结直肠癌疾病基础与治疗

TNM
0期
Tis
N0
M0
Ⅰ期
T1
N0
M0
T2
N0
M0
Ⅱ期 IIA
T3
N0
M0
IIB
T4a
N0
M0
IIC
T4b
N0
M0
Ⅲ期 IIIA
T1-2
T1
N1/N1c
M0
N2a
M0
IIIB
T3-4a
N1/N1c
M0
T2-T3
N2a
M0
T1-T2
N2b
M0
IIIC
T4a
N2a
M0
T3-T4a
N2b
M0
T4b
N1-N2
区域淋巴结转移
• M代表远处转移： – Mx 远处转移情况无法评估 – M0 无远处转移 – M1 有远处转移 – M1a 1个器官或部位转移 – M1b 超过1个器官或部位转移
– N2 4个或4个以上的区域淋巴结转 移
– N2a 4－6个区域淋巴结转移
– N2b 7或7个以上个区域淋巴结转 移
Dukes分期
结直肠癌疾病基础与治疗
结直肠癌疾病概述
流行病学：
全球 发病率在全身肿瘤中位列第四 死亡率在全身肿瘤中位列第四 全球每年约1,235,000新发病例
609,000死亡病例
中国 发病率在全身肿瘤中位列第六 死亡率在全身肿瘤中位列第五 发病率逐年上涨，在大城市增幅更快 直肠癌总体发病率仍高于结肠癌
GLOBOCAN 2008
5-year survival (%) >90 >85 >80 72 60-83 42-64 27-44 <10
Van Cutsem E, et al. Annals of Oncology, 2008, 19(suppl 2): ii29-30
结直肠癌的治疗
－－以手术治疗为主的综合治疗手段
2003欧美结直肠癌发病和治疗概况 （n≈300,000）
原则：淋巴结切清扫（CNCCN2011）
• 标示供养血管起源处的淋巴结并送病理学检查 • 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应该活检或摘除 • 遗留阳性淋巴结被视为不完全（R2）切除 • 至少应该检查12个淋巴结以明确II期结肠癌（T3-4，N0） • 即使对于III期结肠癌，淋巴结数目仍与生存期相关
• 大肠癌常用的分期系统 • Dukes,1937年提出
– A:肿瘤只在肠壁本身(不超过肌肉层) – B:肿瘤穿过肠壁(超过肌肉层) – C:有淋巴结转移其后有些修改,如Dukes本人把C期又分为二: – C1:只有肿瘤周围的淋巴结有转移 – C2:肠系膜血管结扎处的淋巴结有转移
• D期：远处转移
浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层
根治性直肠癌切除原则
Laproscopic vs open：预后无优势
M0
ⅣA
任何T
任何N
M1a
ⅣB
任何T
任何N
M1b
DUKE
-A B
C
D
预后
取决于疾病分期 Stage
(AJCC 6th Edition) I I IIa IIb IIIa
IIIb IIIc IV
T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T4N0M0 T1-2N1M0 T3-4N1M0 T1-4N2M0 Any T, Any N, M1
• 多个国家的相关研究报道，TME手术使直肠癌的局部复发率降至2.27.3%之间。
根治性结肠癌切除原则
Laparoscopic vs open： 对预后无显著优势
• COLOR trial：
• Buunen M, Veldkamp R, Hop WCJ, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol 2009;10:44-52. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19071061.
原则：全系膜切除（TME）
• 直肠癌的全系膜切除(TME)手术最早由英国的Heald提出 • 目前已经成为直肠癌的标准治疗术式
• 强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，同 时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘5CM。TME手术同时强 调直视下锐性切除，保证了系膜切除的完整性和植物神经的保留。
手术
手术
Stage I
辅助治疗
24% Stage II
Stage IV
26%
22%
化疗 最佳支持治疗 转移灶的切除
Stage III 29%
手术 辅助治疗
结直肠癌治疗策略概览
诊断
局部肿瘤 (I,II,III期)
新辅助
手术
治愈
辅助化疗 (III期、高危II期)
晚期(IV期)或复发
局部晚期
新辅助
手术/局部治疗
远处转移
化疗
辅助化疗
进展
治愈
复发
化疗
手术治疗 － 结直肠癌的首要治疗方法
概述：结直肠癌手术发展史
• Littre
1710
• Lisfranc 1826
• Reydard 1833
• Amussat 1839
• Czerny 1884
• Miles
1908
• Hartmann 1923
• Babcock 1932
• Dixon
19Baidu Nhomakorabea9
第一次肠造瘘术 第一次成功切除直肠 第一次执行乙状结肠切除 常规进行结肠造瘘术 经腹会阴直肠肿瘤切除 规范经腹会阴切除 Hartmann术 直肠经腹肛管拖出术 直肠前切除
原则：根治性切除
• R 代表残留（Residual）
– R0：切缘无肉眼或显微镜下肿瘤残留（切缘阴性） – R1：显微镜下肿瘤残留（切缘阳性） – R2：肉眼肿瘤残留（切缘阳性）
诊断
• 肠镜检查 • 全血细胞计数、血小板计数、生化检查、CEA • 胸部、腹部、盆腔CT检查 • 病理评估 • 肛门指诊 • 前哨淋巴结活检（作用不明确）
TNM分期
• T代表浸润深度： – TX 原发肿瘤无法评估 – T0 无原发肿瘤
• N代表区域淋巴结： – NX 区域淋巴结无法评估
– Tis 原位癌：上皮内或侵犯粘膜固有层 – N0 区域淋巴结无转移
– T1 肿瘤侵犯粘膜下层。
– N1 1~3个区域淋巴结转移
– T2 肿瘤侵犯固有肌层。
– N1a 1个区域淋巴结转移
– T3 肿瘤穿透固有肌层侵犯的结直肠周围 – N1b 2－3个区域淋巴结转移
组织。
– N1c 肿瘤沉积在浆膜下层、肠系膜
– T4a 肿瘤穿透脏层腹膜
或无腹膜覆盖的结直肠旁，不伴
– T4b 直接侵犯其它器官或组织结构