科研电子病历在临床的应用

科研科研型型电子病历在电子病历在神经内科神经内科神经内科的的临床临床应用应用应用

程焱① 邹明① 梁浩① 胡亮②

①天津医科大学总医院神经内科，300052，天津市和平区鞍山道154号

②上海力融信息技术有限公司，200070，上海市共和新路912号云华科技大厦1106-1110

摘 要要 近几年随着医疗信息化的发展，越来越多的医院开始使用电子病历系统来记录患者在医院中的诊疗经过，电子病历有规范临床医疗、提高临床工作效率等好处，但是这些电子病历大多侧重于临床医疗文书的电子化编辑及保存，而对临床另外一个重要的工作——临床科研没有得到足够的支持。采用了现在的科研型电子病历，简单的介绍了该电子病历的应用情况，希望能给临床科研信息化提供一定的借鉴。

关键词

关键词 科研 电子病历 语义元素 数据仓库

1 1 概述概述概述

天津医科大学总医院神经内科是在我国神经科先驱者赵以成教授领导下始建。现在是神经病学博士学位授权点、天津市重点学科，多次承担国家级、省部级科研项目。我科一直以来非常重视临床医疗中的科研，而且常见的脑血管病病情重，容易复发，需要随时进行随访，所以病历资料对科研及医疗工作至关重要，但是近年来医院加强对归档病案的管理，病案室封存的病历资料查找借阅困难；另外患者的门诊病历由患者自行保管，造成患者门诊随访资料的缺失。病例资料的收集困难极大影响了我科科研工作的展开，亟需解决。电子病历以电子化的方式记录病例资料，病例录入、查找方便，还可提供病案质量控制等功能，特别是计算机强大的数据检索及挖掘能力，符合我科的客观需要，电子病历的建设成为当务之急。但是我院的全院电子病历的建设还未提上日程，而且大多数全院电子病历只提供病例书写及文书的生成功能，而我科最关心的科研检索功能大多薄弱，不能满足我科的需要，所以希望能在市场上找到一个符合我科需要的科研专科电子病历。

为此，2006年底，我科针对科研专科电子病历进行立项，委派人员全面负责电子病历系统的考察及实施等一系列的工作。结合我科室的自身的需要，确定了我科电子病历项目的建设目标：该系统是一个科室级专科临床系统，它以专科电子病历为核心，重点为科室的科研工作，特别是回顾性研究工作提供帮助和便利。与全院级的电子病历系统不同，目标并不是电子化的方式记录完整的临床活动、完善医院工作流程、管理医疗文书等管理职能，而是有目的性地选取某些病人为目标对象，有选择性地记录与科研相关的临床活动，记录的数据需要事先经过严谨的分类和标准化处理，确保数据的语义

一致性和标准，保证采集的临床数据能够为相关科研分析提供基础的临床数据。

2007年6月，我科经过层层筛选，考察了多家电子病历厂家的产品后，通过对产品功能、技术、售后等多因素的综合评比，最后选择了现在的科研型电子病历，其产品提出了医学数据经过标准化语义定义，形成临床数据元素仓库的理念，结合目前流行的XML 结构化存储医学数据的技术，能够实现专科数据的全结构化，形成医学数据元素仓库及数据挖掘的功能，充分的满足我科的需要，经过两个月的准备工作，8月开始在全科推广使用。

2 2 数据采集功能数据采集功能数据采集功能

计算机进行数据分析要求电子病历能够提供结构化的数据，信息的结构化是指将自然语言表达的信息分解为一组具有特定含义且内容规范的元素表示。我科的电子病历采用经过标准化语义定义，形成临床数据元素仓库，然后将“仓库”中的元素按照临床需要，根据结构关系组织成一个一个的数据采集模板：“现病史”、“既往史”、“家族史”、“神经专科检查”等。因为临床上有些概念即某些数据元素是可在多处复用的，所以这样减少了真正存储下来的数据节点，加快了系统速度，极大减少了数据检索时需要处理的冗余数据。

神经内科日常工作中会用到一些的医学评分量表，评分量表是针对患者的病情变化进行客观评定的重要手段，对临床及科研来说至关重要，但是如何来进行标准、准确、客观的评定则是难点。科研电子病历系统上线以后，其内置了大量神经科评分量表，医师选择一个需要进行评定的量表后，按照量表设计的每个单项来对患者进行逐项的评定，全部评定完毕后，系统自动计算出该量表评分的结果。这样就杜绝了医师不按照评定原则进行评定的可能，而且针对各个量表都会有相关的提示，帮助医师更好的进行评定工作。另外借助计算机的多媒体功能还可实现量表视频培训等功能。

病案质量控制功能

3病案质量控制功能

病案的偏差直接就会导致临床科研结果的偏差，所以病案质量的控制尤为显得重要。

首先病案质量控制功能从用户登录系统即开始运作，不同用户登录的权限不同，不能非法查看、修改其他用户记录的病例资料。

严谨的数据校验功能：需要录入的数据元素，每个都经过标准化定义，规定了录入的数据必须符合事先定义的规范，如数值类型、双数值类型、比率类型、日期类型等多种数据类型，从而规避的不恰当的数据录入；另外还有数据之间的数据校验，比如男性就不会出现有月经史、生育史的笑话，入院时间不能晚于出院时间等等。

强大的数据录入提醒功能：脑卒中患者入院以后，必须在规定的时间内做相应的检查及其他相关操作，以往的情况下，医师事情较多，只能在给患者做完相关检查，事后经过回忆再记录下来。甚至有可能遗忘一两次检查，这些都对治疗和科研产生不利的影响。科研电子病历系统上线后，根据一些治疗常规，设定了数据录入计划提醒服务。医师每天登录，系统会将当天该医师需要对在院患者做的相关工作进行提醒，并且通过该提醒可进入快速链接通道完成项目的录入，而不必逐页的查找需要填写的项目。这样变被动为主动，不仅减轻了医师的工作负担而且提高工作效率，优化了医师的工作方法。

随访的实现

4随访的实现

患者住院期间的相关诊疗信息都被系统记录下来，有部分患者需要出院后持续的进行随访，包括住院随访、门诊随访。这些随访信息对预防疾病复发、临床治疗及科研都极其重要，所以也需要在系统当中予以重视。

住院随访时，可通过患者姓名、身份证号、出生日期等信息在已有患者档案当中查找，如果该患者在系统中有一条记录，那么就可以在该患者的诊疗记录当中新建一条住院记录，通过患者档案——诊疗记录进行关联储存在系统当中，而且该患者的住院次数加1。同时该患者的个人信息自动读取上次住院记录当中的内容。

门诊随访类似的在诊疗记录当中新增一条门诊记录，门诊次数加1。而且防止网络断线或者没有电脑网络的情况下，设计了一个离线数据采集客户端，装在笔记本电脑中，随时随地采集数据，甚至到患者家中进行随访。

数据查询分析子系统

5数据查询分析子系统

科研电子病历以语义元素知识库为依托，以结构化模板的方式在临床活动的各个环节采集数据并存储，获取的数据有着完善的语义关系和取值规范，具备精确检索、匹配的能力。

数据查询分析子系统的主要目标是临床数据检索，能够按照用户需要的条件组合，检索病人、就诊、诊断、生命体征、实验室检查、量表评分、病史、体格检查、治疗等数据，找到合乎要求的病案。具体提供了两类应用功能：病案基本检索，能够对所有环节的数据设定查询条件并检索出合适的病案，但不具备二次数据加工能力；科研课题分析，提供样本条件设定、课题二次数据定义、样本渐进筛选等功能，结合加工产生的二次数据筛选、确定病案样本，并按照不同分组方法对样本分组；除了样本，还结合二次数据设定课题的观测项目，并能够对观测结果作简单分组，以充分满足科研课题对比分析的需求。

系统当中检索出来的结果皆可按照医学统计软件（SAS、SPSS等）的格式要求导出检索结果，进而通过这些全球公认的优秀专业统计软件得到专业的、具有公信力的分析结果。