膀胱肿瘤研究生 (1)

乳头状病变出现明显剥脱时，应 仔细查找有无少数粘附的高级别 癌细胞。
注意：
• 应评估垂直于乳头长轴的纤维血管轴心的切面。
• 具有不同组织学的肿瘤应以最高级定级。高级别成分少时定级低级别，附上高级
别的比例。
• PUNLMP与低级别：鉴别困难，治疗方式相同。
• PUNLMP：新的分类，即避免“癌心理”，又避免漏随访
乳头状瘤
乳头结构 被覆上皮
纤细，一般无分 支
与正常一致
核大小 与正常一致
低度恶性潜能的乳头 低级别乳头状癌 状肿瘤（PUNLMP)
纤细，分离，可有分支， 纤细，多分支；轻度融合
高级别乳头状癌
分支；常融合
任何厚度；极向存在； 细胞拥挤。细胞单一。
可一致增大
任何厚度；轻度拥挤和部分极 性消失；粘附减低
增大，大小不一
褶细胞同正常尿路上皮，纤维血管轴心不明显。 • 应密切随访 可进展为尿路上皮乳头状肿瘤
尿路上皮乳头状肿瘤(2004年WHO分类）
• 尿路上皮乳头状瘤 • 尿路上皮乳头状肿瘤，低度恶性潜能（PUNLMP) • 非浸润性尿路上皮乳头状癌 低级别 • 非浸润性尿路上皮乳头状癌 高级别
WHO/ISUP 2004修订尿路上皮乳头状肿瘤分类
扁平尿路上皮病变
尿路上皮扁平增生
• 上皮增厚 10层或以上 • 细胞密度增加 • 无细胞异型，从基底到表面
扁平尿路上皮病变
尿路上皮异型增生
形态： – 上皮厚度改变不明显，失去极性，拥挤 – 伞细胞存在 – 核大，不规则，染色深，颗粒状， 有核分裂，但一般无病理性核分裂
扁平尿路上皮病变
尿路上皮原位癌（CIS）
重要参考文献
• 膀胱活检病理解读 Jonathan I.Epstein Mahul B.Amin Victor E.Reuter 2012
• 膀胱常见病变病理诊断 腾晓东
• 注：图片均取自膀胱活检病理解读 Jonathan I.Epstein Mahul B.Amin Victor E.Reuter 2012
任何厚度；无序为主，极向消失； 常缺乏粘附，部分剥脱。
增大，大小不一
核分裂 缺乏
少见，位于基底部
可见，位于任何层次。
常见，位于任何层次； 可见病理性核分裂
鉴别
有异型时可排除 乳头状的诊断 （伞细胞异型除 外）
与乳头状瘤比较：细胞 密度大，上皮增厚。
但细胞不具恶性特征。
与“低度潜能”的区别： 有深染的核及核分裂
时，有无分化的尿路上皮癌预后相似。也有认为放化疗敏感 性稍差。 • 建议诊断使用:伴有显著鳞状（40%）和腺性（25Biblioteka Baidu）分化 的尿路上皮癌。 • 诊断膀胱癌鳞癌或腺癌时，需要完全的或几近完全的鳞状细 胞癌或腺癌的组织学。 • 分期是尿路上皮癌最具价值的预后因子。
组织学变异的尿路上皮癌
巢状癌（尿路上皮癌巢状变异） 小管状尿路上皮癌 微囊状尿路上皮癌 内翻性乳头瘤样生长方式的尿路上皮癌 微乳头尿路上皮癌 浆细胞样尿路上皮癌 透明细胞样尿路上皮癌
内翻性尿路上皮乳头状肿瘤
• 内翻性乳头状瘤 • 内翻性低度恶性潜能的乳头状肿瘤＊ • 内翻性乳头状尿路上皮癌，低级别，非浸润 • 内翻性乳头状尿路上皮癌，高级别，非浸润 • 内翻性乳头状尿路上皮癌，高级别，浸润
注：＊目前未列入WHO/ISUP分类
浸润性癌
一，浸润性尿路上皮癌
• 最常见 • 绝大多数为高级别，少数为低级别 • 低分化癌时出现腺样或鳞状分化，临床意义不大，分期相同
• 非典型性扁平病变 • 反应性（炎症型）
• 尿路上皮非典型增生（低级别尿路上皮内病变） • 原位癌（高级别尿路上皮内病变）
扁平尿路上皮病变
正常上皮 3种细胞 • 基底细胞 小、深染、单层 • 中间细胞 垂直于基底膜，常见核沟，胞质透明或
嗜双色 • 伞细胞 平行于基底膜，细胞大，一个细胞覆盖于
多个细胞之上
正常组织学
粘膜、肌层（内纵、中环、外纵）、外膜 上皮层次：空虚膀胱 6-7层上皮细胞
充盈膀胱 二层细胞（基底细胞和伞细胞）
膀胱尿路上皮病变分类
• 扁平尿路上皮病变 • 乳头状尿路病变 • 浸润癌
扁平尿路上皮病变
WHO/ISUP （国际泌尿病理学协会）2004 扁平（平坦型）尿路上皮病变分类
• 正常 • 尿路上皮扁平增生
二，其它组织学类型的癌
鳞状细胞癌 腺癌 淋巴上皮瘤样癌 肉瘤样癌（癌肉瘤） 小细胞癌及其它神经内分泌癌 巨细胞癌/未分化癌
小结
• 尿路上皮癌具有显著不同方向分化的能力，分级 越高，异常分化越常见。
• 多种组织学形态的癌共存时，每种所占比例应指 出。
• 浸润性癌分级问题：确为浸润性癌后，分级的重 要性存在争议，有矛盾之处，如巢状癌为低级别 但预后不佳。
• 上皮厚度 不定，正常、增厚、减少（粘附性差） • 极性消失，细胞拥挤。异型性明显 • 核浆比明显增加，核多形，染色质粗。 • 核分裂多见，见于任何层次，并常为病理性 • 不一定必须累及全层，伞细胞可存在。 • 上皮下间质血管增生明显
乳头状尿路上皮肿瘤及其前驱病变
前驱病变
乳头状尿路上皮增生
• 尿路上皮乳头状肿瘤的前驱病变 • 形态：粘膜排列成狭窄的高低不一的波浪状乳头状皱
• 高级别：应仔细寻找有无固有层浸润。
内翻性尿路上皮乳头状瘤
• 大体 息肉状或结节状，无绒毛状外观 • 生长方式 内生性、膨胀性生长，缺少外生性生长 • 排列方式
– 小梁型 小梁排列整齐，宽度相对一致，大量分支并相互吻合。 缺乏真性乳头，为实性巢或条索。 – 腺管型 • 组织学 周边栅栏状排列（基底细胞），中央流水样排列。 中央为成熟细胞，可见鳞化、腺性分化、胶样囊肿。 无异型性或轻微异型性，核分裂仅见于小梁周边。 • 预后 良性，完整切除不需常规膀胱镜随访