健康检查证明书
年月日查体目的
姓名性别年龄籍贯
说明：（1）在“过去及现在患何种疾病”两栏内填写多发、常见影响身体健康的主要疾病（2）在“眼”一栏内对学生查视力、砂眼，对有关职业（如司机）等工人查视力。
符号：正常（○）未查（—）★特殊需要时检查
