糖尿病足的康复

一、糖尿病的实验室各项检查：如尿糖、血糖、口服葡萄糖耐量试验等。
二、缺血的检查
1、下肢体位试验：糖尿病足患者的在抬高下肢30-60秒钟后可见足部皮肤明显苍白，肢体下垂后可见中部呈紫红色。如果静脉充盈时间(足部皮肤由苍白转红润的时间)在15秒以上，说明该下肢供血
明显不足。
2、下肢动脉触诊：可在腘窝及足背处触诊腘 动脉及足背动脉，糖尿病足患者可有动脉博动减弱甚而消失。
3、肢体血流图：可了解肢体供血情况及血管弹性，但其准确性欠佳。
4、超声检查：常用的是彩色超声多普勒(Dappler)检查股动静脉、国动静脉及足背动脉。可直接观察并能定量定位分析，其每感性、持异性及准确性均较好，是一种无创伤性检查方法。
5、动脉造影：可了解下肢血管病变范围、血流分布以及有无侧枝循环。但此法是创伤性检查，会加重动脉痉挛使肢体供血不全，一般仅用于载肢手术前的定位检查。
三、微循环检查：一般是通过活体显微镜直接观察糖尿病病人手指甲皱的微循环变化，微循环异常常提示有微血管病变。
四、电生理检查：应用神经传导速度肌电图检查，可早期发现糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变是糖尿病足的一个重要发病因素。
五、X线检查：可发现动脉壁钙化、骨质疏松和破坏、骨髓炎及骨关节病变等，一般作为常规检查。
糖尿病足，英文缩写DF，是较严重的糖尿病并发症之一，是糖尿病血管病变、神经病变和感染等因素导致的糖尿病足或下肢组织坏死的病变。因其疗程长、花费高、预后差，给患者造成极大痛苦。糖尿病足不论1型2型，确诊糖尿病10年以上者发病率高达50%以上。

糖尿病足初期仅表现为麻木、发凉、感觉减低、易受伤、浅表伤口不易愈合等症状。由于糖尿病造成肢体周围血管、神经病变继发感染导致微细的血管变窄、血液循环不足而感到疼痛。尤其是当血糖上升时，患者对疼痛特别敏感，异常痛苦。

糖尿病患者免疫力下降，容易受细菌感染，而且一旦被感染，复原的时间比正常人长。糖尿病患者的足部一旦发生溃疡就很难治愈，严重者会引发足部组织坏死。特别是因足部神经病变而导致保护性感觉迟钝，一旦因为不合脚的鞋子、修剪趾甲、赤足行走或天冷时用热水袋热敷足部等原因所造成的轻微外伤，患者不知不觉发生损伤。再加上血管病变，血流供应至足部显著减少，足部缺血、缺氧，而且糖尿病汗液中的葡萄糖为细菌提供了良好的环境，非常容易继发感染，这就形成了糖尿病足。

常有多年糖尿病史而自觉身

体健壮的患者，就因为足部偶尔受到轻微
外伤，或因为血管里的斑块脱落后被血流带到手脚的小血管末端造成堵塞，无论如何治疗都回天无术，最后不得不截除患足。

糖尿病足，预防重于治疗。这种由微血管和低位动脉病变而引起的缺血，现在主要依赖药物治疗。如，全身治疗采用控制血糖、应用胰岛素、应用抗生素、前列腺素等药物；局部治疗则采用清除所有坏死组织，充分引流脓液，暴露至正常组织后药物外敷。可是，往往事与愿违，经常有患者足溃疡的伤口愈清创愈扩大，为什么呢？根本原因还是下肢动脉阻塞，尤其是膝盖以下的小血管狭窄或阻塞，因而下肢的血液供应不足。所以，不能先改善下肢血液流供应，无论用什么药物伤口都难以愈合。就目前的临床实践来看，药物疗效都不足以有效缓解症状。目前全世界都没有有效的药物疗法。
根据世界卫生组织（WHO）定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏 。在临床上，由于糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤，从而造成下肢组织病变。而“足”离心脏最远，闭塞现象最严重，从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成脱疽。目前，各大医院对糖尿病足患者一般采取截肢、搭桥或干细胸移植手术。

三、糖尿病足的诊断标准


足：指踝关节或踝关节以下的部分。

足损伤：指足部烫伤（水泡）、腐蚀伤、轻度割伤或足部溃疡。

高危：指具有很高概率将发生并发症的一些特征表现。

低危：指具有很高概率将不发生并发症的一些特征性表现。

治愈：皮肤完好，即皮肤功能性恢复。

坏死：组织失去生命力，所涉及的组织既有干性也有湿性坏死。

坏疽：皮肤及皮下组织（肌肉、肌腱、关节或骨）持续坏死，提示不可逆损害，如不进行截肢手术，治愈希望是不可能的。

水肿：足部缺乏弹性、肿胀，用手指按压有明显的凹陷。

红肿：发红。

胼胝：由于过度的机械压力而形成的过厚的角质层。

糖尿病神经病变：糖尿病患者出现周围神经功能缺失的症状和（或）体征，排除由其它原因引起。

神经性缺血：由糖尿病性神经病变和缺血两个因素共同引起。

血管定义和标准：

周围血管病变：有足动脉博动消失、间歇性跛行、静止性疼痛等临床症状和（

或）通过非侵入性血管检查评估有异常，提示有血液循环不良或损害。

缺
血：通过临床检查和（或）血管检测证实有循环功能受损的象征。

急性下肢缺血：持续性、缺血性、静止性疼痛，有规律的痛觉缺失2周以上和（或）足、趾的溃疡或坏疽，两者均与踝部收缩压＜6.67Kpa（50mmpa）或趾部收缩压＜4.00Kpa(30mmHg)

跛行：足部、大腿或小腿疼痛，因走路而加重，休息而缓解，同时具有周围血管病变的证据。

静止性疼痛：定位于足的严重的和持续性疼痛，常常通过足部下垂而使疼痛缓解。

血管成形术：通过经皮穿刺器材或技术重建动脉管腔。

溃疡的定义及标准

表皮溃疡：皮肤全层损伤但未扩展到真皮层。

深部溃疡：皮肤全程损伤并扩展到真皮层，可能还涉及到肌肉、肌腱、骨和关节等。

截肢的定义及标准

截肢：一个肢体的远端被切除

初次截肢：在直到最终结局（痊愈或死亡）的一系列过程的第一次截肢。

重复截肢：在先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。

双侧截肢：两下肢同时截肢，不管其截肢水平段的高低。

小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。

大截肢：踝关节水闰以上的截肢。
糖尿病足的分期 可分为四期：

第一阶段：没有临床症状的阻塞性动脉病变。

第二阶段：间歇性跛行。

第三阶段：缺血性静止性疼痛。

第四阶段：溃疡/坏疽

临床分级及症状表现
西医分法
病理分期：

第一期：早期病变期:患者常有下肢发凉,麻木,腿部”抽筋”, 易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙,导致延误病情。

第二期：局部缺血期：“间歇性跛行”，即行走一段距离后出现下肢疼痛，被迫停止运动，休息一会后可缓解， 再次行走一段距离后疼痛即再次出现。随着病情的进展，病人行走的距离越来越短。此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，功能性>器质性。

第三期：营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛,呈剧烈烧灼样疼痛,以夜间为甚. 肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性>功能性。

第四期：坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡, 组织缺血坏死,可合并感染,最终导致截肢,严重时还可危及生命。

缺血分级：

Ⅰ期 无症状期，仅在激烈运动后感到不适

Ⅱ期 正常速度步行时出现下肢疼痛

Ⅲ期 静息状态下出现下肢疼痛——静息痛

Ⅳ期 静息状态下下肢

疼痛，伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽

常用的分级方法为wagner分级法方法如下：

（1）0级——指的
是有发生溃疡高度危险因素的足，对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，以防止足溃疡的发生。有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。

（2）1级——足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。表面溃疡，临床上无感染。

（3）2级——较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。

（4）3级深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。

（5）4级——特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。

（6）5级——坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。全部坏疽。

DUSS系统：糖尿病足溃疡分级新方法

德国蒂宾根大学Beckert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。据此,他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统,并应用该评分系统对1000例患者进行了评估,证明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。虽然目前已经有几个公认的糖尿病足溃疡分类体系,但是仍然缺乏科学、准确、实用的评分系统来评估糖尿病足严重程度和判断预后。

DUSS系统对四项临床指标进行打分,分别为：

（1）是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分)

（2）溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分)

（3）溃疡的位置(足趾为0分,其他部位为1分)和是否为多发溃疡(否为0分,是为1分)，因而最高理论评分为4分。

研究人员应用DUSS系统对1000例糖尿病足溃疡患者进行评估,随访至溃疡愈合或截肢或满一年。结果显示,得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高;得分相同的不同亚组患者,溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%;同样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大。

研究提示:该评分系统简单实用,每名医师都可以很容

易地应用该系统来对糖尿病足溃疡患者的预后进行预测,从而及时建议患者接受专科医生的治疗。

中医的分级方法
临床分级表述如下：

0 级：皮肤无开放
性病灶。表现为肢端供血不足，颜色紫绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。

一级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。

二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。

三级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。

四级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。

五级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。

按病因分类
1、神经型：血液循环良好，足部麻木、干燥、痛觉不明显，足背动脉搏动良好。可形成足底神经性溃疡或神经关节病（Charcot）。

2、缺血型：下肢血管缺血病变造成肢端坏疽。

3、混合型：同时有神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动减弱或消失，足凉，间歇性跛行或静息痛，足部有溃疡或坏疽形成。
对高危足患者的教育与保健

1、检查您的双脚
许多糖尿病足都起因于足部的外伤，如果伤口出现感染或久染不愈合的症状，应及时就诊，进行专业的处理。平时生活中，如果下肢出现水疱、割伤、发红、变硬、破溃、局部发热、局部发凉等症状，患者应立即告知医务人员。

2、重视足部的保养
（1）坚持每天用温水泡脚，温度应低于37度温，并适当用双脚按互搓，促进足底血液循环。

（2）洗脚擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把边缘磨光滑。

（3）脚上长了鸡眼、老茧或尤子，千万不要自己处理，一定要去医院找医生处理。

（4）不要打赤脚，以防被地面的异物刺伤。

（5）尽量选择棉补袜，袜边不要太紧，避免袜口勒出印痕

（6）天气冷时，不要使用热水袋或热水瓶暖脚，以防烫伤。可用厚袜及毛毯保温。

（7）避免穿小鞋，硬底鞋、高跟鞋，以防足部运动受到限制

，对于运动，要穿运动鞋。

（8）保持鞋内卫生，勤洗鞋底和袜子。

（9）保持鞋内干燥，积极预防脚气。

（10）对于干燥的皮肤，应该使用润滑剂或护肤软膏，但不能用在脚趾之间。


（11）绝对不能用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝。

千里之行，始于足下。失去了双脚，意味着在日常生活中将举步维艰。对这一点的深刻体会，莫过于因糖尿病足而截肢的患者了。这里有一句口头禅要请糖尿病患者牢记的就是：要像爱惜您的眼睛一样保护您的双脚。糖尿病足病变是可防可治的，通过加强对有危险因素的足的预防性的保护，这种截肢可以被推迟。我们相信，糖尿病患者截肢中至少有50%属于可以防止的。因此，做好足部的保健和护理、及早地诊断、合理的治疗是非常重要的。