腹腔镜下子宫肌瘤剥除术

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腹腔镜下子宫肌瘤剔除术操作规程

一、手术指征

1. 症状明显，如月经过多、疼痛，肌瘤所致的压迫症状。

2. 因肌瘤引起不孕或习惯性流产。

3. 最好选择直径大于4 厘米的单发子宫肌瘤。

4. 多发子宫肌瘤，但个数应在3-4 个以内，且应位于子宫表面

5. 阔韧带内肌瘤也可进行腹腔镜下剔除术。

、禁忌症

1. 绝对禁忌症：1）严重心、肺功能不全。

2）凝血系统功能障碍。

3）绞窄性肠梗阻。

4）大的腹壁疝和膈疝。

5）腹腔内广泛粘连。

6）弥漫性腹膜炎。

2. 相对禁忌症：1）既往有下腹部手术史或腹膜炎病史。

2 ）过度肥胖或消瘦。

3 ）巨大肌壁间子宫肌瘤，直径大于10cm。

4 ）子宫颈肌瘤。

5 ）粘膜下肌瘤。

6）多发性子宫肌瘤，部分小的肌瘤位于子宫肌层深部。

三、术前准备

1. 全面了解病情，向患者讲解腹腔镜优势，做到良好的术前沟通。

2. 细致地作好全身及局部检查，如三大常规、凝血6项、心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。

3. 相关系统检查：泌尿系、肝胆脾B超，以了解各脏器是否合并器质性病变。

4. 肿瘤标记物检查：CA125、CA153、CA199、CEA、AFP等以初步判断肌瘤有无恶变可

能。

5. 术前评估：术前评估的目的主要是准确判断子宫肌瘤的大小、数量、部位以及肌瘤与子宫腔的关系，从而决定患者是否适合做内窥镜下肌瘤剔除术并选择相应的手术方式，制定最佳手术方案。

子宫肌瘤的诊断主要依靠临床诊断及影像学诊断。临床诊断主要依靠症状及双合诊检查。通过超声波检查、特别是阴道超声波检查，可以准确判断子宫肌瘤的部位，大小及数目，对患者手术方式的选择有极大的帮助。

6. 阴道及肠道准备：阴道灌洗2天，术前晚半流质，术前晚口服番泻叶10g，清洁灌肠，做好

肠道准备。

7. 纠正术前各种并发症，如高血压、心脏病等，如贫血病人术前需输血，高血压病人给予降压

剂，心脏病者术前应予以控制，并请相关科室会诊，以保证手术的安全性。

8. 术前备血200ml。

四、麻醉方式的选择

多采用气管插管全麻。

五、体位的选择患者需取头低的膀胱截石位，经阴道放入举宫器，可协助摆动子宫，有助于手

术进行及术野暴露，并可在剔除肌瘤达宫腔时做指示。如患者无性生活，可取平卧头低位，但手术难度明显增加。由于采取头低位，必须使用肩托以防止患者下滑。

六、穿刺点的选择一般在脐部及下腹部两侧置入三个穿刺套管即可完成手术，必要时在耻骨联

合上方放置第四个穿刺套管，由助手协助手术。

七、操作步骤

1. 气腹针穿刺：脐孔是最常用的穿刺部位，穿刺针与腹壁呈45度左右，用均匀的力量进行腹壁穿

刺。

2. 气腹形成：腹腔镜手术需要腹腔内压力在13-15mmHg每, 分钟气体流量控制在1-2L。

3. 观察孔及穿刺孔的套管针穿刺：套管针能安全进入腹腔内取决于几个因素：腹壁皮肤大小适

中；控制穿刺力度和进入腹腔的深度；穿刺芯活动度良好。

4. 举宫器举宫：由阴道置入将子宫举起，便于暴露术野。5．于肌瘤假包膜内注入稀释的垂体后

叶素（10u/50ml 生理盐水）或缩宫素。6．电凝肌瘤表面子宫浆膜血管。

7．用单极电针或者超声刀等器械切开浆肌层，直至切入肌瘤组织内部。8．采用有齿抓钳钳夹肌瘤，边旋转边牵拉，直至肌瘤与假包膜分开，蒂部双极电凝后单极切断。

9．将剔除的肌瘤放在直肠子宫陷窝。10．采用双极或者单极电凝子宫创面上活跃性出血。

11．缝合关闭子宫创面。如果创面较大，为了防止死腔形成，应考虑分两层缝合。12．取出肌

瘤使用电动的粉碎机将肌瘤粉碎取出。

13. 盐水冲洗腹腔，查无活动性出血，停止充CO2气体，放尽气体，拔出套管，缝合切口。

八、术后处理

1. 饮食：术后24 小时后改为半流质，排便后改为普食。

2. 监测生命体征，注意伤口有无渗血及阴道出血情况。

3. 术后根据情况选用抗生素等药物治疗，肌瘤未穿透内膜，抗生素应用至术后

24 小时；肌瘤穿透内膜，抗生素应用至术后72 小时。

4. 术后第一天应补液约2500ml-3000ml，包括含盐水成分液体500ml，特殊病例，如用胃肠减压，有呕吐者，应视情况而定，注意水、电解质平衡。

5. 术后24小时应鼓励或帮助翻身，活动下肢，并改善血循环，防止血栓，促进肠蠕动。

7.术后需留置导尿管24 小时。

8．术后第2 日复查血常规、电解质，并注意有无并发症。

9. 一般术后隔天换药1 次，术后第5-7 天拆线。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术风险及处理预案

一、并发症的分类

1. 腹腔镜特殊并发症：指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症。

2. 手术相关并发症：包括出血、膀胱输尿管损伤以及胃肠道的损伤等。

3. 其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝等。

二、特殊并发症的相关因素以及防治措施

1. 穿刺并发症：是腹腔镜气针或者Trocar 穿刺引起的机械性损伤。①穿刺并发症的相关因素：

a ．气针及第一Trocar 穿刺为“盲穿”。

b ．腹膜后血管位置的变异。

c ．有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症。

d ．穿刺技术。

②穿刺并发症的处理：

a ．腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。

b ．大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。

c ．腹壁血管的损伤可压迫﹑缝合或者电凝, 术后腹壁血肿可进行保守治疗, 必要时手术治疗。

③穿刺并发症的预防：掌握手术适应症, 提高手术技术。

2. 气腹相关并发症

①气腹并发症的有关因素：

a ．CO2气体进入腹膜外间隙；

b ．CO2气体的吸收；

c ．CO2进入血管。

②气腹并发症的表现：

a ．皮下气肿较常见, 可表现为皮肤”捻发音” 。

b ．气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。