辅助用药整治工作方案

辅助用药整治工作方案 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】

辅助用药临床应用专项整治工作方案为进一步加强我院辅助用药临床应用管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助用药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，建立统一、规范的辅助用药临床合理使用管理机制，促进廉洁行医，预防职务犯罪，保障医疗质量和医疗安全，根据山西省卫生计生委办公室《关于进一步加强医疗机构辅助用药管理的通知》,结合本院实际，特制定《辅助用药临床应用专项整治工作方案》。

一、管理组织

1、由医院药事管理与药物治疗学委员会主管，临床合理用药监督小组承担科室临床药物合理使用的管理工作。

医院将聘请临床合理用药管理专家，每半年至少一次随机抽查病历，分析全院合理用药监管情况，公平公正进行合理用药评价

2、职责如下：

（1）制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；

（2）组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；

（3）对辅助用药临床使用情况进行检查和评价；

（4）向临床科室反馈辅助用药临床应用中存在的问题；

（5）定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当事医师合理用药评价情况；根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

二、辅助用药的定义及分类

辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。如：营养支持类、质子泵抑制剂、免疫制剂、中药注射剂和神经营养类药物。我院现有辅助用药目录参见附件一。

三、辅助用药合理用药的基本原则

1、临床使用应严格按照药品说明书中规定的适应症、药理作用、用法用量等合理使用。

2、原则上不得超药品说明书用药，确因临床需要超药品说明书用药时，应参照《超说明书用药管理办法》执行。

3、临床用药中应遵循药物成本与疗效比最优的原则。

4、临床确需使用时，由科主任提出申请（注明申请理由、规格、剂量、疗程等），由临床药师审核后方可使用。

5、五类辅助用药：营养支持类、质子泵抑制剂、免疫制剂、中药注射剂和神经营养类药物，使用时需在病程记录中记载使用原因、使用方法及注意事项。

四、辅助用药管理办法

（一）落实辅助用药处方点评制度

将辅助用药重点监控品种全部纳入本机构处方点评范围，每月进行点评。重点点评同一辅助用药医院用量排名前3位的医师开具的处方（医嘱），点评依据相应的药品说明书、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等，同时参考高质量循证医学文献。

处方点评按照《医院处方点评管理规范（试行）》要求，对处方（医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。每个品种门诊处方点评抽取每月不少于100份，病区医嘱点评抽取出院病历数量不少于30份。要求涉及各个临床科室。

在对终末病历实施专项点评的同时，要加强对运行期病历的巡查，重点对正在使用进入目录药品的运行期病历进行抽查，及时发现、制止和纠正不合理用药行为。

（二）落实辅助用药监控评价与质量控制工作

临床合理用药监督小组每月对科室辅助用药临床应用进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2）超剂量用药；（3）给药频次不当；（4）溶媒不当；（5）输注浓度不当；（6）疗程不当；（7）有用药禁忌。

对药品临床使用安全性、有效性、合理性和经济性进行监测、分析和评估，对超常使用的辅助用药实施跟踪监控，定期通报监测结果及相关预警信息。对处方点评中发现的问题，进行跟踪管理和干预，实现持续改进。逐步将辅助用药管理纳入临床用药综合监控系统，对辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、评价等各个环节实施监控。门急诊处方或住院医嘱用药不适宜率均应≤10%，超过10%应进行预警。

（三）落实辅助用药公示通报制度

药剂科负责每月对辅助用药重点监控品种使用情况进行点评。点评结果上报至医务科，医务科在OA系统中以PDF文件格式进行全院公示，公示内容包括使用金额排名前20位的药品名称、使用前20位医师姓名及所在科室、对相关医师的处罚结果等。。

（四）明确重点监控辅助用药目录（见附件2）

依据我院前6个月消耗金额排序前30位药品中的辅助用药统计，制定了我院重点监控辅助用药目录，并实施动态管理，原则上至少每半年调整更新一次。

五、奖惩措施

（一）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室合理用药进行日常管理和督导检查。

（二）对在一年内的督导检查中，未查出不规范用药的科室予以2000元奖金的奖励。

（三）对存在不合理使用辅助用药的情况实行实行分管临床科室院长、科室主任、责任医师连带惩戒机制，具体如下：?

1）被查出存在一次辅助用药不合理的医师，予以院内公示、并按200元/次扣发绩效；在一个月内出现不适宜处方5次以上或一个季度内出现超常处方3次以上（院际间处方点评）且无正当理由的医师，由纪检监察室、医务科组织对其进行诫勉谈话，提出警告，限制其处方权；提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍出现5次以上不适宜处方或2次以上超常处方且无正当理由的，暂停其处方权6个月，对其进行离岗培训。待其处方权恢复后，在一个自然年内，列入重点监控医师。

2）每月对查出辅助用药不合理的科室予以院内公示，并作为下一月重点检查对象；连续两个月被查出存在辅助用药不合理的科室，取消科室及主任评优资格，由纪检监察室、医务科组织对其进行诫勉谈话，并扣发科室主任当月20%的绩效；一年内被查出存在三次辅助用药不合理的科室，扣发科室主任当月全部绩效，相关科室责任人年度考核、任期考核应被确定为基本合格或不合格，确定为不合格者建议免职，连续两年被确定为基本合格者建议调整职务。?