冠状动脉的正常生理与解剖
心脏冠状动脉和心静脉解剖图
心脏冠状动脉和心静脉解剖图
人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运。
而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统，就是冠状动脉和静脉，也称冠脉循环。
冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。
正常情况下，它对血液的阻力很小，小于总体冠状动脉阻力的5%，从心外膜动脉进入心壁的血管，一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌；一类是垂直进入室壁直达心内膜下(即穿支)，直径几乎不减，并在心内膜下与其它穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血管。
丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。
由于冠状动脉在心肌内行走，显然会受制于心肌收缩挤压的影响。
也就是说，心脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。
人心肌的毛细血管密度很高，约为2500根/mm2，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。
同时，冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支或侧支。
冠状动脉虽小，但血流量很大。
占心排血量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。
冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠状静脉窦，回到右心房。
如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧支循环，常常导致心肌梗塞。
但若冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿的作用。
心脏冠状动脉解剖与CT诊断优秀医学PPT课件
(3) 后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。
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对冠状动脉斑块的评估
➢ 冠状动脉斑块的部位、范围 ➢ 冠状动脉斑块的性质 ➢ 冠状动脉病变部位的形态学改变，包括
狭窄程度、重塑情况。
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右冠状动脉
右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿 右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交
点附近发出后降支，即后室间支。
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冠状动脉分段
• 根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状 结构模型，把冠状动脉分为15段。
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冠状动脉解剖及病变的影像学诊断
冠状动脉的解剖及病变的影像诊断1.起源：冠状动脉起自主动脉根部的主动脉窦；左窦－左冠状动脉；右窦－右冠状动脉；后窦－无冠状动脉发出。
2.主要分支3.左冠状动脉（LCA）：由左心耳与肺动脉干之间入冠状沟；主要有两大分支：前降支和回旋支；左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3~3/4的心肌。
4.左主干（LM）：左冠状动脉发出后至分支前称为左主干；其长度变异较大，多在0.6～1.0cm之间；走形于左心耳与肺动脉干起始部之间；行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支。
5.中间支（RI）：起源于左主干分叉部，行走于前降支与左旋支之间，供应左室游离壁的大分支血管，存在占37%～42.3%。
6.前降支（LAD）：左主干的延续，从左主干发出进入前室间沟，沿前室间沟走形，绕过心尖，终止于心脏的膈面；通常供应部分左室，右室前壁及室间隔前2/3的血液。
7.对角支（D）：是LAD以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧。
8.室间隔支（S）：多发自LAD，偶尔起源于LM，自前向后分布于室间隔前2/3部分。
9.左回旋支（LCX）：起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的膈面；主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。
10.左房支（LA）：左房前支开口于左回旋支的起始段向后发出，供应左房，分布于左房前壁和心耳部。
11.钝缘支（OM）：由LCX的近端发出，沿心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁（左室后壁）；该支较恒定发达，可有1～3支，是冠状动脉造影辨认分支之一。
12.右冠状动脉（RCA）：右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内，发出走行于右房室沟内，在肺动脉起始部与右心耳之间向右下行走，通过心脏右缘至心脏膈面；供应右心房、右心室前壁与心脏隔面的大部分心肌。
13.锐缘支（AM）：是右冠状动脉走形至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于右心缘向下走形的分支，1～2支，1支多见，可缺如是冠脉造影辨认分支的一个标志。
右冠状动脉的解剖学(分支组成)
右冠状动脉得解剖学(分支组成)右冠状动脉(Right Ｃoroｎary Arteｒy)绝大部分(约９4％)自升动脉右前方得右冠窦内发出,约9０%开口于右冠窦中1/3部分,其中６5、2%开口距窦底得距离在1２—16mm之间。
右冠状动脉开口直径多在0、41-０.50cm之间,发出后行走于右房室沟内,在肺动脉得始部与右心耳之间沿冠状沟向右下行,绕过心右缘至心脏隔面,继续沿冠状沟向左行走,多数(约占88.12％)在后室间沟与房室沟得交叉点(后十字交叉)附近分为左室后支与后降支,少数右冠状动脉(约占7.24%)只达到后十字交叉,左房与左室后壁由左回旋支供血。
极少数右冠状动脉终止于右室隔面(2。
85%)或锐缘部(2、07％)而不达到后十字交叉。
右冠状动脉在房室交点处往往突向深方,形成“U”形弯曲,并分为终支、后降支与左室后支。
右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁与后壁得全部、左室后壁部分与室间隔后1/3,包括左束支得后半及房室结(９3％)与窦房结(60%)。
［1］［２](图1-1)(图1－2)图1－1 右冠状动脉及其分支造影所见图１-2 右冠状动脉及其分支CT所见右冠状动脉得主要分支如下:（一）右圆锥支(RighｔConus Brancｈ,CＡ)为右冠状动脉向右室发出得第一个分支,分布于右室肺动脉圆锥部前方,多为单支,且分布较恒定。
此支如直接起于主动脉右窦,则称副冠状动脉(Accessoｒy ＣｏｒonarｙArtｅｒy)或第三冠状动脉。
在动脉圆锥得前上方,相当于肺动脉瓣高度,有时可见左,右冠状动脉得圆锥支形成动脉环(Vieussｅｎ氏环),为两个冠状动脉间得重要侧枝循环路径;圆锥支恰位于进入右心室得外科切口处,手术切口时应该避免损伤。
（二）右房支(Right ａtriaｌarteｒy)右冠状动脉向后发出分布至右房壁,可分为右房前支(Right Ａrterior AｔriaｌＢrａnch)、右房中间支(Rｉght Iｎteｒmedia Atrｉal Braｎch)与右房后支(Right PosteriｏｒAｒｔｒiａl Brａｎｃh)。
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖冠状动脉走行及分支个体间差异较大。
主要有两大分支，左冠状动脉和右冠状动脉。
一、左冠状动脉左冠状动脉起源于左冠状窦外侧壁，主干长0.5~3.0cm，行至前室间沟时分成前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。
也可没有主干，前降支和回旋支各自开口于左冠状窦。
1.前降支：为左冠状动脉主干的延续，沿心脏左前缘于前室间沟内下行至心尖。
通常供应部分左室、右心室前壁及室间隔前2/3的血液。
分支包括斜角支、前（室）间隔支、右室支。
（1）斜角支：又称左室支，1~5支，供应左室前侧壁，较大且呈斜角走行者为最大而恒定的分支。
开口于前降支与回旋支之间的斜角支称为对角支。
（2）前（室）间隔支：非常细小，6~10支，由前降支向深面几乎垂直角度发出，供应室间隔的前上2/3部分。
其中第一支最大，起于前降支近段，此支最易发生动脉粥样硬化。
（3）右室支：数支短小分支供应右室前壁，造影片上不易辨认。
2.回旋支：由主干发出后，几乎呈直角走行于左房室沟内，从前绕向后，终止于心脏膈面。
主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的部分血液。
回旋支分为左边缘支和心房旋支两组分支。
（1）左边缘支：其近侧的边缘支为心室前支，远侧的分支为心室后支。
左边缘支以钝缘支较粗大且恒定，钝缘支为行走于左室外缘的边缘支。
（2）心房旋支：按其分布部位和走行分别称为心房前支和后支。
临床意义冠状动脉前降支是冠状动脉硬化狭窄的好发部位，在急性心肌梗死或心肌缺血时，行冠状动脉造影明确狭窄或阻塞部位后行球囊扩张或支架植入常可有效预防和治疗心肌梗死。
二、右冠状动脉右冠状动脉（RCA）发自右冠状窦外侧壁，开口距窦底1.5~2.0cm，在肺动脉干和右心耳之间沿右房室沟行走，主干很长，又称右旋支，沿心脏右缘（锐缘）绕至心后转而左行主心十字处（房室沟与室间沟交叉处），血管随之内陷形成“U”形的弯曲，为一主要标志，此处发出后降支后，就成为远侧右冠状动脉。
右冠状动脉分支包括动脉圆锥支、窦房结支、心室支、后降支、房室结支和心室后支。
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。
心本身的循环称为冠状循环。
尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。
因此，冠状循环具有十分重要的地位。
1．左冠状动脉left coronary artery 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。
左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。
（1）前室间支anterior interventricular branch，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。
前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。
前室间支的主要分支有：①左室前支3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。
②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。
右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。
此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为vieussens环，是常见的侧支循环。
③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。
（2）旋支circumflex branch，也称左旋支。
从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。
旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部或大部，甚至可达左心室后乳头肌，约40%的人分布于窦房结。
右冠状动脉的解剖学(分支组成)
右冠状动脉的解剖学(分支组成)右冠状动脉（Right Coronary Artery）绝大部分（约94%）自升动脉右前方的右冠窦内发出，约90%开口于右冠窦中1/3部分，其中65.2%开口距窦底的距离在12-16mm之间。
右冠状动脉开口直径多在0.41-0.50cm之间，发出后行走于右房室沟内，在肺动脉的始部与右心耳之间沿冠状沟向右下行，绕过心右缘至心脏隔面，继续沿冠状沟向左行走，多数（约占88.12%）在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支和后降支，少数右冠状动脉（约占7.24%）只达到后十字交叉，左房和左室后壁由左回旋支供血。
极少数右冠状动脉终止于右室隔面（2.85%）或锐缘部（2.07%）而不达到后十字交叉。
右冠状动脉在房室交点处往往突向深方，形成“U”形弯曲，并分为终支、后降支和左室后支。
右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部、左室后壁部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半及房室结（93%）和窦房结（60%）。
[1][2]（图1-1）（图1-2）图1-1 右冠状动脉及其分支造影所见图1-2 右冠状动脉及其分支CT所见右冠状动脉的主要分支如下：（一）右圆锥支(Right Conus Branch，CA)为右冠状动脉向右室发出的第一个分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，多为单支，且分布较恒定。
此支如直接起于主动脉右窦，则称副冠状动脉（Accessory Coronary Artery）或第三冠状动脉。
在动脉圆锥的前上方，相当于肺动脉瓣高度，有时可见左，右冠状动脉的圆锥支形成动脉环（Vieussen 氏环），为两个冠状动脉间的重要侧枝循环路径；圆锥支恰位于进入右心室的外科切口处，手术切口时应该避免损伤。
（二）右房支（Right atrial artery）右冠状动脉向后发出分布至右房壁，可分为右房前支（Right Arterior Atrial Branch）、右房中间支（Right Intermedia Atrial Branch）和右房后支（Right Posterior Artrial Branch）。
冠状动脉的ct解剖文档
均衡型
（Balanced）
➢ 均衡型： 右冠到达后十字交叉发出后降支 和其终端分支；左室后支则起源于左回旋 支，成为其终端分支。亦有左室后支及后 降支均由左右冠状动脉双重发出者。
➢ 简单的说就是：左、右冠状动脉各自发出 一支后降支供应左、右心室后壁。
均衡型
（Balanced）
右圆锥支
（Right Corus Artery）
（Right Dominance）
➢ 右冠状动脉优势：右冠状动脉走行于右房 室沟并到达后十字交叉处，在后十字交叉 处或近后十字交叉处分出后降支后向左室 隔面走形并发出1个或多个左室后支后终止。
➢ 简单的说就是：RCA粗而长，其后降支供 应部分左心室后壁和室间隔后部。
右优势型
（Right Dominance）
右冠走行于右心室圆锥部和主动脉之间而受到挤压
左 主 干 起 源 于 右 冠 窦
单只冠状动脉
右侧冠状沟内未见血管 影，LCX粗大，经房室交 点进入右侧房室沟
心肌桥
（Myocardial Bridging，MB）
➢ 正常心肌走形于心脏表面，偶尔部分冠脉 走形于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥 一样搭在血管表面，故称这部分心肌为心 肌桥。心肌桥下的血管称壁冠状动脉。
short axis view
2-chamber view
3-chamber view
4-chamber view
冠状动脉的解剖变异
➢ 优势冠状动脉 ➢ 圆锥动脉起源 ➢ 窦房结动脉起源 ➢ 房室结动脉起源 ➢ 后降支的解剖变异 ➢ 左主干短小或缺如
➢ 中间支（Ramus medianus）
前降支，LAD
对角支
（Diagonal Branches，D）
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定义
• 心的形状如一倒置的、
前后略扁的圆锥体， 如将其视为头部，则 位于头顶部、几乎环 绕心脏一周的冠状动 脉恰似一顶王冠，这 就是其名称由来。
冠状动脉的功能
• 冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏
营养。
冠状动脉如何供血？
• 左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深
层(心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最 少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管 倒流。 • 射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。 • 左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。 • 因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关) 是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。
脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走 行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。 约50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。 • 窦房结支（sinus branch，SB）：向右后上 方走行，供应窦房结和右心房。 • 右室支（right ventricular，RV）：向左前 方行走，通常为1支，供应右室前壁。 • 锐缘支（acute marginal，AM）：向右下方 行走，有1支或以上，供应右室侧壁。
正常冠状动脉CTA图像
右冠优势型
左冠优势型
冠状动脉正常解剖
• 左冠状动脉（left coronary artery，LCA）：
左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上部， 窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的左后方。 发出后为左主干（LM），行走于主肺动脉 和左心耳间的左房室沟内，右室流出道的 后面。LM直径4~7mm，可延伸0~10mm， 再分支成左前降支（LAD）和左回旋支 （LCX）。
• 正确分段 • 正确定位 • 得到肯定
• 右冠状动脉（RCA）：
开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦嵴下 约1cm处，位于主动脉根部的右前方。发 出后，行走于主肺动脉干和升主动脉根部 间的右房室沟内，绕向心脏右后方再向左 后行走至后十字交叉处，分成后降支和左 室后侧支。直径约3~5mm。其开口和起始 部的走行有较大的生理变异。
• 圆锥支（conus branch，CB）：右冠状动
冠状动脉正常解剖
冠状动脉正常解剖
冠状动脉分段标准
• 根据AHA制定的冠状动脉造影的血管分段标
准
• 15段
15段法
Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40.
冠状动脉与心脏供血关系
• 室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后
降支供血。
• 传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，
40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠 状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前 分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状 动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导 阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉 多源供血。
CAG-RCA（均衡型）
Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅱ ⅪV Ⅲ Ⅳ Ⅲ Ⅳ
CAG-LCA（均衡型）
Ⅴ Ⅺ Ⅸ Ⅻ XIII Ⅷ Ⅹ Ⅹ Ⅷ Ⅵ Ⅶ Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅺ XIII Ⅸ Ⅻ
左冠优势型
PDA
CT-RCA
1
2
CT-RCA
3 4
14
1
6
5
11
13
12
9 7 10
C T L C A
8
1 09Βιβλιοθήκη 11 1 31 2
1 4
C T L C A
冠状动脉分段（国内）
• 右冠状动脉分段：
★近段（Ⅰ）：起始于右冠状动脉开口部到第一个 较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个 弯曲部。 ★中段（Ⅱ）：始于第一个较大的右室支动脉发出 处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动 脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。 ★远段（Ⅲ）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止 （向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时， 可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间 沟的位置，后降支动脉也起源在附近。
冠状动脉与心脏供血关系
• 右房、右室：由右冠状动脉供血。 • 左室：其血液供应50%来自于左前降支，
主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回 旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来 自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括 左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优 势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时 左右冠脉同时供血。
• 后降支（posterior descending artery，
PDA）：从RCA由后十字交叉处分出，沿后 室间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数 支后室间隔支与前间隔支吻合。供应左、 右室后壁、右室下壁、后室间隔。 • 左室后侧支（posterolateral，PL）：为RCA 越过后十字交叉后的延续，沿途发出数支 分支，末端与LCX吻合。供应左室膈面。 • 房室结支（AVM）：在房室交叉处附近由 优势动脉发出，供应房室结和房室束。
• 左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室间沟
行走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的 心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻 合。主要向左室游离壁、室间隔前上2/3及 心尖部供血。沿途发出对角支和前室间隔支。 • 对角支（diagonal）：从LAD发出1~3支至左 室游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分 心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间 发出，称中间支（intermediat ramus，IR）。 • 前间隔支（septal）：从LAD向室间隔垂直发 出5~10支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。
• 左前降支动脉分段：
★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支动 脉或第一对角支动脉发出处。 ★中段（Ⅶ）：第一间隔支动脉到左前降支 动脉转角处（走行方向由向前转为向下）， 此处常有第二对角支动脉发出。 ★远段（Ⅷ）：左前降支动脉转角处以下部 分，包括返动脉。
• 左回旋支动脉分段：
★近段（Ⅺ）：从开口部到第一钝角缘支动 脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除 在外。 ★远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处 起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优 势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉 优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后 十字形成左房室动脉。
• 左回旋支（LCX）呈近乎直角从LAD发出，
沿左房室沟向左后行走至后室间沟。向左 室侧壁、后壁供血。约8％的呈左优势型， 此时，LCX延伸至后降支（posterior descending）中止在心尖部与前降支终末 端吻合。 • 钝缘支（OM）：从LCX发出1~3支，向左 室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁 供血。 • 左房旋支：从LCX近侧端发出1~2支至左房， 向左房侧面、后面供血。
冠状动脉的类型（Schlesinger分类）
• 右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支
外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。 • 均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状 动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点 和后室间沟。 • 左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还 发出分支供应右室膈面的一部分。 • 我国：右优势型约占65%，均衡型约占29%， 左优势型约占6%。