《神经介入诊疗中对比剂的规范化应用专家共识》(2020)要点

《神经介入诊疗中对比剂的规范化应用专家共识》（2020）要点

卒中是严重威胁人类健康和生存质量的一类疾病。我国卒中负担尤其沉重，因卒中而损失的伤残调整生命年（DALYs）在全球排名最高，给国家和家庭带来了沉重的负担。神经介入经过20余年发展，已成为脑血管疾病救治的主要方法。碘对比剂是神经介入的诊断、治疗及随访造影全程均必可不少的脑血管显影剂，而对比剂导致的并发症和不良反应也不容忽视。神经介入手术中碘对比剂使用量比心脏介入更大，发生急性肾损伤（AKI）、对比剂相关性脑病（CIE）等并发症的风险更高，亟需加强相关风险的规范化预防和处治。

一、碘对比剂的分类

现有碘对比剂均为三碘苯环衍生物，根据离子特性、分子结构、渗透压不同，分为多种类型：

（1）根据离子特性分为离子型和非离子型对比剂；

（2）根据化合物中的苯环数量分为单聚体和双聚体对比剂；

（3）根据渗透压分为等渗、次高渗和高渗对比剂。

第一代碘对比剂属于高渗对比剂，不良反应发生率高，现已不推荐。第二代次高渗对比剂渗透

压接近2～3倍人体血浆渗透压，如碘普罗胺、碘海醇、碘帕醇等。第三代对比剂为以碘克沙醇为代表的等渗对比剂，其渗透压与血浆渗透压相同。

二、神经介入中碘对比剂的选择

安全性方面，荟萃分析提示，与次高渗对比剂相比，使用等渗对比剂（威视派克）手术后对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）的发生风险降低54%。另等渗对比剂（威视派克）相较于次高渗对比剂，主要心血管不良事件可降低43%～53%。部分纳入了颈动脉介入手术的真实世界研究显示等渗对比剂（威视派克）可降低主要心肾不良事件（MARCE）风险。此外影响患者注射舒适度的痛感、热感等也需考虑。而与次高渗对比剂相比，使用等渗对比剂时患者痛感、热感等不适感的发生率更低。

神经毒性也是对比剂选择的重要考量因素。高渗性及低亲水性是导致对比剂神经毒性的两大

因素。从理论及对比剂化学结构分析，等渗对比剂神经毒性更小。等渗对比剂对患者结局更有利。

三、对比剂使用前的评估和准备

（一）患者评估

1. 禁忌证：

对比剂应用没有绝对禁忌证，在神经介入手术时，如下情况需平衡风险获益，慎重使用。甲状腺功能亢进（简称：甲亢）未治愈患者不推荐使用含碘对比剂。在使用对比剂前，需要明确患者是否有甲亢。急性甲状腺危象患者需要避免使用碘对比剂，因为碘对比剂可加重甲状腺毒症。

2. 高危人群：

（二）碘过敏试验

不推荐进行碘过敏试验，除非产品说明书特别要求。

（三）预防性用药

推荐针对不良反应高风险患者的预防性用药应权衡利弊，必要时可实施。对于神经介入手术患

者推荐口服用药或静脉用药；其中口服用药更方便，有更多证据支持。

四、对比剂应用规范

（一）术前评估及知情同意

（二）对比剂预热

（三）对比剂限量

建议将对比剂总量/肌酐比率<3.7作为对比剂使用的上限。并在患者对比剂注射后48h内，检测患者肌酐水平。

（四）水化

水化是预防CI-AKI发生的有效方法，建议根据临床实际情况，选择合适的时间、速率及总量进行水化。

（五）图像显影质量控制

（六）对比剂注射建议

需对目标血管进行规范的投照角度造影。在保证图像质量的前提下，需设定适宜的注射速率、对比剂总量，以尽量减少对比剂的不必要使用，从而最大限度控制对比剂相关并发症。不同动脉血管内的对比剂推荐使用剂量详见表3。

五、对比剂不良反应（ADR）

（一）过敏样反应

1. 过敏样反应的高危人群：

（1）过敏史：

（2）哮喘史：

（3）焦虑：

（4）其他：

2. 速发型过敏样反应：

等渗对比剂的速发型过敏样反应发生率低于次高渗对比剂。应用碘对比剂后半小时内应重点观察患者生命体征，如出现过敏样反应，立即停用。

多数过敏样反应可自行缓解，轻微反应如皮肤瘙痒、荨麻疹等可观察，暂不予以处理。中重度不良反应需尽快、积极处理。

3. 迟发型过敏样反应：

迟发型过敏样反应通常都是自限性的，大多数情况下不需要或只需要很少的治疗。

（二）对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）

1. 定义和流行病学：

推荐对于脑血管疾病患者在行神经介入前，需评估肾功能，对明显肾功能不良者，需权衡利弊后确定是否行介入治疗。在患者神经介入围手术期治疗过程中需时刻关注并警惕肾损伤风险。

2. 防治策略：

（1）术前高危因素评估：

既往存在肾功能损伤：

糖尿病：

肾毒性药物：

动脉内大量使用对比剂：

其他：

（2）对比剂限量：

（3）避免使用肾毒性药物：（4）肾脏保护药物：（5）充分水化：

（6）对比剂的选择：

3. 术后观察及随访：

（三）对比剂相关性脑病（CIE）

1. 定义、临床及影像表现和流行病学：CIE是一种在介入治疗过程中使用对比剂后出现的急性、罕见、可逆的神经系统并发症。

2. 可能的机制及潜在危险因素：CIE的发生机制尚不清楚。可能原因包括碘对比剂的渗透性及神经毒性作用。此目前尚不能明确肯定其危险因素。

3. 诊断及处理：CIE的临床表现缺乏特异性，需结合潜在危险因素及影像学检查进行识别。对于高危患者，术中及术后应密切观察患者，一旦出现可疑症状，及时行头颅CT或MRI检查，首先排除脑出血及梗塞性疾病等，若患者影像学表现符合CIE，可考虑CIE并相应处理。

4. CIE 的预防与处理：CIE目前尚没有特殊的预防措施。可遵循常规ADR预防措施，如术前进行风险评估，控制对比剂用量，避免在明显血管痉挛下注射对比剂进行脑动脉造影，围手术期充分水化，术后促进对比剂排泄等方法可能有效。

六、特殊人群中对比剂的使用