妇科：人工流产之药物流产

妇科：人工流产之药物流产

魏艳秋山东大学齐鲁医院妇产科硕士

董白桦山东大学齐鲁医院妇产科副主任，计划生育科主任，主任医师，教授，硕士生导师

人工流产是避孕失败后的补救措施，在减少人口出生率方面起重要作用，但不能作为常规的节育方法。按妊娠月份来分类，人工流产可分为早期人工流产(即妊娠12周末以前)和晚期人工流产(即妊娠13~24周)。早期人工流产又可分为早早期妊娠（6周以内）流产、6~8周妊娠和8~12周妊娠流产等。按流产方法来分类，人工流产又可分为手术流产和药物流产两种。现对人工流产方法中药物流产的方法、特点及注意事项做一综述。

药物流产亦称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。被公认为痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻的药物为米非司酮配伍米索前列醇，完全流产率可达95%～98%。

一、药物流产药

（一）米非司酮①化学结构：米非司酮是炔诺酮的衍生物，与孕激素受体具有较高的亲和力，同时具有一定的抗皮质醇作用和轻微的抗雄激素作用。②药代动力学特点：口服易吸收，服药后1小时左右血液浓度达高峰，血药浓度稳定、半衰期长（平均24h），完全代谢需3个月。口服米非司酮吸收后，主要分布在大脑、垂体、肝、肾、肾上腺、卵巢、子宫、输卵管等处，90%经肝脏代谢，由消化道排出，10%经肾代谢，由泌尿系统排出。③抗早孕机理：与孕酮竞争其受体，拮抗孕酮对蜕膜的支持作用，引起蜕膜损伤、出血及绒毛损伤；拮抗孕酮对子宫平滑肌的抑制作用，导致子宫收缩；拮抗孕酮对宫颈胶原分解的抑制作用，使宫颈胶原分解，宫颈扩张；提高妊娠子宫对外源性前列腺素的敏感性。

（二）米索前列醇米索前列醇是前列腺素的衍生物，能特异作用于子宫颈和子宫，它的作用机制是刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶降解释放，在短时间内使宫颈软化，宫颈明显扩张并能增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力升高引起子宫收缩。其阴道给药的生物利用度是口服给药的3倍。

二、适应症

①年龄在18～40周岁、自愿要求药物终止妊娠的健康妇女，停经不超过49天，确诊为正常宫内妊娠。

②高危子宫妊娠，如：哺乳期子宫、反复流产的子宫、畸形子宫、疤痕子宫等。③对人工流产吸宫术有恐惧心理者。

三、禁忌症

（一）使用米非司酮的禁忌症肾上腺疾病，与甾体激素有关的肿瘤，糖尿病，肝肾功能异常，妊娠期皮肤瘙痒史，血液疾患，血管栓塞等病史。

（二）使用前列腺素类药物禁忌症心脏病、高血压、低血压、青光眼、贫血、哮喘、胃肠功能紊乱、癫痫、过敏体质、带器妊娠、宫外孕、妊娠剧吐等。长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、前列腺生物合成抑制剂、巴比妥类药物、吸烟每天超过10支、嗜酒。

四、用药方法

这里主要介绍两种常用方法。

（一）米非司酮每次服25mg，间隔12小时，总剂量150mg，三天服完，第四天早晨口服米索前列醇600ug 或阴道后穹隆放置卡孕栓1mg。

（二）米非司酮每晨服50mg，每晚服25mg，间隔12小时，总剂量150mg，两天服完。第三天早晨口服米索前列醇600ug或阴道放置卡孕栓1mg。

五、副反应及其处理和预防

（一）早孕反应加重服用米非司酮后大多无明显副反应，少数妇女会出现恶心、呕吐、头晕、乏力等早孕反应，且较服药前加重，一般无需特殊处理，症状严重者可对症处理。

（二）腹痛腹泻使用前列腺素后可出现腹痛及腹泻，多数可耐受。

（三）出血胎囊排出后出血可持续2周左右，可加用促宫缩药物及止血药物。若出血多、药物治疗无效或有蜕膜残留者，可行清宫术。

（四）感染当绒毛或蜕膜残留时，出血时间长可继发感染，应抗感染治疗。

（五）对心血管的影响前列腺素E2对心血管有一定影响，用药后如有心血管突发症状，应予以施行

及时处理。

（六）其他副反应个别人服用米索前列醇后可有寒颤、发热、手掌痒、潮红等症状出现，极个别人服用后出现过敏性休克、喉头水肿等严重并发症。米非司酮也有过敏性皮疹的报道。

六、药物流产的特点

（一）优点①减少疼痛。②少因手术操作造成的宫腔感染、宫腔黏连、子宫损伤等并发症。③对不宜手术的高危流产者更适宜，如宫颈坚韧及发育不全，生殖道畸形及严重骨盆畸形，疤痕子宫，哺乳期妊娠等。

（二）缺点①施行药物流产者中约有5%失败，有10%左右需再行刮宫。②少数人出血多，流血时间长。

七、注意事项

（一）服用米非司酮及米索前列醇均需空腹，不能同时服用水杨酸、吲哚美辛及其他镇痛药物。

（二）服用米非司酮后在用前列腺素前，出现阴道流血应确认有无胚胎组织排出，如出血量超过月经量应及时就诊。

（三）使用前列腺素前后应测血压、脉搏，注意有无腹疼、腹泻、恶心、呕吐等副反应出现。

（四）使用前列腺素后应留院观察6小时，大小便在容器内，注意有无胚胎组织排出。

（五）胎囊排出后应检查是否完整，并记录胎囊直径。受术者应留院观察1小时，阴道流血不多方可离院，若出血超过月经量应行清宫术。

（六）观察6小时胎囊未排出阴道流血不多者可离院，离院后继续观察有无胎囊排出，嘱咐受术者若有排出物应带去医院请医务人员确认，若流血超过月经量应及时就诊。

（七）服药后第8日尚未见胎囊排出，经确诊后应行手术终止妊娠。

（八）药物流产2周后，应到医院复查，了解出血情况，若出血量仍多于月经量时应行B超检查或HCG 检查排除不全流产。必要时刮宫,刮出物送病理检查。

（九）应在具备抢救失血性休克和过敏性休克的条件下进行，应由可以行急诊刮宫、输血、输液、给氧的医疗单位进行。

八、流产疗效评价

（一）完全流产用药后两周内有妊娠物排出，出血逐步停止，妇科检查子宫逐步恢复正常，宫口闭合，观察至转经无需刮宫者。

（二）不全流产用药两周内有妊娠物排出，但不完整，由于妊娠物残留，需刮宫者。

（三）失败用药后两周内无妊娠物排出，证实为继续妊娠或胚胎停止发育者；在治疗第8日经B超确诊见增大的孕囊和胎心搏动者，均可认为治疗失败。

九、流产过程和监护措施

（一）胎囊排出时间患者服用米索前列腺醇后6h内排出者占80%以上。

（二）阴道流血情况开始出血时间于服药后35~46h（8~74h），流产后出血持续时间在13天左右，极少数出血量超过月经1倍以上。

（三）实验室检查药流前后血红蛋白和白细胞无明显变化，血β-HCG于服药后迅速下降，尿HCG一般于两周内降低到阴性水平，不全流产中半数左右下降，失败者不下降或上升。

（四）不全流产的特点绒毛组织排出后10~15天阴道仍有出血。HCG可能下降，如到第3周、第4周时尿HCG仍为阳性，应考虑清宫。

（五）B超监测服药前B超诊断正常妊娠，服药后1周或2周后可观察子宫内有无残留。

（六）病理组织学检查可观察绒毛、蜕膜的存在，或有无炎症，以供临床参考。

十、药物流产的其他用途——催经止孕

催经是指在月经延迟1周内，采用药物或机械手段使月经来潮，也称调节月经（menstrual regulation）或催经止孕。有报道称米非司酮配伍米索前列醇是安全、有效的催经止孕方法，有利于缓解妇女对非意愿妊娠的焦虑。但应强调有异位妊娠的风险。

试题：

１．药物流产的适应症与禁忌症分别是什么？

２．简述药物流产的用药方法。

3. 药物流产有哪些注意事项?