肾囊肿穿刺硬化术知情同意模板
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书本协议由以下双方于【签订日期】签订：甲方（医疗机构）：名称：_________________________ 地址：_________________________ 法定代表人：_____________________ 联系电话：_____________________乙方（患者）：姓名：_________________________ 性别：_________________________ 身份证号码：_____________________ 住址：_________________________ 联系电话：_____________________鉴于乙方被诊断为肾囊肿，经甲乙双方充分沟通，乙方自愿接受甲方提供的肾囊肿穿刺硬化治疗服务。
为明确双方权利义务，保障医疗质量和患者权益，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，双方达成如下协议：第一条治疗方案1.1 甲方将为乙方实施肾囊肿穿刺硬化治疗，治疗方案包括但不限于：超声或CT引导下肾囊肿穿刺、囊液抽取、囊腔内注射硬化剂等步骤。
第二条医疗风险与知情同意2.1 甲方已向乙方详细解释肾囊肿穿刺硬化治疗的过程、预期效果、可能的风险和并发症（包括但不限于出血、感染、过敏反应、肾功能损害、囊肿复发等），乙方对此表示充分理解并自愿承担相关风险。
2.2 乙方已阅读并理解甲方提供的《肾囊肿穿刺硬化治疗知情同意书》，并在该同意书中签字确认。
第三条患者义务3.1 乙方应如实提供个人健康信息和既往病史，配合甲方进行必要的检查和评估。
3.2 乙方应遵医嘱，按照约定时间接受治疗，治疗期间遵守甲方的诊疗规定和护理要求。
3.3 乙方在治疗过程中出现任何不适或疑问，应及时告知医护人员。
第四条医疗机构义务4.1 甲方应确保为乙方提供肾囊肿穿刺硬化治疗的医护人员具备相应资质和经验，使用合格的医疗设备和材料。
4.2 甲方应严格按照医疗操作规程进行治疗，保障治疗过程的安全、规范。
手术同意书模版
武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分手术同意书姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
肾囊肿开窗术知情同意书
伊犁州中医院疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有肾囊肿，需要在__________ 麻醉下进行腹腔镜肾囊肿开窗术。
超过1/3的50岁以上的人群患有肾囊肿，但很少需要手术处理。
当伴有疼痛、感染或者梗阻者需要行囊肿手术。
CT成像有助于医生决定是否需要进行必要的治疗。
但有时需要外科切除排除恶性的可能。
因此，对于肾囊肿直径大于4cm、有明显临床症状、不能排除恶性可能的患者，建议行腹腔镜肾囊肿开窗术。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下肾囊肿开窗术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。
3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外；2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症;4）根据术中情况改变术式（不能开窗或转为开放肾囊肿开窗术，肾切除等）;5）术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰痿、肠痿、腹膜炎，损伤脾损伤需行脾切除，损伤肝致出血需手术修补）气腹相关并发症（气血栓，心肺功能不全等）；6）术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；7）术后岀血，腹膜后血肿，腹腔岀血，需二次手术；8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应急性溃疡、DIC等严重并发症危及生命；10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）;11）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；12）术后心脑血管意外，危及生命；13）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化：14）术后病理肿物恶性可能，需二次手术，肾囊肿复发，肾功能不全；15）使用一次性手术器械、自费药品；16）术后可能需要回监护病房，费用高。
肾穿知情同意书
肾穿刺活检知情同意书
门诊号
住院号
患者姓名
性别
年龄
科别
病室-床号
临床诊断
检查项目：肾穿刺活检
一、检查目的：
明确肾脏病变的病理类型，指导治疗，判断治疗效果、预后。
二、适应症：
1、原发性肾Βιβλιοθήκη 球疾病。2、无明显原因的肾病综合症。
3、继发性或遗传性肾脏病。
4、急性肾衰竭。
5、移植肾病变。
三、本项检查治疗可能出现的并发症：
五、患者、家属意见：
患者或家属对侵入性检查知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查。若在执行检查期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：家属签字：
家属与患者关系：家属联系方式：
家属地址：电话：
医师签字：签字日期：年月日
本项检查经多年的临床经验及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及不可预测的因素，在接受检查时可能出现下列情况：
1、麻醉药品过敏反应；2、血尿、肾周血肿，极少数出现血压下降、休克；3、感染；4、误伤其它脏器。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，在对危及生命的并发症处理的同时向家属征求意见，也可能来不及征求家属的意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
肾穿刺活检术知情同意书
一旦发生上述告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
肾穿刺活检术知情同意书
____________医院
肾穿刺活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有__________________________________________________，需要在__________麻醉下进行____________________________________________________手术。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2．我理解任何手术麻醉都存在风险。
3．肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）镜下血尿或肉眼血尿；
2）肾周血肿及继发感染；
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3）肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血，需要进行肾脏血管栓塞手术甚至肾切除；
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。
如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。
1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。
手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。
请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。
2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。
我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。
我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。
如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。
3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。
这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。
如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。
4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。
您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。
（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。
我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。
（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。
我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。
肾活检知情同意书
肾活检知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟进行手术/操作的名称：经皮肾活检术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需在局部麻醉下实施本项操作，此操作的目的在于明确诊断，指导治疗，判断预后。
但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.肾穿刺时需短暂憋气，请您练习憋气。
穿刺后需卧床24小时，请您练习卧床排尿，以免发生术后尿潴留。
2.刺前有感冒、发热、出现倾向，咳嗽明显，请及时告知主管医生。
3.肾穿后一般均有镜下血尿，少数可有肉眼血尿，一般在1~3天内自行消失，肉眼血尿转为镜下血尿后逐渐消失。
个别病例血尿较严重，需输血、补液、严重者需手术治疗。
4.穿刺有可能并发肾周血肿，小血肿一般自行吸收，大血肿有可能并发感染，需抗炎或手术治疗。
5.肾穿刺属创伤性检查，有可能引起感染，造成肾脓肿，严重者引起败血症。
6.除以上合并症外，因个体差异还可能出现个别少见的合并症，如肾破裂等。
7.其他：如心、脑血管合并症等。
8.肾穿不成功。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
肾囊肿手术记录范文
肾囊肿手术记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，住院号：[具体住院号]。
因“体检发现肾囊肿[时长]”入院。
二、术前准备。
1. 完善检查。
入院后完善了一系列检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等基本指标都还不错。
泌尿系统超声和CT那是看得清清楚楚，右侧肾脏上级有个囊肿，大小大概是[X]×[X]×[X]cm，就像个小水球在肾脏上鼓着，好在囊肿是单纯性的，没有分隔，也没有发现和周围组织有啥粘连不清的情况。
2. 患者沟通与家属签字。
我就和患者还有家属谈这个手术的事儿。
我就说啊，“这个肾囊肿呢，就像肾脏上长了个小水泡，现在这个水泡有点大了，咱得把它处理一下，手术呢就是打个小孔，把里面的水抽出来，再把这个囊肿的壁给处理一下，这样就不容易复发啦。
不过手术都有风险，虽然这个手术风险比较小，但是也可能会有出血啊，感染之类的情况。
”患者和家属都挺明白事理的，说相信我们医生，然后就麻溜地签了字。
3. 手术团队与麻醉准备。
手术团队那是相当的专业，我作为主刀医生，带着一助[医生名字]和二助[医生名字]，还有我们的巡回护士[护士名字]和器械护士[护士名字]。
麻醉师[麻醉师名字]也不含糊，准备给患者来个全身麻醉。
患者被推进手术室的时候，还有点小紧张，我就安慰他说，“别担心，就当睡一觉，醒来囊肿就没啦。
”三、手术过程。
1. 体位与消毒铺巾。
患者麻醉成功后，我们把他摆成了侧卧位，就像个大虾米一样弓着身子，这样能把肾脏暴露得更好。
然后就开始消毒，从他的腰部开始，一大片区域都被我们用碘伏擦得干干净净的，那味道，整个手术室都弥漫着消毒水的“香气”。
接着就铺上了无菌巾，只露出手术的部位，就像给手术区域盖了个白色的小被子。
2. 建立通道。
我们在患者的腰部做了个小切口，大概[X]cm长，就像开个小窗户一样。
然后用穿刺针小心翼翼地穿进去，这时候就像在探索一个神秘的小通道。
当穿刺针进入囊肿的时候，感觉就像找到了宝藏的入口，抽出了一些清亮的囊液，就像抽出了小水球里的水，抽出来大概有[X]ml呢。
肾脏肿物切除手术知情同意书
肾脏肿物切除手术知情同意书
本文档旨在向患者提供关于肾脏肿物切除手术的详细信息，并征求您的同意进行手术。
在您决定是否同意手术之前，请仔细阅读以下内容。
1. 手术目的和原因
肾脏肿物切除手术是为了移除肾脏内部出现的异常肿物，例如肿瘤。
手术的目的是减轻或消除与肿物相关的症状，并排除潜在的恶性风险。
2. 风险和并发症
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症。
与肾脏肿物切除手术相关的风险和并发症包括但不限于以下几点：
- 出血
- 感染
- 麻醉相关问题
- 泌尿系统方面的问题，如尿液滞留或尿失禁
- 伤及周围器官或结构的风险
3. 手术过程
手术通常使用全身麻醉进行。
外科医生将通过在腹部进行切口来获得访问肾脏。
然后，医生将移除肿瘤或异常肾组织。
操作后，医生会关闭切口并提供进一步的术后护理。
4. 替代选择
如果您选择不进行手术治疗，可能会有以下替代选择：
- 观察和监测：医生会定期检查您的情况并决定是否需要采取进一步行动。
- 药物治疗：一些药物可以用于减轻症状或阻止肿瘤的生长。
5. 后续护理和恢复
手术后，您可能需要住院数天进行观察和康复。
您可能会经历一些不适和疼痛，但这些通常会逐渐减轻。
医生会提供详细的术后护理指导，并会安排后续的随访检查。
我已理解上述内容，并决定同意进行肾脏肿物切除手术。
我已有机会提出问题并获得满意的解答。
我清楚手术的风险和并发症，也理解可能的替代选择。
我同意遵守医生和医院的建议，接受所需的医疗护理。
患者签名：日期：医生签名：日期：。
肾囊肿手术记录范文
肾囊肿手术记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，住院号：[具体住院号]。
二、术前情况。
1. 病史。
这患者啊，来的时候就说自己左边腰那儿老是不得劲儿，钝痛钝痛的，就像有个小锤子在里面时不时敲一下。
去检查发现左肾有个囊肿，这囊肿就像个小水袋似的在肾里面待着，还慢慢长大了。
患者可担心了，天天愁眉苦脸的，就盼着咱能把这个囊肿给解决掉。
2. 体格检查。
生命体征倒是平稳的，体温[具体体温]，血压[血压数值]，心率[心率数值]。
摸他肚子的时候，左肾区那儿能摸到有点饱满，稍微压一压他就喊疼，不过其他地方都还正常。
3. 辅助检查。
肾脏超声和CT都做了，就像给肾拍了个超级详细的照片一样。
清楚地看到左肾上级有个囊肿，大小大概是[X]×[X]×[X]厘米，就像个小苹果那么大了，而且这囊肿壁光溜溜的，里面都是清亮的液体，看起来就是单纯性肾囊肿，没发现啥其他不好的东西跟它混在一起。
三、手术日期和人员。
手术日期：[具体日期]。
手术人员：主刀医生我[你的名字]，助手是[助手名字]，还有麻醉师[麻醉师名字]那可是相当靠谱的一个人，巡回护士[护士名字]，器械护士[护士名字]。
大家就像一个小团队一样，准备一起把这个手术搞定。
四、麻醉方式。
给患者选择的是全身麻醉，就像让患者睡个好觉一样，这样他就不会感觉到手术中的疼痛啦。
麻醉师那手法相当熟练，没一会儿患者就呼呼大睡了。
五、手术过程。
1. 体位与消毒。
我们把患者摆成了侧卧位，就像个虾米一样弓着身子，这样能把左边的肾暴露得更好。
然后就开始消毒啦，从他的胸背部一直到臀部，就像给这个区域做了个全方位的清洁大扫除，用的碘酒和酒精，把那些可能捣乱的小细菌都赶得远远的。
2. 切口选择与切开。
在他的左腰部，大概第11肋间的地方，我们选了个地方做切口。
这个切口就像一个小通道，我们要通过它去找到那个囊肿。
小心翼翼地切开皮肤、皮下组织，就像在拆一个很精密的包裹一样，每一层都要处理得很细致。
腹腔镜肾囊肿开窗术知情同意书
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾囊肿开窗术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
14）术后病理回报肿物有恶性可能，需二次手术，肾囊肿复发，肾功能不全；
15）使用一次性手术器械、自费药品；
16）术后可能需要回监护病房，费用高。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
肾囊肿穿刺硬化术知情同意书
肾囊肿脱刺软化术知情共意书籍患者姓名性别Fra bibliotek年龄岁
住院号
徐病介绍战治疗修议
临床诊疗：
处理修议：需要正在腰麻麻醒下举止肾囊肿脱刺软化术.
脚术潜正在危害战对于策
以上治疗是对于以上徐病治疗要领之一，有帮于所患徐病的治疗.但是由于医教科教的特殊性战个体好别性，正在治疗历程中及后期有大概出现：1.百般熏染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醒不料；3.宽沉心律得常、心力衰竭等并收症；4.出血；5.周围净器（如胃肠讲、肾盂、神经等）益伤或者脱孔；6.术后肝、肾功能障碍；7.背部痛痛、收热、热战、恶心、呕吐等；8.尿瘘，治疗后血尿，血尿致尿路阻碍致局部继收熏染、局部产死脓肿，宽沉者益伤肾功能；9.囊肿复收；10.术中不料末止治疗；11.药物过敏、里部潮黑、心慌气短等；12.抽液后止蛋黑凝固真验，如蛋黑凝固真验为阳性或者强阳性，则只止脱刺抽液收检，没有成酒粗或者散桂醇凝固治疗；13.囊肿过大需先置管引流后，再两次止软化治疗，置管后大概爆收引流没有畅、引流管脱降；14.患者囊肿与肾盂紧邻，酒粗渗透或者局部肾盂畸形致囊肿与肾盂相通，治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路益伤；15.酒粗刺激引起痛痛诱收心脑血管不料；16.爆收易以预料的、危及患者死命或者致残的不料情况，如
尔明黑尔的支配需要多位医死共共举止.
尔并已得到支配百分之百乐成的许诺.
尔授权医师对于支配与出的病变器官、构造或者标原举止处置，包罗病理教查看、细胞教查看战调理宝物处理等.
尔采用肾囊肿脱刺软化术治疗肾囊肿.
患者或者家属签字签字日期年月日
医死报告
尔已经告知患者将要举止的脚术办法、此次脚术及术后大概爆收的并收症战危害、大概存留的其余治疗要领而且解问了患者闭于此次脚术的相闭问题.
穿刺活检查检查(治疗)知情同意
穿刺活检检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分穿刺活检检查（治疗）知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.穿刺过程中损伤胸膜、肝脏、脾脏、肠道等周围组织结构，检查中、检查后发生血尿、血便，需行进一步治疗；2.可能出现局部感染甚至败血症危及生命，需按医疗原则行针对性治疗；3.据超声所见调整诊疗方式可能；4.据病检结果，需行进一步治疗可能；5.患者无法耐受中止检查可能，取材有限病检无法明确病变可能；6.麻醉风险、输血风险、基础疾病或隐性疾病突发引起的不良后果，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；7.可能引起肿瘤转移或远处扩散；8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
En 肾脏肿瘤穿刺活检知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of CT Scan/Ultrasound-Guided RenalTumor Puncture BiopsyPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed with shouldunder anesthesia and recommended toundergoThe procedure was performed with CT Scan/ultrasound-guided puncture needle inserting into renal tumor, which is minimally invasive and has less complications and side effects. However, there might be some medical risks such as incidents or complications in the procedure or after the procedure. As a result, clarifications are made herein.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events 2．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks. If there is anesthetic accident, allergic shock or even death may occur in extreme cases.3．After all, renal tumor puncture biopsy is a traumatic examination, even if the improvement of its technique and safety, complications cannot be avoided completely.Thus, I understand the complications and risks associated with this procedure: 1）Microscopic hematuria or gross hematuria2）Perirenal hematoma and secondary infection3）Arterio-venous fistula, possibility of severe renal hemorrhage, and even renal vascular embolism or nephrectomy.4）Renal massive hemorrhage during the puncture, causing death by hemorrhagic shock; or the tumor is superficially located, puncture may cause rupture and bleeding of tumor;5）Tumor grows along side the way of puncture path, and spreads to abdominal cavity.6）Pain and vomiting, or other discomfort;7）Injuries to adjacent organs and blood vessels;8）Unsuccessful puncture;9）No definite pathological result was made, even if biopsy is performed.10) After the procedure, the patient should lie in bed for 24 hours or longer. For somehigh-risk patients, they may have deep venous thrombosis.4. I understand when bleeding and other complications occur, I should prolong the timestay lying in bed and receive blood transfusion when necessary. Or even receive renalvascular embolism to stop bleeding or surgical procedures.5. I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history might have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.6. I understand that if I don’t follow doctor’s order or in an inappropriate position, surgical effect may be affected.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks that mayoccur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options. Allquestions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed during surgerybased on the medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data that areinvolved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical waste disposal,etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to the physician ina truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences as a result of hiddentruth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
医院肾穿刺活检术知情同意书模板
医院肾穿刺活检术知情同意书模板肾穿刺活检术知情同意书xx医院肾穿刺活检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医⽣已告知我患有，需要在⿇醉下进⾏肾穿活检术。
经⽪肾穿刺活检术是在超声引导下或定位后以穿刺针经⽪取得活体肾脏组织的⼀种检查⽅法，通过肾活检术获取的肾组织将进⾏光镜、电镜及免疫病理检查，为明确临床⼯作中肾脏疾病的诊断提供病理依据并可进⼀步指导治疗。
因此肾活检术对肾脏病的临床⼯作具有不可替代的重要作⽤。
其意义在于以下⼏个⽅⾯：1.明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。
根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗⽅案；2.根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后；3.在某些情况下需要进⾏重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗⽅案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。
⼿术潜在风险和对策医⽣告知我如下肾穿刺活检术可能发⽣的⼀些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的⼿术术式根据不同病⼈的情况有所不同，医⽣告诉我可与我的医⽣讨论有关我⼿术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医⽣讨论。
1.我理解任何⼿术⿇醉都存在风险。
2.我理解任何所⽤药物都可能产⽣副作⽤，包括轻度的恶⼼、⽪疹等症状到严重的过敏性休克，甚⾄危及⽣命。
3.肾穿刺技术毕竟是⼀种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越⾼，但并发症仍不可能完全避免。
我理解此⼿术可能发⽣的风险：1)镜下⾎尿或⾁眼⾎尿；2)肾周⾎肿；3)肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出⾎、顽固性⾼⾎压及肾功能衰竭；4)损伤周围脏器、⾎管；5)继发感染；6)疼痛、呕吐；7)穿刺失败；8)术后需要卧床24 ⼩时或更长时间，在个别⾼危患者中可能会并发深静脉⾎栓形成。
4.我理解当发⽣穿刺后出⾎等并发症时，需延长卧床时间，必要时还需要输⾎、甚⾄需要动脉栓塞⽌⾎或⼿术治疗。
知情同意责任范本
知情同意责任范本一、背景介绍知情同意是指在医疗、科研、教育等领域中，医生、研究人员、教育工作者等专业人士在进行相关活动前，以相应的方式向被调查对象、患者或参与者详细介绍相关情况，并获得他们的明确同意。
知情同意的目的是保护个人的知情权和自主权，确保被调查对象或患者了解活动的目的、过程、风险和利益，从而能够自主决定是否参与。
在保护个人权益的同时，也为专业人士提供了法律和伦理上的支持。
二、知情同意责任范本示例尊敬的XXX先生/女士：您好！在接受本次医疗服务过程中，为了保护您的权益，我们需要您了解并同意相关事宜，特向您说明如下：【事项一】医疗服务介绍我院将为您提供如下医疗服务：手术治疗。
手术过程中，医生将对您的病情进行诊断，并进行相应手术治疗。
在手术过程中，可能会涉及使用麻醉药物、切除组织、输血等相关操作与操作风险。
请您结合您的病情和医生的建议，决定是否同意接受手术治疗。
【事项二】手术风险与不良事件手术治疗在一定程度上存在一定的风险。
可能发生的并发症或不良事件包括但不限于：感染、出血、术后疼痛、手术失败等。
同时，手术过程中也有可能发现其他疾病或问题需要进一步处理。
请您详细了解并权衡手术可能带来的风险与潜在好处，并在确保知情同意的情况下，自主决定是否接受手术治疗。
【事项三】个人隐私与信息保护我们将秉承医疗保密原则，保护您的个人隐私和相关信息。
在医疗过程中，为了确保医疗质量与安全，可能需要获取您的个人信息、病历资料等。
我们承诺对您的信息进行保密，并仅在提供医疗服务所需的范围内进行使用。
【事项四】后续随访与治疗手术治疗完成后，您可能需要进行一段时间的康复和治疗，这包括但不限于定期复查、服药、物理治疗等。
请您密切配合医生的建议并按时到场，确保治疗效果。
【事项五】知情同意确认与联系方式请您在充分理解上述内容、明确风险与利益后，签署并确认知情同意书。
如有任何疑问，您可以随时向我们咨询，我们将竭诚为您解答。
【知情同意确认书】我已详细阅读以上内容，理解相关事项并已获得满意答复。
肾囊肿手术协议书范本
肾囊肿去顶术手术协议书（范本）
一、基本信息
患者姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
身份证号：_____________
联系电话：_____________
二、疾病诊断与治疗建议
经医生诊断，患者患有肾囊肿，需进行肾囊肿去顶术手术治疗。
三、手术潜在风险与对策
1. 手术风险：患者及家属应理解，任何手术都存在风险，包括但不限于麻醉风险、术中出血、术后感染等。
2. 药物风险：任何药物都可能产生副作用，包括但不限于恶心、皮疹等，严重者可能导致过敏性休克，甚至危及生命。
3. 特殊风险：对于本手术，可能出现的特殊风险包括但不限于邻近器官损伤、气体栓塞、需转为开放手术等。
医生已详细向患者及家属介绍上述风险，患者及家属表示理解并同意接受手术治疗。
四、患者及家属同意
患者及家属已充分了解手术的目的、过程、潜在风险及并发症，并同意接受手术治疗。
患者及家属愿意承担因手术可能带来的各种风险。
五、签名确认
患者签名：_____________ 日期：_____________
患者家属（如适用）签名：_____________ 与患者关系：_____________ 日期：_____________
医师签名：_____________ 日期：_____________
医院（或医疗机构）名称：_____________。
肾脏手术术前告知暨知情同意书
肾脏手术术前告知暨知情同意书本告知书是为了向您详细说明肾脏手术的相关信息，并征求您对手术的知情同意。
在决定是否进行手术前，请您仔细阅读以下内容，并与医生进行沟通交流。
手术介绍肾脏手术是一种针对肾脏问题进行的手术治疗。
手术可能涉及切除部分或全部肾脏，修复肾脏病变区域，或进行其他手术操作以解决肾脏问题。
手术程序将根据您的具体状况和医生的建议来确定。
手术风险任何手术都会伴随一定的风险和并发症。
在肾脏手术中，可能出现以下风险：- 出血：手术可能会导致出血，需要进一步处理或可能需要输血。
- 感染：手术切口或手术过程中可能发生感染，需要使用抗生素进行治疗。
- 创伤：手术可能对周围组织和器官造成创伤或损伤。
- 麻醉反应：麻醉药物可能引发过敏反应或其他不良反应。
- 其他并发症：手术可能引起其他罕见的并发症，如血栓形成、肺炎等。
请您了解，手术风险因个体差异而有所不同，并可能会受到其他因素的影响。
医生将据此来制订个性化的手术方案并尽力降低风险。
术前准备在手术前，您需要完成一系列的术前准备，包括但不限于以下内容：- 检查：医生可能会要求您进行一些必要的检查，以评估手术的可行性和了解您的身体状况。
- 饮食控制：可能需要限制某些食物的摄入，以确保手术前的身体状态良好。
- 药物调整：如果您正在服用一些特定的药物，医生可能会要求您进行调整或停药一段时间。
- 术前指导：医生会向您提供关于手术前的指导和建议，包括饮食、用药等方面的事项。
请在手术前按照医生的指示进行准备，并确保将相关的信息告知医生。
知情同意在了解手术的目的、风险和术前准备后，您应有权决定是否同意进行手术。
同意手术意味着您了解可能出现的风险和并发症，并愿意承担这些风险。
请您确认以下内容：1. 我已经充分了解手术的目的、过程和风险，并已与医生进行沟通。
2. 我了解手术可能带来的并发症和风险，并愿意承担这些风险。
3. 我已经按照医生的指示进行术前准备，并将及时告知医生有关的信息。
囊肿硬化治疗知情同意书
姓名：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
病历或患者有不适症状时，需B超定位下行囊肿硬化治疗，存在下列医疗风险，待在术前进行告知：
1.麻醉意外。
2.出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命。
3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿，疼痛等症状。
4.血尿，甚至血肌酐轻度升高等。
5.感染、发热。
6.口中有轻度金属味。
7.穿刺失败。
病人和家属已接收医疗风险告知，并同意行囊肿硬化治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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肾年龄岁
住院号
疾病介绍和治疗建议
临床诊断：
处理建议：需要在腰麻麻醉下进行肾囊肿穿刺硬化术。
手术潜在风险和对策
以上治疗是对以上疾病治疗方法之一，有助于所患疾病的治疗。但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在治疗过程中及后期有可能出现：1.各种感染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醉意外；3.严重心律失常、心力衰竭等并发症；4.出血；5.周围脏器（如胃肠道、肾盂、神经等）损伤或穿孔；6.术后肝、肾功能障碍；7.腹部疼痛、发热、寒战、恶心、呕吐等；8.尿瘘，治疗后血尿，血尿致尿路堵塞致局部继发感染、局部形成脓肿，严重者损伤肾功能；9.囊肿复发；10.术中意外终止治疗；11.药物过敏、面部潮红、心慌气短等；12.抽液后行蛋白凝固实验，如蛋白凝固实验为阴性或弱阳性，则只行穿刺抽液送检，不行酒精或聚桂醇凝固治疗；13.囊肿过大需先置管引流后，再二次行硬化治疗，置管后可能发生引流不畅、引流管脱落；14.患者囊肿与肾盂紧邻，酒精渗透或局部肾盂畸形致囊肿与肾盂相通，治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路损伤；15.酒精刺激引起疼痛诱发心脑血管意外；16.发生难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况，如
。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
替代方案：腹腔镜或开腹肾囊肿去顶减压术。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
医生签名签名日期年月日
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作取出的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我选择肾囊肿穿刺硬化术治疗肾囊肿。
患者或家属签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。