检测委托单

生产日期 代表数量
工程部位
样品（状 态）说明
样品编号 （乙方填写）
见证单位 取样单位 取报告方式 □自取 承接人 （乙方）填 写 承接 （乙）方信 息 备注 承接人： 送样人： □邮寄 □其他；
见证人 取样人 样品处理意见 类 别
见证人证书编号 取样员证书编号 □废弃 □送样 □余样取回 □抽样 □比对 分包单位
A
0892837
A-1-0706
检 测 委 托 单
（适用于水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料、节能材料等检测）
wenku.baidu.com
委托编号：
合同登记编号 工程名称 检测项目 样品名称 送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写 品种、规 备案证号或 格 型号 有关证书号 、等级 生产厂家 批量、批号
委托〔甲)方 检测方法 □客户指定 □检测方指定
联系电话 联系电话
样品外观检查 □无异常 检测偏离 □无偏离要求
□有异常（详见备注） □有偏离要求（详见备注）
□特殊或复杂（需另行评审）
分包项目
1．对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2．检测单位（乙方）仅对来样或（甲方）指定样品的检测数据负责； 附加条款 3．协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 4．收费按物价局有关规定执行： 5．委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。
委托日期：