处方管理与病历书写基本规范试题
处方管理办法考核
《处方管理办法》试题科别：姓名：分数：一、填空题：1.《处方管理办法》的立法宗旨是（规范处方书写）、（提高处方质量）、（促进合理用药）、（保障医疗安全）。
2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师（全名）并注明（修改日期），每张处方修改不得超过（两处），否则应重新开具。
3.开具处方后的空白处划一（斜线）以示处方完毕。
处方已达（5）种药物且正文无空白处时可省略斜线。
4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用（标准疾病）代码。
某些疾病在首次门诊或急诊(不能确诊)时可写某症状待查。
5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用（儿科）处方。
6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品（适应证）、用法、（用量）、（禁忌）、（不良反应）和注意事项等开具处方。
7.只有（长期）使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂（带出医院）使用。
8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的（培训）并考核（合格）后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品（处方权）后，方可分别在本院（开具麻、一类精神药品）处方。
但不得为自己开具麻、一类精神药品处方。
9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时使用（即释）麻醉药品，以缓解病人的剧痛。
癌症病人慢性疼痛不提倡使用（盐酸哌替定）。
10.苯二氮卓类药物具有( )、( )、( )、镇静和催眠等作用，主要适应证(焦虑)，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。
11.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时使用（即释）麻醉药品，以缓解病人的剧痛。
12. 药品剂量与数量用（阿拉伯）数字书写。
剂量要使用法定剂量单位。
以（克（g））为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物（浓度）。
13、麻醉药品是指连续使用后产生身体依赖性，能成瘾癖的药物。
14、“门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者使用麻Z醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过 3 日用量，控（缓）制剂处方一次不超过 15 日用量，其它剂型处方一次不超过 7 日用量。
处方管理办法试题
《处方管理办法》考试答案一．填空题（60分）医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。
处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
处方书写应当符合下列规则：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
每张处方限于一名患者的用药。
字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。
药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
除特殊情况外，应当注明临床诊断。
处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。
经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。
医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行mazui药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。
执业医师经考核合格后取得mazui药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得mazui药品和第一类精神药品调剂资格。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
病历书写规范及体格检查要点(三基2013年5月第2版)
§5.1病历书写规范和体格检查要点试卷单5选1 (题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项)1.[1分]病程记录的书写下列哪项不正确A:症状及体征的变化B:检查结果及分析C:各级医师查房及会诊意见D:每天均应记录1次E:临床操作及治疗措施2.[1分]病历书写不正确的是A:入院记录需在24小时内完成B:出院记录应转抄在门诊病历中C:接收(转入)记录由接受科室医师书写D:转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E:手术记录由参加手术者均可书写3.[1分]下列问诊内容正确的是A:你心前区痛反射到左肩吗B:你右上腹痛反射到右肩痛吗C:解大便有里急后重吗D:你觉得最主要的是哪里不适E:腰痛时反射到大腿内侧痛吗4.[1分]中心性发绀常具有下列哪项特点A:常出现在肢体末梢B:伴有皮肤温度降低C:见于右心衰时E:见于严重休克时5.[1分]胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况A:肺气肿B:大叶性肺炎C:阻塞性肺不张D:大量胸腔积液E:胸膜增厚6.[1分]吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确A:吸气费力B:呼气时伴有哮鸣音C:常伴有干咳D:高调吸气性喉鸣E:重者出现吸气时“三凹征”7.[1分]男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音。
下列情况可除外A:肺空洞B:肺癌C:肺炎D:胸腔积液E:胸膜增厚8.[1分]均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的A:右锁骨中线第5肋间B:右锁骨中线上下径为9～11cmC:右腋中线第8肋间E:肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间9.[1分]肺部比较叩诊不正确的是A:叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B:叩诊时应注意音响变化C:叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D:叩肩胛间区板指与脊柱平行E:叩肩胛下区时板指可任意放置10.[1分]区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是A:超声检查B:胃肠钡餐检查C:腹部体格检查D:腹部X线平片E:放射性核素显像11.[1分]鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是A:有无腹水B:有无下肢水肿C:肝脏是否肿大D:颈静脉是否充盈E:有无脾脏肿大12.[1分]腹部检查下列哪项错误A:振水音见于幽门梗阻B:肋下扪及肝脏提示肝大C:脾脏正常时不能扪及E:腹主动脉搏动正常人可触到13.[1分]检查发现病人胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为A:扁平胸B:鸡胸C:正常胸廓D:漏斗胸E:桶状胸14.[1分]一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在A:同侧动眼神经B:对侧动眼神经C:同侧视神经D:对侧视神经E:视交叉15.[1分]病理反射的出现是由于A:脊髓反射弧的损害B:神经系统兴奋性增高C:脑干网状结构损害D:锥体束受损E:基底节受损16.[1分]扪查乳房的方法哪项不正确A:扪查乳房内半侧时，嘱病人举臂B:扪查乳房外半侧时，嘱病人垂臂C:应用手指掌面循序轻轻触按乳房E:抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块17.[1分]皮肤检查描述哪项不正确A:皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B:皮肤黏膜出血，不高出皮肤，<2mm者，为出血点C:荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D:皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm为血肿E:皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹18.[1分]测血压时，袖带过窄将使测得的血压A:增高B:降低C:舒张压降低，脉压增大D:脉压变小E:不受影响19.[1分]左心衰时呼吸困难的特点，不包括A:活动时加重B:休息时减轻C:仰卧时加重D:常伴淤血性肝大E:常采取端坐呼吸体位20.[1分]肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现A:血中结合胆红素增加B:严重者可有出血倾向C:尿中结合胆红素阳性E:严重时大便呈陶土色21.[1分]急性胆囊炎常表现为A:McBurney点压痛B:Murphy征阳性C:中上腹压痛D:脐周压痛E:下腹正中压痛22.[1分]急性阑尾炎常表现为A:McBurney点压痛B:Murphy征阳性C:中上腹压痛D:脐周压痛E:下腹正中压痛23.[1分]急性胰腺炎常表现为A:McBurney点压痛B:Murphy征阳性C:中上腹压痛D:脐周压痛E:下腹正中压痛24.[1分]病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者A:A型病例B:B型病例C:C型病例E:E型病例25.[1分]需紧急处理，但病种单纯的病例A:A型病例B:B型病例C:C型病例D:D型病例E:E型病例26.[1分]急性肺水肿听诊肺部时可出现A:过清音B:鼓音C:实音D:水泡音E:哮鸣音27.[1分]大叶性肺炎听诊肺部时可出现A:过清音B:鼓音C:实音D:水泡音E:哮鸣音腹痛的性质呈28.[1分]十二指肠球部溃疡常表现为A:上腹刀割样痛伴肌紧张B:上腹烧灼痛伴反酸C:上腹钻顶样痛E:中上腹持续性剧痛，阵发性加剧29.[1分]胆道蛔虫病常表现为A:上腹刀割样痛伴肌紧张B:上腹烧灼痛伴反酸C:上腹钻顶样痛D:右上腹绞痛E:中上腹持续性剧痛，阵发性加剧30.[1分]内脏穿孔常表现为A:上腹刀割样痛伴肌紧张B:上腹烧灼痛伴反酸C:上腹钻顶样痛D:右上腹绞痛E:中上腹持续性剧痛，阵发性加剧5选多(每题可有一项或多项正确,多选或少选均不得分) 31.[1分]儿科特殊病史应包括A:生产史B:喂养史C:生长发育史D:预防接种史E:生活史32.[1分]过去病史包括下列哪几项内容A:传染病史及接触史B:手术外伤史D:局灶病史E:预防接种史及药物过敏史33.[1分]下列哪些项目属于脑膜刺激征A:Kernig征B:Laségue征C:Brudzinski征D:Babinski征E:Gordon征34.[1分]呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷A:胸骨上窝B:锁骨上窝C:肋间肌D:腹上角E:肋间隙35.[1分]引起腹部压痛的原因有A:腹部炎症B:肿瘤浸润C:脏器淤血D:肠寄生虫病E:检查手法欠妥36.[1分]奇脉常见于下列疾病A:冠心病B:心肌炎D:心包腔积液E:缩窄性心包炎组4选1 (每组试题共用比较选择项,备选项可重复被选,但每题仅一个正确) 37.[1分]颈动脉搏动出现于A:主动脉瓣关闭不全B:高血压、甲状腺功能亢进症C:两者均有D:两者均无38.[1分]颈静脉搏动出现于A:主动脉瓣关闭不全B:高血压、甲状腺功能亢进症C:两者均有D:两者均无39.[1分]心包摩擦感A:心脏收缩期B:心脏舒张期C:两者均有D:两者均无下列体征出现在40.[1分]室间隔缺损产生震颤A:心脏收缩期B:心脏舒张期C:两者均有D:两者均无下列体征出现在41.[1分]转科(转出)记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。
2023年电子病历书写规范测试题
2023年电子病历书写规范测试题第一部分：标准词汇请回答以下术语的具体含义：1. 诊断：答案：2. 病历：答案：3. 处方：答案：4. 血压：答案：5. 预防接种：答案：第二部分：合规书写请根据电子病历书写规范，回答以下问题：6. 电子病历中，以下哪些信息属于必填项？A. 患者姓名、性别、年龄B. 诊断、治疗方案、医嘱C. 既往病史、过敏史、用药史D. 医生签名、医院章节、开具时间答案：7. 关于病历书写中的“问题列表”，以下说法错误的是？A. 问题列表中的问题应与患者主诉、症状、体征等内容有关B. 问题列表中的问题应规范化、结构化、可统计C. 问题列表中的问题应在每次就诊时完成D. 问题列表中的问题应尽量少，避免重复答案：8. 医生书写病历的基本原则包括以下哪些？A. 病历必须真实、完整、准确、及时B. 病历应分类记录、分级管理C. 病历应符合法律法规的规定D. 病历应符合临床路径要求答案：第三部分：临床操作请回答以下病例的相关问题：患者林某，女性，45岁。
主诉发热、咳嗽，症状已持续两日，体温38.5℃，呼吸频率20次/min，心率110次/min。
患者有高血压病史，平素未患其他疾病。
9. 根据患者病情，建议进行哪些相关检查？答案：10. 针对患者的症状，应该开具哪些药物处方？答案：11. 电子病历中，应当如何记录患者的体征信息？答案：第四部分：实践练请根据以下病例信息，完成电子病历书写：患者张某，男性，62岁。
主诉胸口闷痛2小时余，伴有恶心、呕吐，疼痛逐渐加重。
患者有高血压、冠心病病史，目前服用硝酸甘油。
体格检查示：血压170/100mmHg，心率120次/min，颈静脉充盈，肺部呼吸音清，心脏听诊可闻及S4杂音、收缩期杂音。
下列操作属于书写电子病历的基本要求：A. 记录患者主诉、病史、体格检查等内容B. 格式化记录诊断、治疗方案、医嘱等信息C. 书写医生姓名、科室、职称等信息D. 记录患者过敏史、用药史等信息请将您的答案填写在以下代码框中：答案：。
处方管理及病历书写基本规范试题
-一、填空题1."处方管理方法"的立法宗旨是规处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。
2.处方书写应字迹清晰，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每处方修改不得超过两处，否则应重新开具。
3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
处方已达 5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或者涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。
*些疾病在首次门诊或者急诊不能确诊时可写*病症待查。
5.儿童患者到急诊科或者其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。
6.医师处方时，须按照诊疗规、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反响和考前须知等开具处方。
7.惟独长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 /急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。
8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。
9.住院或者非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时使-用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。
癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定〔度冷丁〕。
10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊慌发作、癫痫、酒精戒断等。
11. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量要使用法定剂量单位。
以克〔g〕为单位时可以略去不写，液体剂型或者注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。
12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。
13.门诊手册封面容应当包括患者**、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等工程。
14.首次病程记录的容包括病例特点、拟诊讨论〔诊断依据及鉴别诊断〕、诊疗方案等。
15.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字。
16.处方管理方法合用与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。
《处方管理办法》试题及答案
《处方管理办法》试题及答案一．填空题：（28×1分=28分）1、麻醉药品是指连续使用后产生，能的药物。
2、“门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者使用麻Z醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过日用量，控（缓）制剂处方一次不超过日用量，其它剂型处方一次不超过日用量。
3、麻Z醉药品、第一类精神药品每张处方的注射剂不得超过常用量，片剂，糖浆剂，酊剂不得超过常用量，连续使用不得超过天。
4、麻Z醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为，右上角标注。
处方用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改。
如有涂改医师必须，处方必须保存年。
5、常用疼痛的评估方法有、和三种。
6、三阶梯止痛必须遵守。
和五个基本原则。
7、阿片类药的种类可分为。
和三种。
8、晚期癌症治疗的主要目的：9、目前中国公布的口服吗啡片剂的最大剂量是每日。
10、当患者口服吗啡痛苦悲伤无减缓时，则依照～递增，直到痛苦悲伤完全减缓，若经化疗后痛苦悲伤减缓，则依照～递减，逐渐停药。
二、判断题（6×2分=12分，在精确的后面打“√”，错误的打“×”）1、只有在患者痛苦悲伤剧烈时才用止痛药。
（）2、癌症患者长期使用阿片类止痛药容易成瘾。
（）3、癌痛治疗使用度冷丁是末了的选择。
（）4、医师在获得麻醉药品和第一类肉体药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类肉体药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
（）5、门（急）诊癌症痛苦悲伤患者和中、重度慢性痛苦悲伤患者需长期使用麻Z醉药品和第一类肉体药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，树立响应的病历，请求其签订《知情同意书》（）6、最新颁布执业医师法第37款第七条规定，凡是不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的，则由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（）3、单选题（5×2分=10分，在精确的后面打“√” ）1、最近调查表明：在我国的综合医院和专科医院的各项癌症病人中，伴有不同程度的比例占：①100%。
处方管理办法
《处方管理办法》试题一、填空题：1.《处方管理办法》的立法宗旨是（规范处方书写，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全）。
2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师（全名）并注明（修改日期），每张处方修改不得超过（两处），否则应重新开具。
3.开具处方后的空白处划一（斜线）以示处方完毕。
处方已达（ 5 ）种药物且正文无空白处时可省略斜线。
4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用（标准疾病）代码。
某些疾病在首次门诊或急诊( 不能确诊 )时可写某症状待查。
5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用（儿科）处方。
6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品（适应证）、用法、（用量）、（禁忌）、（不良反应）和注意事项等开具处方。
7.只有（长期）使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂（带出医院）使用。
8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的（培训）并考核（合格）后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品（处方权）后，方可分别在本院（开具麻、一类精神药品）处方。
但不得为自己开具麻、一类精神药品处方。
9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时使用（即释）麻醉药品，以缓解病人的剧痛。
癌症病人慢性疼痛不提倡使用（盐酸哌替定（度冷丁））。
10.苯二氮卓类药物具有( 抗焦虑)、( 抗惊厥)、( 肌肉松弛 )、镇静和催眠等作用，主要适应证(焦虑)，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。
11.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时使用（即释）麻醉药品，以缓解病人的剧痛。
12. 药品剂量与数量用（阿拉伯）数字书写。
剂量要使用法定剂量单位。
以（克（g））为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物（浓度）。
二、选择题：1.新的《处方管理办法》于( B )实施。
A. 2007.1.1B. 2007.5.1C. 2007.4.1D. 2007.10.12.医师开具处方应遵循（C ）原则。
妇幼保健院三基考核试题 ( 儿科、急诊、儿保 专业)
妇幼保健院三基考核试题（儿科、急诊、儿保专业）一、法律法规与管理制度（单选题，每题2.5分，20题共50分）1、《中华人民共和国母婴保健法》规定我国的母婴保健工作的方针是（）A、以保健为中心，以生殖健康为目的B、保健与临床相结合C、面向基层、面向群体、预防为主D、以上都是(正确答案)2、《处方管理办法》第五条规定，急诊处方印刷用纸应为（），右上角应标注“急诊”。
A、白色B、淡黄色(正确答案)C、淡绿色D、淡红色3、《处方管理办法》第十九条第一款：处方一般不超过7日用量，急诊处方一般不得超过（）用量。
A、1天B、3天(正确答案)C、5天D、七天4、《病历书写基本规范》第十七条第二款规定：入院记录应当于患者入院后（）内完成。
A、30分钟B、6小时C、12小时D、24小时(正确答案)5、《病历书写基本规范》第二十二条第三项：主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。
A、6小时B、12小时C、24小时D、48小时(正确答案)6、病程记录的内容包括（）A、患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义B、上级医师查房意见、会诊意见C、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由D、向患者及其近亲属告知的重要事项等E、以上都是(正确答案)7、有创诊疗操作记录内容包括（）A、操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况B、记录过程是否顺利、有无不良反应C、术后注意事项及是否向患者说明D、操作医师签名。
E、以上都是(正确答案)8、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标需标注“麻、精一”，第二类精神药品处方印A ），右上角标注“精二”(正确答案)B、淡黄色C、淡绿色D、淡红色9、高危儿专科门诊，应由（）以上并经过专门培训的医师坐诊，接受基层医疗保健机构转诊的Ⅱ类高危新生儿，进行专案管理。
A、执业医师B、高年资主治医师(正确答案)C、副主任医师D、以上都是10、输血管理的系列制度中，纳入国家医疗质量核心条款的制度是（）A、《临床用血申请和审批制度》B、《临床用血审核制度》(正确答案)C、《输血前检测管理制度》D、《输血前评估管理制度》11、首诊负责制度是指患者的（）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理。
2024年病历书写规范考试试题
2024年病历书写规范考试试题一、单选题1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区D.非医嘱离院（正确答案）E淇它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后（正确答案）E..文字精练、术语准确3、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次（正确答案）D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的是OA.首次病程由经管的住院医师书写（正确答案）B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录（正确答案）C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、有创诊疗操作记录完成时限（）A.即亥U（正确答案）B.6小时内C.8小时内D.24小时内E.72小时内7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任（正确答案）B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟（正确答案）C.秒钟D.不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A. 7天（正确答案）B.9天C. 14 天D.3天E. 24小时10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史（正确答案）C.既往史D.个人史E.家族史二、多选题1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征（正确答B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断（正确答案）C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况（正确答案）D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施（正确答案）2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
处方及病历书写基本规范试题
《处方及病历书写基本规范》试题单位：姓名：一、填空题：1、《处方管理办法》是依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规而制定的。
2、处方的格式是由前记、正文、后记三部分组成。
3、医师处方和药学专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则调剂处方。
4、每张处方只限于一名患者的用药，每张处方不得超过五种药品。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
6、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、简答题：1、处方的目的是什么？目的是为了加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。
2、门急诊病历关于主诉的重点要求有哪些？①主要症状或体征+时间②不超过20字③能产生第一诊断3、住院病历相关文书书写的时限要求有哪些？（至少列出3项以上）①24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。
②24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
③入院记录应在患者入院24小时内完成。
④首次病程记录入院8小时内完成。
⑤日常病程记录前3天每天记录，病危患者随时记录，每天至少1次。
相对稳定的病重患者至少每2天记录一次。
病情稳定，至少3天记录一次。
⑥主治医师查房一般48小时内完成。
⑦主任（副）医师（科主任）每周至少查房一次。
⑧抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。
并注明抢救结束时间及记录时间到分。
⑨出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。
⑩阶段小结应该每月记录一次。
2017年《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案(新进医师)
2017年康县中医院《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案（新进医师）姓名科室得分一、名词解释（第1题2分，第2题6.5分，共8.5分）1、主诉：2、现病史的定义及内容：二、填空题（每格1.5分，共67.5分）1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。
4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。
7、手术安全核查记录应有、、和、三方核对、确认并签字。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。
9、会诊当天、输血当天、手术前天、术后连续天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续天至少有一次手术者查看患者的记录。
10、上级医师查房每周不少于次，主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于小时内完成。
11、手术记录应在小时内由完成，特殊情况下由第一助手书写，经审阅后签名。
12、疑难病例讨论记录是指由以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、、及主持人小结意见等。
13、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。
完整版)病历书写基本规范试题及答案
完整版)病历书写基本规范试题及答案病历是指医务人员在医疗活动中形成的关于患者疾病、治疗情况等资料的总和，包括门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历是临床医师根据问诊、体格检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、整理、书写而成的档案资料，用于指导诊断和治疗。
病历按种类分为门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历书写基本原则包括准确、完整、规范、清晰、简明和及时。
病历书写出现错字时，应当用横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明更正。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
对于病危重患者病程记录、死亡时间等记录，应具体到分钟。
各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得随意更改。
在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后，应及时归入病历。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或被授权人签字。
在抢救患者时，如果法定代理人或被授权人无法及时签字，可由经治医师或者授权的负责人签字。
门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出请示或转诊，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
主诉是促使患者就诊的症状或问题。
主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过50个字。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超过3项。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以72小时计算。
首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行分析和归纳后写出，包括既往史、现病史、主要症状和体征等。
首次病程记录应当详细、准确，不能简单重复入院记录的内容。
应抓住要点，突出重点，充分反映出经治医师的临床思维活动情况。
病危患者病程记录每天至少记录一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少每天记录一次病程，病情稳定患者，至少每周记录一次病程。
对于输血当天、手术前一天、术后或当天的患者，应有病程记录。
上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、查房时间、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及处理等。
病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)
病历管理制度与病历书写规范考试题科别：姓名：考试时间：得分：一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分）1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年（）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。
2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（），严禁任何人（）、销毁、抢夺、窃取病历。
3、门（急）诊病历保存时间不少于（年），住院病历保存时间不少于（）。
4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（）。
5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（）。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹，（）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（），均需在（）完成。
8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、（）、伴随症状、（）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（）、（），医师签名等。
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处方管理与病历书写基本规范试题————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：处方管理办法与病历书写基本规范一、填空题1.《处方管理办法》的立法宗旨是规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。
2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。
3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。
某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。
5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。
6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
7.只有长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。
8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。
9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。
癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定（度冷丁）。
10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。
11. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量要使用法定剂量单位。
以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。
12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
13.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
14.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
15.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字。
16.处方管理办法适用与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。
17.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
18. 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权.19.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
20. 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
21. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
22.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
23. 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
24. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
25、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
26. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
27、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，调查，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
二、选择题1.《处方管理办法》于（B）实施。
A. 2007.1.1B. 2007.5.1C. 2007.4.1D. 2007.10.12.医师开具处方应遵循（C）原则。
A. 安全、经济B.安全、有效C. 安全、有效、经济D.安全、有效、经济、方便3.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（C）种。
A. 3B. 4C. 5D. 64.经注册的执业医师在（C）取得相应的处方权。
A.卫生行政主管部门B.药品监督管理局C.执业地点D.医院5.医疗机构购进药品时，同一通用名称药品的注射剂型和口服剂型各不得超过（B）种.A.1B.2C.3D.46.处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期，经处方医师在“诊断”栏注明有效期限的不得超过（B）天.A.2B.3C.5D.77.普通处方一般不得超过（D）日用量，急诊处方不得超过（B）日用量.A.1B.3C.5D.78.为门诊癌症疼痛患者开具麻醉药品、一类精神药品注射剂，每张处方不得超过（C）日常用量。
A.1B.2C.3D.59. 医疗机构应当对出现超常处方（B）次以上且无正当理由的医师提出警告，并限制其处方权。
A.2B.3C.4D.510.限制处方权后仍连续（B）次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
A.1B.2C.3D.411. 医师开具处方不能使用（D）A. 药品通用名称B. 复方制剂药品名称C. 新活性化合物的专利药品名称D. 药品的商品名或曾用名12.对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师要在（B）栏注明理由。
A．处方空白处 B．临床诊断 C．处方底部（处方后记）13.我院对第二类精神药品，一般每次处方量不得超过（A）日用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，经处方医师在临床诊断拦内注明理由后处方用量可以适当延长至（B）日用量。
A．7 B．14 C．314.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为（C）日常用量。
A．3 B．7 C．115.盐酸哌替啶处方均为（C）次常用量，药品仅限于医院内使用。
A．3 B．7 C．116.为门/急诊一般疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为（D）次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过（B）日常用量；其他剂型，每张处方不得超过（A）日常用量。
A．3 B．7 C．5 D.117.布桂嗪为中等强度的镇痛药，对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用。
属第（A）阶梯镇痛药。
A．2 B．1 C．318. 特别加强管制的麻醉药品是（A、C ）A．二氢埃托啡 B．吗啡 C．哌替啶。
19．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由（D）医师书写？A．经治医师 B．实习医师 C．试用期医师D．以上均可20．书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A．1 B．2 C．3 D．521.主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A．24 B．48 C．36 D．7222．抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。
A．5 B．6 C．7 D．823.新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（C)A．1月1日 B．2月1日 C．3月1日 D．4月1日24.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（Ａ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A．1 B．2 C．3 D．425.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件：(ABC)A. 二级以上医院开具的诊断证明B.患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件C. 为患者代办人员身份证明文件。
26.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少( A )次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少( B )天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少( C )天记录一次病程记录。
A.1B.2C.3D.427. 主治医师首次查房记录应当于患者入院( D)小时内完成, 接班记录应当由接班医师于接班后( C )小时内完成, 转入记录由转入科室医师于患者转入后( C )小时内完成。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后( A )小时内据实补记.A.6B.12C.24D.4828.新的《病历书写基本规范》于（B ）施行。
A、2010.1.1B、2010.3.1C、2010.5.1D、2010.10.1三、判断题1.急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（×）2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）3.门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）4.入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加引号（“”）以示区别。
（√）5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（×）6.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场。
（√）7.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签字的医疗文书。
（√）8.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（×）9.交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（×）10.手术记录是指手术者书写的反应手机一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（×）11.西药和中成药可以开具一张处方。
（√）12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案. （√）13. 急诊病历书写就诊时间应当具体到秒. （×）14.交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（×）15.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（√）四、问答题1.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。