眼睑肿物手术治疗知情同意书

眼部肿物手术治疗知情同意书

姓名：性别：女/男年龄：岁科室：眼科床号: 床住院号：

术前诊断：

拟行手术名称：眼睑肿物切除术

治疗目的：□根除治疗□改善外观□其他

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗，该手术是治疗眼睑肿物常用的一种方法。

眼睑肿物手术治疗的效果与发病的年龄和治疗的年龄早晚、肿物的类型、病情程度、对周围组织的影响程度以及是否曾行手术等有关。一般说来，手术与麻醉是安全的，但是手术有创伤性和风险性，因此，不能保证您的手术效果。该手术的目的不是

提高视力，由于个体差异性及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并

发症，现告知如下，包括但不限于：

□ 1. 排斥反应：机体对植入物出现排异反应；

□ 2. 各种意外，如麻醉意外等；

□ 3. 角巩膜穿通；

□ 4. 术中可能损伤临近组织，出现睑球粘连、斜视、复视等；

□ 5. 术后复发；

□ 6. 术后感染、角膜溃疡等；

□7. 眼干燥症（怕光、眼异物感等）；

□8. 术后结膜充血消退缓慢；

□9. 其它：结膜息肉

医生在手术前无法肯定该患者术后是否会发生上述情况，希望患者及有关人员正确理解，并积极配合医生治疗和处理。

若同意手术，患者或家属（有关人员）签字：

医生签字：

日期：年月日