(完整版)肠癌患者生存质量测定表

肠癌患者生存质量测定量表（FACT-C）

编号：

以下是一些与您的疾病相关的重要问题。请在每一个问题之后选择相应的答案并且打钩“√”,以表明在过去七天中最适合您的情况。

生理状况没有有一点有些相当非常

1 我缺乏精力

2 我有恶心

3 我不能胜任家庭的日常生活

4 我有疼痛

5 我被因治疗引起的毒性反应困扰

6 通常我很虚弱

7 我不得卧床

社会/家庭状况没有有一点有些相当非常

1 我得到朋友们的亲近

2 我从精神上得到家庭支持

3 我得到了朋友的支持

4 我的家庭接受我的疾病

5 我对和家庭间关于病情的交流感到满意

6 我觉得和伴侣（我认为重要的人）很亲近

7 我满意我的性生活（单身不填）

情感状况没有有一点有些相当非常

1 我很悲伤

2 我很自豪我能面对疾病

3 我在与疾病的抗争中，我感到失望

4 我感到紧张

5 我害怕死亡

6 我担心我的情况会变得更坏

功能状况没有有一点有些相当非常

1 我能工作（包括在家里工作）

2 我工作的很充实（包括在家里工作）

3 我此时此刻还十分享受生活

4 我能接受我的疾病

5 我进行以前的休闲活动

6 我目前很关心我的生活质量

睡眠状况没有有一点有些相当非常

1 我睡眠很好（和常人一样）

2 我只能睡2-3个小时

3 我凌晨3点以后才能入睡

4 我晚上基本不能入睡

5 我白天睡眠很好

6 我晚上睡不着，白天能睡2-3个小时

7 我晚上和白天都睡不着

依从状况没有有一点有些相当非常

1 我能接受医生建议的药物治疗

2 我愿意配合医生/护士的随访

3 我会主动了解所服用药物的知识

4 我会主动向医生反应病情

5 我会忘记服药（相应的治疗）

6 我从内向深处接受我的治疗方式

7 我相信我的治疗是有效的

附加的关注情况没有有一点有些相当非常

1 我感受到胃胀与胃痛

2 我体重在下降

3 我的思维清晰

4 我的肠道蠕动正常

5 我的消化功能很好

6 我食欲很好

7 我有腹泻

8 我喜欢自己的体型

9 我对于使用造瘘后辅助用具感到尴尬

10 对于造瘘后辅助用具的护理是困难的

谢谢您的配合！祝君早日康复！

日期：年月日