针刀治疗腰椎间盘突出症(张远景)

腰椎间盘的功能
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八大功能
• 保持脊柱的高度 • 联结腰椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定 的活动度 • 使椎体承受相同的力 • 缓冲受力 • 维持脊柱后方关节突关节一定的距离和高度 • 保持椎间孔的大小（椎间孔>神经根3-10倍） • 维持脊柱的生理曲度 • 承受应力的结构
• 1933年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐 明椎管内的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用 外科手术治疗，此问题才真正明确。
三、解剖生理
功能单位
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腰椎间盘的结构
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• 正、侧位X光片表现：
• • • 脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生
• 确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持
诊断与鉴别诊断
• 诊断
症状 体征
病史 实验室检查
临 床 诊 断
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鉴别诊断
• 表一
病名 急性腰扭 伤 腰突 急性病史 有 腰痛 有，下肢牵 掣痛 有，下肢放 射性疼痛 NS检查 （－） 直腿抬高/ 加强 （±）
）
好发部位：＞ 90％下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘 突出方位：椎退程度不一
力学因素
向上/下突入椎体内（Schmorl
•
•
向前突出（经骨突出）
后外/后突出（临床主要类型）
•
单侧型
髓核突出和神经根受压只限 于一侧
• 后外/后突出 双侧型
从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压
摩擦
退变
髓核
弹性（张力） ↓
纤维环
玻璃样变
纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、 囊样变
• 2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出 的诱因）
• 约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史
• 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所 致； • 伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2
问题与研究
• 流行病学研究 椎间盘退变在中老年人 群中很普遍 发病者只是其中的一部分 ，需要手术治疗者是更小一部分，为什 么？
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• 椎间关节成型术 椎间盘切除 不稳定 腰腿疼 固定融合术 邻节不稳定 腰腿疼 新一代治疗 椎间关节成型术
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• 尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者 3.5kgf/cm2时即可发生破裂
• 椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100 ％，前屈及扭转增加400％
• 椎间盘退变
挤 压
• •
牵拉
年龄
扭转应力
（二）病理类型
• 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂 形式、以及神经根的相互关系有关。 • 1. • • • 2.
椎间盘退变的机制与原因
•尚未完全清楚 •营养、细胞功能与数 量、基质退变、蛋白 多糖与水分含量减少 、过度载荷、损伤、 加速退变
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椎间盘退变
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四、腰椎间盘病的临床问题
• • • • • 椎间盘源性腰疼 椎间盘突出症 退变性滑椎（不稳定） 腰椎管狭窄症 退变性侧弯
痛
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下肢后伸试验（＋）
痛
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• 腹压增高可诱发症状加重 • 腹压 椎管内压力
椎管内容物
刺激神经根
• 棘间韧带两侧可触及压痛点 • 压痛点可诱发症状出现或加重
• 小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、 跟腱反射减退或消失
4. 影像学检查 包括X、CT、MRI或特殊造影的异常征象与临床表现 一致
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检查
• 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）
痛
×
直腿抬高加强（＋）
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• 屈颈试验（＋）
痛
挺腹试验（＋）
大多有
（＋） 多数（＋）
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• 表二
病名 病程 下肢 诱发因素 预后 放射 痛 腰、腰骶、 有 扭挫伤较多 良 骶髂关节、 臀、下肢 劳累环境 尚可 腰骶、骶髂 无 关节部 压痛点
腰突
短
腰肌劳损
长
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一、概述
• 定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂，导致脊柱内 外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压 迫和刺激腰脊神经根和/或马尾神经而引起的以腰腿痛
或功能障碍为主要表现的一组综合征，最常见于L4/5、
L5/S1间隙，中医称坐骨神经痛为“偏痹”。
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间歇性跛行与姿势的关系
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传统治疗思维
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病因病理
• （一）病因
• 1、椎间盘退变（主因）：
成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供） 营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（ 90％、80％随年龄逐渐递减） 髓核蛋白多糖↓ 胶原纤维 ↑ H2O↓
•
中央型
正中突出，出现马尾刺激症状
• 3、椎间盘突出的病理分型：
•
凸起型
破裂型
游离型
• 诊断（三定位）
依据综合临床病史、体征和影像学检查 • 临床症状 1. 重于腰痛 2. 按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变 四种神经障碍中的两种征象 3.神经张力试验 无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性 腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经分布区域的疼痛，常表现下肢痛
腰椎间盘突出症的针刀治疗
张 远 景
中华中医药学会合浦康复医院继续教育基地
越南清化省合力医院中国针刀医学治疗中心
长城医院（孟加拉）有限公司长城医院
• • • • •
腰椎间盘的结构与功能 腰椎间盘退变 腰椎间盘退变引起的临床问题 腰椎间盘突出症外科治疗问题 针刀医学对腰椎间盘突出症的认识与治 疗
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神经根管狭窄2
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退变性侧弯？
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退变性滑椎
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表三
病名 腰痛 脊柱 主要疼 直腿抬 梨状肌紧 肌电图 侧弯 痛部位 高wenku.baidu.com验 张试验
有 腰 下肢 （＋） （±） 根性 损害
腰突
有
梨状 肌综 合征
无
无
臀 下肢
疼痛弧
（＋）
干性 损害
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表四
病名 病程 发病 年龄 青壮 疼痛与体位 的关系 密切 压痛点 直腿抬 高试验 （＋）
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针刀医学对腰椎间盘突出症的认 识与治疗
• 存在无症状的腰椎间盘突出 • 存在无髓核突出但有腰椎间盘突出症典型症状的病人 • 多节突出，但引起症状的多数为其中一节，而且不一定是最严重 的一节 • 经治疗后症状和体征消失，但影像学没有改变 • 突出在健侧 • 80-90%患者可经非手术方法治愈，非手术疗法并不能消除髓核 • 突出物对神经的压迫是持续的，无论何种体位均存在，但多数患 者只在活动时，特别是在脊柱软组织紧张或受牵拉时出现疼痛与 麻木，而在卧位或适当位置时并无疼痛与麻木 • 宣老只松解软组织不切除突出髓核，获得成功 • 宣老同时在手术中进行对神经根的压迫试验，出现的是相应神经 支配区触电样麻胀感，而非腰椎间盘突出症平时的痛麻胀感。
• •
约占腰腿痛门诊的15－20％ 好发年龄、性别：30－50岁体力劳动者； 男＞女
•
好发部位：L 4、5
S1－L5
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65岁以上占90%
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二、历史沿革
• 对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。
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压迫神经根
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L4－5椎间盘突出
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腰椎间盘突出
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神经根管狭窄
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椎间盘其他组织和结构的功能
• • • • 软骨终板 保护、营养（参透） 髓核 吸收应力、运动支柱（逐承） 应力平衡 纤维环：连接、稳定；保证脊柱运动； 限制脊柱前屈、后伸、侧倾和旋转运动 ；承受应力
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人工髓核置换术
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人工椎间盘置换
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椎弓根螺钉内固定
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• 人工髓核、人工椎间盘都属于椎间关节 成型一类的研究，多数处于研究阶段（ 材料、生物力学、生物固定等），少数 已开始应用，初步观察效果满意，需进 一步研究。
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• 1857年Virchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到 椎管中的组织为Virchow肿瘤； • 1896年Kocher男性工人自30m高处直立坠地出现L12椎 间盘后凸；
• 1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男性工人
在搬运货物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实
T12－L1椎间盘突出；
腰突
短
腰下肢
退行性 脊柱炎
长
老
无关
腰背部 （－ ）
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腰椎间盘突出症的治疗
• 摘除突出间盘，解除机械卡压
• 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态
• 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 • 出物还纳，为纤维环的修复创造条件 • 改变突出物位置，缓解神经根受压状态 • 改变受压神经根的位置，恢复神经生理基本状态 • 促进局部循环，消除炎性产物
腰椎间盘切除术
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腰椎间盘切除术 腰椎固定国融合术 80%左右可解除腰腿疼
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