安全生产事故快报

模板3：事故调查报告模板编号：企业职工因工伤亡事故调查报告书

工程名称：

填报单位：

填报人：

填报时间：

企业职工因工伤亡事故调查报告

一、企业详细名称：

地址：

企业法人委托人：

电话：

二、企业类型：

国民经济行业：

隶属关系：

直接主管部门：

三、事故发生时间：年月日时分

四、事故发生地点：

五、事故类别：

六、事故全部原因：

其中主要原因：

七、事故严重级别：

十、本次事故经济损失（元）：

其中直接经济损失（元）：

十一、事故经过：

十二、事故原因分析：

直接原因：

间接原因：

十三、预防事故重复发生的措施：

十五、事故调查的有关资料：

（1）事故现场平面示意图

（2）事故现场模拟照片

（3）企业营业执照及资质证书复印件

（4）死者个人证件、受安全教育情况

（5）安全技术交底书

（6）见证人的证明材料

（7）事故伤亡诊断书及证明

（8）与死者家属签订的经济补偿协议书

十六、事故调查小组成员名单：

十七、善后处理小组成员名单：

十八、事故责任分析和对事故责任者的处理意见：

说明：本报告由发生工伤事故的企业填写，每项必须填写清楚；一律使用A4复印纸填写、打印；由该企业按照规定报送给有关部门。