临床教学教案

铜陵市中医院康复科临床教学教案授课题目（章节或主题）脑梗死授课时间：授课时数： 2学时教学课型：理论课√实验课□习题课□讨论课□实习（践）课□其它□教学目标与要求：1. 熟悉脑梗死的概念、病因、发病机制2．掌握脑梗死临床表现、辅助检查、诊断要点、治疗要点3．掌握脑梗死早期康复计划主要知识点、重点与难点：重点：1. 脑梗死临床表现、治疗要点2. 脑梗死早期康复计划难点：1. 脑梗死早期康复训练的内容及方法教学方法（请打√选择）：讲授法□√讨论法□√演示法□自学辅导法□练习法(习题或操作) 读书指导法□ＰＢＬ（以问题为中心的教学法）□√案例法□其他□教学媒体（请打√选择）：教材□√板书□√实物□标本□挂图□模型□多媒体□幻灯□录像□ CAI（计算机辅助教学）□教学过程设计（包括讲授内容、讲授方法、时间分配、媒体选用、板书设计等）：1. 脑梗死的概念、病因、发病机制 15分钟2. 脑梗死的临床表现、辅助检查、诊断要点、治疗要点 25分钟3. 脑梗死早期康复计划 30分钟4.提问、课堂讨论等师生互动环节 15分钟5.复习思考及作业题布置 5分钟具体内容：脑梗死又称缺血性脑卒中是由脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，包括脑血栓形成，腔隙性脑梗死，脑栓塞。

最常见的病因为动脉粥样硬化。

由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其它有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。

糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。

脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。

其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。

临床表现：（一）颈内动脉系统（前循环）：颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。

大脑中动脉血栓形成：⏹皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；⏹中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。

⏹主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。

大脑前动脉血栓形成：⏹近端闭塞：临床表现不完全或无症状。

⏹远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。

⏹双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。

（二）椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。

⏹基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。

治疗：⏹1、一般治疗调控血压控制血糖预防深静脉血栓、肺栓塞并发症的处理⏹同学可能问？1.脑梗死急性期血压应控制在什么范围？病情处于“脑梗死急性期”，血压升高原因是多方面的，如脑梗死后的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应等，且其升高的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。

脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者整体情况。

原则上收缩压小于180mmHg、舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗。

2.脑梗死的常见并发症有哪些？常见：吞咽困难、肺部感染、上消化道出血、水电解质紊乱、心脏损伤等。

⏹2、抗血小板治疗抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。

阿司匹林在神经科的应用氯吡格雷在神经科的应用⏹3、抗凝治疗⏹4、降纤治疗⏹5、脑保护治疗⏹6、溶栓治疗溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。

影响溶栓治疗的关键是时间问题！溶栓治疗适应症：⏹1、年龄18~75岁⏹2、发病6小时以内⏹3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重⏹4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。

⏹5、患者或家属签署知情同意书。

溶栓的药物：⏹发病3小时内可应用rt-PA⏹发病6小时内应用尿激酶⏹7、中医中药治疗⏹8、康复治疗生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。

思考题？如果你看到一位病人，表现为口角歪斜，一侧肢体有麻木无力感，你会想到哪几种疾病，你会给他做哪几项检查？早期康复计划：同学可能问？脑梗死患者何时开始进行康复训练？脑梗死后只要生命体征平稳，病情稳定且停止进展，康复治疗应尽早进行，一般认为瘫痪恢复次序先下肢后上肢，先近端大关节，后远端小关节，康复治疗开始时间越早越好，发病6个月都是有效康复期，但最佳时间是在发病后3个月以内，1年以上效果及恢复速度会降低。

问题：同学自己想想脑梗死患者早期康复会涉及到哪些方面？脑梗死的早期康复治疗--主动运动让患者在患肢上举位做一些活动尽量让患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。

可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。

--被动运动让患者做健肢带动患肢做上举运动被动运动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。

可让患者做健肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。

注意预防肩手综合征的发生，可减轻患者的痛苦和经济负担。

坐轮椅时，应确保患肢不垂于轮椅一侧，可将手置于轮椅扶手上或轮椅桌板上;应尽量避免在患侧上下肢输液，避免过度牵拉手关节及意外的损伤。

这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。

--保持良姿位保持抗痉挛的良好体位所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。

平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：健侧卧位时肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。

良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。

--床上训练重点是重心向患侧移位的训练为站立和步行打基础。

如:翻身，起坐，坐平衡三级训练，髋、膝、肩、踝等关节抗痉挛训练以及双或单腿搭桥训练，然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移位的训练。

脑梗塞的早期康复治疗--日常训练一般采取“替代护理”的方法来照料病人根据ADL的不同采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人，即病人在被动状态下，接受护理人员喂饭、漱口、更衣、移动等生活护理，而自我护理是通过耐心地引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与ADL训练。

脑卒中患者会有肢体功能障碍，不同程度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于回归社会，适应新生活。

脑梗塞的早期康复治疗--语言训练采用口形法向患者示范口形首先教会患者及家属运用数字(1～10)和简单的字重复训练。

采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。

从简单数字、句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良好的语言环境，让患者完成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力。

脑梗塞偏瘫康复训练--起坐训练问题：何时开始起坐训练？坐位训练是步行和日常生活动作训练中最基本的，如果病人能坐起，对于进食、大小便、上肢活动均带来很大方便。

坐位进食可以防止呛咳或气管窒息，坐式有利于大便的排出，坐位穿衣方便，坐着轮椅可以四处活动，另外坐位锻炼对预防肺炎、褥疮、泌尿系统感染等均有良好作用。

一般神志转清的脑血栓老人，发病后7～10天；无意识障碍的，在发病第二天；脑出血的老人在发病20～30天，都可以进行坐位训练。

如何进行起坐训练家属在床上放好靠垫，老人以健侧上肢支撑，缓慢坐起。

开始时，可以半卧位（30度左右），每天两次，每次尽量坚持5分钟。

如果老人无头晕、恶心等不适，可以隔天提高半卧位角度，每次l0度；也可隔天延长半卧位时间，每次延长5分钟。

这样交替进行，直至可坐起80度，维持l小时。

在起坐训练同时，还要训练坐位平衡，即用枕头或其他垫子垫在偏瘫一侧上肢外方，背部靠垫。

但在开始时家属要轻轻扶持，否则老人在开始时易向患侧后外方倾倒。

如果能在家属扶持下，背部不靠，静坐1小时，就可让老人坐在床沿，两足着地，或者床前放个小凳，让老人两足踩在小凳上。

也可让老人用健侧手握住床架，家属双手扶住老人两肩，每次保持此姿势20～30分钟，每天3～5次。

再过渡到家属可以放开双手，老人自己能扶床保持平衡坐位，直至老人完全能自行坐稳、站起。

也可以在后床架上系上布带，让老人借力于拉布带练习坐起。

脑梗塞偏瘫康复训练--站立前准备训练每天可做3～4次，每次做10遍，做10天左右第一节，老人坐在床沿，两腿分开，两脚着地，以手撑床。

在上肢支持下，身体慢慢地向左右倾斜。

第二节，姿势同第一节，用健侧上肢将偏瘫一侧上肢托起，然后以健侧下肢托起偏瘫侧下肢，交替进行。

每次托起要保持5～6秒钟，然后在手支撑下做躯干左右旋转运动。

第三节，姿势同第一节，使头及身体尽量前屈，每次15分钟。

第四节，姿势同第一节，家属扶住老人两上肢肘部，老人两上肢在胸前交叉，老人使自己臀部略离床沿，身体稍向前屈，并向左右两侧做弯腰动作，每次5秒钟。

第五节，家属扶住老人两肘，使臀部离床站立。

思考题？脑梗死患者早期介入康复治疗需要注意到那些方面问题？。