急诊科病历书写基本规范与管理制度
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急诊科病历书写基本规范与管理制度
1、所有急诊就诊患者必须书写急诊病历本,患者负责保管。
2、病历书写应参照卫生局医政处下发的《成都市病历书写及质量管理标准》执行。
3、病历书写合格率≥90%。
4、急诊病历必须注意以下几个方面
(1)对于危重患者随时书写病程记录,注明病情变化和用药效果。
(2)对于急诊会诊,必须由会诊医师书写病情最新拟诊诊断,以便进一步治疗。
(3)对于危重患者,要随时告知病人家属病情危重情况,并需在病历上签字,以便向家属明确病情。
(4)对于患者家属拒绝进行的医疗检查、治疗及有可能造成的后果,需在病历上记录,并请家属签字。
(5)对于转诊病人,转诊原因及转诊请求者,需在病历上签字。