方式：
- 受害人家庭住址：
3. 受害人伤情
- 伤情描述：
- 就医情况：
- 治疗经过：
- 医院名称：
- 就诊日期：
4. 事故调查
- 调查单位：
- 调查人员：
- 调查时间：
- 事故现场照片：- 相关证据：
- 调查结果：
5. 监管部门处理- 监管部门名称：
- 监管部门联系人：- 监管部门处理措施：- 处理结果：
6. 法律责任与赔偿
- 法律责任主体：
- 赔偿金额：
- 赔偿方式：
- 赔偿进度：
- 法律服务机构：
7. 事故预防措施
- 相关部门：
- 预防建议：
- 预防措施落实情况：- 实施日期：
以上是完整版的食品事故档案表格，用于记录食品事故的基本信息、受害人信息、伤情、事故调查、监管部门处理、法律责任与赔偿以及事故预防措施等内容。

根据实际情况填写详细信息，以便于记录和对事故进行分析及后续处理。

食物中毒事故个案调查表

食物中毒事故个案调查表食物中毒事故个案调查表1 《食物中毒事故应急处理操作规程》——流行病学调查部分流行病学调查组准备工作1人员准备流行病学调查专业小组设组长一名成员八名。

流行病学调查专业小组组长是通晓流行病学和食品卫生学等相关学科的专业骨干具有现场调查处理的决定权直接向首席调查员负责对调查过程的业务决策和质量控制把关职责如下1.1根据事件性质、严重程度召集组内成员具体人数可视情况确定交待其做好调查准备工作后赶赴现场 1.2 现场调查思路的确定与执行 1.3 明确组内各个成员的职责 1.4 必要时设计、修改《食物中毒事故调查个案表》并对回收的个案表予以审核 1.5 及时与现场卫生学调查小组、疾控检验工作组进行信息的沟通与反馈 1.6 及时向首席调查员汇报调查工作的阶段性进展情况包括口头和书面报告 1.7 拟定样品采集种类和检验项目并请示首席调查员作出决定 1.8 参与对事件的流行病学和卫生统计学分析、检验结果进行探讨参与确定病例定义、病原因子、发生原因、事件波及范围、暴露人数、肇事单位 1.9 参与调查终结报告撰写的确定 1.10 其他需要由组长作出决策的事项2 调查表及执法文书食物中毒发生后赴现场时应至少携带以下文书《食物中毒事故个案调查表》、《非产品样品采样记录》文书。

3 着装与证件应按规定着装整齐佩戴行政执法证件树立与保持卫生监督员威严、良好的执法形象 4 取证工具 2 照相机等 5 参考资料准备《食品卫生监督程序》、《食物中毒事故处理办法》、《食物中毒诊断标准及技术处理总则》及18个单项食物中毒诊断标准和处理原则等有关专业技术参考资料。

6 交通与通讯工具调查前奏接到食物中毒事故调查指令后工作人员应于1小时内赶赴现场开展调查核实工作。

1 召集全体调查人员对事件进行初步讨论形成调查思路对调查人员职责进行分工对《食物中毒个案调查表》进行设计并就其中的重要询问内容以及其它注意事项进行强调。

2 向医疗机构了解情况根据报告、举报或投诉来源调查人员至就诊的医疗机构查阅肠道门诊、急诊或住院病历并向接诊医师初步了解病人的临床情况了解临床样品检验的结果3 获得食谱正式调查之前一般应向提供食物的单位索取食谱特别是进食史较为复杂的情况下。

国立东华大学疑似食物中毒事件调查表

疑似食物中毒事件調查表
姓名：＿＿＿＿＿系所：＿＿＿＿＿＿年級：＿＿＿＿＿＿
1.請問您是＿＿月＿＿日＿＿點時開始有不舒服的症狀。

2.攝食地點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3.請問您的症狀有哪些？
腹痛□有□沒有上腹痛□有□沒有
腹瀉□有□沒有下腹痛□有□沒有
噁心□有□沒有喉嚨痛□有□沒有
嘔吐□有□沒有發冷寒顫□有□沒有
發燒□有□沒有全身無力□有□沒有
頭痛□有□沒有大便中有血□有□沒有
其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
4.請問您覺得可能吃了哪些可疑之食品才造成不適？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
5.請問您在不適前（＿月＿日）吃了哪些東西？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
6.請問您在不適前（＿月＿日）在哪些地方買東西吃？
東湖□有□沒有若有，買了哪些東西吃？
多容館學生餐廳□有□沒有若有，買了哪些東西吃？
多容館美食街（）□有□沒有若有，買了哪些東西吃？
福利社□有□沒有若有，買了哪些東西吃？
宿舍7-11 □有□沒有若有，買了哪些東西吃？
其他地方＿＿＿＿＿＿＿＿＿，買了哪些東西吃？
7.請問您如何處理□自己吃成藥□看醫生□沒有做任何處置
8.請問您是否有住院□有□沒有
★填妥後請儘快交健康中心，以便處理，謝謝﹗﹗
填表日：＿年＿月＿日。

附表9 食物中毒事故调查报告

其他症状（详述症状和人数）：
中毒食物
1、动物性食品：肉与肉制品 □ 乳与乳制品 □ 蛋与蛋制品 □ 水产品 □
其它：
2、植物性食品：谷类及制品 □ 豆类及制品 □ 植物油 □ 果蔬类 □
其它：
其它食品：___________________________________4、不明 □
5、食物通过那种方式确认？（1）流行病学调查确认 □（2）实验室化验确认 □
农药及 1、有机磷 □4、砷化物□7、重金属□
化学物：2、有机汞 □5、亚硝酸盐 □8、甲醇□
3、有机氯 □6、棉酚□9、_________
动植物：1、河豚鱼□4、有毒贝类 □7、动物内脏□
2、组胺鱼类□5、毒蘑菇□8、发芽马铃薯□
3、其它有毒鱼类 □6、四季豆□9、_________
原因不明：
报告单位：（章）_____________地址：____________________________________邮编：______
责任
单位
1、集体食堂 □ 3、食品摊贩 □ 5、食品加工厂 □ 7、其它 □
2、饮食服务单位 □ 4、家庭 □ 6、批发零售单位 □ 8、不明 □
中毒
发生
原因
1、原料污染或变质 □ 5、误食有毒品种 □ 9、其它___________
2、加工不当 □ 6、加工人员污染 □ 10、不明 □
3、生熟交叉污染 □ 7、食用方法不当 □
报告人：__________电话：________________________报告时间：_______年____月____日
注：1、每起食物中毒事故都应填报本表。2、在有“□”的项目内划√或在划横线的项目上填写具体说明。3、本调查表由食物中毒发生地负责调查地卫生行政单位负责填报，

聚餐引起的食品安全事故个案调查表

第一部分基本信息
1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）
疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□
2.姓名：
3.姓名：男性□女性□
4.出生日期：年月（年龄：岁）
第二部分临床信息
7. 年月日您参加到年月日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至15题）
8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
9.首发症状：
10.是否有以下症状：（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”
12.是否采样：否□是□采样时间月日时
样本名称
检验指标
检验结果
13.医院诊断
医院用药
药物治疗效果
14.是否自行服药：否□是□药物名称
第三部分饮食暴露信息
15.根据的食谱，调查中所有视频品种及饮料的进食史，并在“□”
16 期间是否喝过生水：否□是□，喝了杯※
被调查人签名：
调查人签名：
调查日期：年月日。

食物中毒个案调查表

食品卫生事件报告卡（食物中毒）一、事件情况：发生日期：年月日发生地点：省市县乡村发生场所：集体食堂□饮食服务单位□食品摊贩□家庭□其他场所□食用人数发病人数就诊人数其中死亡人数致残人数二、引发事件食物：1.动物性：肉与肉制品□乳与乳制品□蛋与蛋制品□水产品□其他□2.植物性：谷与谷制品□豆与豆制品□植物油□果蔬类□其他□3.其他：□4.不明□三、责任单位：1.食品加工厂□2.批发零售单位□3.饮食服务单位□4.集体食堂□5.食品摊贩□6.家庭□7.其他□四、事件发生原因：1.原料污染或变质□2.加热温度不够3.生熟交叉污染□4.熟食储存（温度/时间）不当□5.误用有毒品种□6.加工人员污染□7.用具容器污染□ 8、投毒□ 9.其他：□ 10.不明□五、致病因素：1.生物性：（1）沙门氏菌□（2）变形杆菌□（3）致泻性大肠埃希氏菌□（4）副溶血性弧菌□（5）肉毒梭菌□（6）葡萄球菌肠毒素□（7）蜡样芽胞杆菌□（8）链球菌□（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌□（10）真菌毒素□（11）伤寒杆菌□（12）布鲁氏菌□（13）志贺氏菌属□（14）李斯特氏菌□15）空肠弯曲杆菌□（16）产气荚膜梭菌□（17）霍乱弧菌□（18）肠球菌□（19）气单胞菌□（20）小肠结肠炎耶尔森氏菌□（21）类志贺邻单胞菌□（22）炭疽杆菌□（23）甲型、戊型肝炎病毒□（24）旋毛线虫□（25）牛绦虫、猪绦虫□（26）溶组织阿米巴□（27）其它□2.农药及化学物：（1）有机磷□（2）有机汞□（3）有机氯□（4）砷化物□（5）亚硝酸盐□（6）棉酚□（7）甲醇□（8）钡盐□（9）氟化物□（10）铊□（11）铅□（12）有机锡□ (13)毒鼠强□ (14)敌鼠钠□3.有毒动植物：（1）河豚鱼□（2）高组胺鱼类□（3）鱼胆□（4）有毒贝类□（5）动物甲状腺□（6）菜豆□（7）发芽马铃薯□（8）毒蘑菇□ (9)曼陀罗□ (10)毒麦□(11)白果□ (12)含氰甙类植物□ (13)大麻油□ (14)桐油□（15）其它□4.原因不明：□负责处理事件单位：（签章）单位负责人:报告人：报告日期：年月日附件3 食物中毒事故个案调查登记表。

食物中毒事件报告登记表

救治情况（必要时）
临床诊断：
主要治疗措施：
用药情况：
治疗效果：
其他事项：
接报人签字
ห้องสมุดไป่ตู้记录时间
需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
食物中毒事件报告登记表
报告人
姓名
联系电话
报告人
工作单位
联系地址
事件发生单位
详细地址
发生单位
负责人姓名
联系电话
发生时间
发病人数
就诊人数
就诊医院
进餐人数
进餐时间
死亡人数
可疑食品
主要临
床表现
（选择打√或填写具体描述）：1.恶心2.呕吐（次/天）3.腹痛4.腹泻（次/天）5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状：①洗肉水样②米泔水样③糊状④其他其他症状：

食品中毒记录

食物中毒事故记录食物中毒事故发生单位：地址：发病时间：日时分进食时间：日时分中毒人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）1.恶心2.呕吐（次／天）3.腹痛4.腹泻（次）5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他其他症状：主要治疗措施：用药情况：治疗效果：其他事项：报告人姓名：工作单位：联系地址：联系电话：处理情况记录：记录人签字：记录时间：年月日食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名：性别：年龄：家庭住址：家庭电话：工作单位：单位地址：单位电话：调查地点：调查时间：年月日时发病时间：月日时主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热（℃）恶心呕吐次／天腹痛腹泻头痛头晕持续时间若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹痛其他腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷治疗情况：1）治疗单位：临床诊断：用药情况（药物名称及剂量）：2）自行服药（药物名称及剂量）3）未治疗：若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月日食物中毒事故调查报告表（章）地址：邮编：报告人：电话：报告时间：年月日注：1.每起食物中毒事故都应填报本表。

2.在有“□”的项目内划“√”或在划横线的项目上填写具体说明。

3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心。

调查尚未结束的也应先按期进行初报。

食物中毒事故报告登记表

食物中毒事故报告登记表食物中毒事故发生单位：地址：发病时间：日时分进食时间：日时分中毒人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）1.恶心2.呕吐（次／天）3.腹痛4.腹泻（次）5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样2）米泔水样3）糊状4）其他其他症状：救治情况：主要治疗措施：用药情况：治疗效果：其他事项：报告人姓名：工作单位：联系地址：联系电话：处理情况记录：记录人签字：记录时间：年月日食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名：性别：年龄：家庭住址：家庭电话：工作单位：单位地址：单位电话：调查地点：调查时间：年月日时发病时间：月日时主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热（℃）恶心呕吐次／天腹痛腹泻头痛头晕持续时间若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹痛其他腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷治疗情况：1）治疗单位：临床诊断：用药情况（药物名称及剂量）：2）自行服药（药物名称及剂量）3）未治疗：若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月日食物中毒事故调查报告表（章）地址：邮编：报告人：电话：报告时间：年月日注：1.每起食物中毒事故都应填报本表。

2.在有“□”的项目内划“√”或在划横线的项目上填写具体说明。

3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心。

调查尚未结束的也应先按期进行初报。

食物中毒事故个案调查表

食物中毒事故个案调查登记表
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）
其他可疑的食品：
进食时间：进食场所：进食数量:
临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）
被调查人姓名:
性别：年龄：
家庭主址:
家庭电话：
工作单位:
单位地址：
单位电话：
调查地点调查时间:
年
月曰时
发病时间：月
日
时主要体症: （在横线上打2或写具体描述，空余项打X ）
发热「C ）恶心呕吐次/天腹痛腹泻头痛
头晕
若有腹痛, 部位在 :上腹部
脐周下腹部
其他
腹痛性质：绞痛阵痛
隐痛
其他
若有腹泻, 腹泻次/天，腹泻伴随体症
腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他
其他症状: 脱水抽搐青紫呼吸困难
昏迷
治疗情况:
持续时间
1）治疗单位：
临床诊断：
用药情况（药物名称及剂量）:
2）自行服药（药物名称及剂量）： 3）未治疗：
若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：
被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月曰。

突发食物中毒事件个案调查表

突发食物中毒事件个案调查表
1.一般情况
1.1 姓名
1.2 性别：（1）男（2）女
1.3 年龄
1.4 职业：
（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）农民（10）牧民（11）干部职员
（12）退休人员（13）家务待业（14）医护人员（15）其他
1.5家庭住址：家庭电话：
1.6工作单位：单位地址：单位电话：
1.7调查地点：调查时间：年月日时
1.8 食用可疑/中毒食品时间月日时
1.9 发病时间月日时就诊时间月日时
1.10 住院时间月日时出院时间月日时1.11 住院单位
1.12 病人转归⑴痊愈⑵未愈⑶好转⑷死亡
1.13痊愈/好转时间月日时死亡时间月日时
2. 主要症状：
（1）发烧（2）恶心（3）呕吐（4）腹痛（5）腹泻（6）咽痛（7）鼻塞
（8）头痛（9）头晕（10）流涕（11）乏力（12）纳差
（1）发热℃（2）压痛，部位（3）急性面容（4）脱水（5）昏迷
（6）其他。