小学生视力情况调查表
少年儿童眼睛健康状况调查问卷
少年儿童眼睛健康状况调查问卷各位家长：您好！让每个孩子拥有一个光明的未来，共同呵护好孩子的视力，已成为现阶段的重要内容。
为了分析了解孩子的视力情况，有针对性地进行预防和干预，请您如实填写以下内容，感谢您的支持与配合！1、您的年龄：25岁以下26-30岁31-35岁36-40岁41-45岁45岁及以上2. 您的性别：男 女3. 您的教育背景：研究生本科大专中专及以下4. 您孩子的年龄：3岁以下3-6岁7-12岁13-18岁18岁以上5. 您是否重视孩子的视力保护？重视 不重视 没注意这个问题6. 您的孩子每天使用电子产品的时间是？3小时以上2---3小时1---2小时0---1小时不使用电子产品7. 您的孩子在家看电视的距离？4米以上3---4米2---3米1---2米1米以下8. 您的孩子每天在家的睡眠时间是？7小时7--8个小时8---9个小时9小时以上9. 您是否了解青少年视力健康的相关知识。
很了解部分了解很少了解不了解10. 您是否了解户外活动时长、睡眠时间长短和饮食习惯会对儿童视力发育有影响。
很了解部分了解很少了解不了解11. 您是否了解什么样的家庭灯光装修会影响儿童的视力发展。
很了解部分了解很少了解不了解12. 您是否认同家长需要注意自己的用眼习惯，因为会影响孩子的用眼习惯。
非常认同认同部分认同很少不认同13. 您是否认同了解更多儿童视力教养方面的专业知识很重要。
非常认同认同部分认同很少不认同14. 您认为有必要定期对孩子开展视力检查吗？有必要查不查无所谓没有必要12. 如果孩子在视力检查出现异常，并请您配合带孩子复查，您会怎么做？积极配合及时带孩子复查尽量带孩子去复查没有必要复查15. 您是否认同有视力矫正手术，所以孩子出现视力问题没有关系。
非常认同认同部分认同很少不认同16. 您是否时刻注意孩子的用眼行为并纠正他错误的用眼行为。
总是这样经常这样很少这样不会这样17. 您是否会运用视力保键知识和方法保护孩子的视力。
小学生视力报告调查表
小学生视力报告调查表
据调查我国现有盲人500多万,低视力近千万人,尤其是在儿童及
青少年当中,患病率极高.全国学生体质健康调研最新数据表明,我国
小学生近视眼发病率为22.78％,中学生为55.22％,高中生为70.34％.更令人震惊的是,有份调查报告称,国内因高度近视致盲者已达30多万人.因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关
注.为什么患近视的青少年越来越多？孩子们的眼睛到底是怎么近视
的？仅仅是不良用眼习惯造成的吗？为了解中学生近视情况及引起
近视的相关因素,我针对我们学校的五年级一班的同学作了一次调查.
我发现我们班的小眼镜越来越多,我们班一共有五十六个人,可是我们班戴眼镜的人就有十四个.戴眼镜的人就占了全的四分之一.而且只要是戴眼镜的同学都网络高手、游戏高手,为了不让更多同学变成
小眼镜.我就做了一个调查表:原因人数备注看电脑6
有的是查资料
看了研究报告,我发现绝大多数都是看电脑、看电视而带上眼镜
的.
在这里我想给大家提出几点建议:
1、看书时作姿要端正,读书或写字时做到“眼离书本一尺远,胸离书桌一拳远,手离笔尖一寸远.”
2、不要在坐车或行走的时候看书,也不要躺下看书.每天坚持做
两次眼保健操.
3、每天坚持做两次眼保健操.
4、尽可能少上网或看其他辐射性强的东西.注意作息时间的安排,不能让眼睛长期处于疲劳状态.
为有效预防近视等眼病:一要养成良好的卫生习惯,合理饮食,锻炼身体,保障身心健康；二要纠正不良习惯,养成良好的用眼卫生；三要
定期到眼科医院检查眼睛,尤其是高度近视眼患者,及时发现眼病,以便早发现、早治疗.眼睛是心灵的窗户,我们一定要好好爱护它！。
2023年小学生近视调查报告
2023年小学生近视调查报告2023年小学生近视调查报告1分两组进行，一组调查做好记录，另一组咨询医生和查阅资料，分工合作，共同进行。
(一) 从本校抽取3~6年级各两个班学生，了解学生视力情况。
我们首先确定调查范围，一、二年级学生年龄较小，眼睛发育还未成熟，我们就从三至六年级各抽两个班的学生调查，我们利用下午两节课后时间到健康老师那儿查三至六年级共507名学生的视力检查情况，并做好记录。
(5．0以上属于视力正常，5．0以下属于视力低下)。
调查结果列表如下：3~6年级学生视力情况调查表班级总人数检查数视力正常人数视力低下人数人数%人数％三、一55553258、22341、8三、二56563358、92341、1四、一67675277、61522、4四、二62623658、12641、9五、一64643554、62945、4五、二68684058、82841、2六、一69693956、53043、5六、二66663857、62842、4合计50750730560、220239、8(二) 调查近视同学，了解近视原因。
我们根据在采访后的整理和上网查得的资料，得出引起“学校性近视”的主要原因：1、环境因素(1) 照明与阅读姿势不良的局部照明方式严重影响视力，环境与作业面的亮度对比越大，越易引起视力疲劳。
白炽灯对视力的影响要比荧光灯大。
阅读姿势不良会造成视力减退。
阅读时间长的学生近视眼患病率表现高于阅读时间短的学生，阅读距离越近近视眼进展越快。
(2) 营养及饮食儿童的体质、营养和健康状况在一定程度上可以影响近视的形成和发展。
体质弱时或重病后身体抵抗力下降，此时如用眼时间长，容易发生近视。
此外，一些学者提出，儿童近视与糖、蛋白质、钙摄入量以及体内缺乏某种微量元素(如铬、锌、铜、钠)等有一定关系。
(3) 地区差异及社会经济因素城市比乡村学生近视眼的患病率明显高，这个现象随年龄增加而变得更加明显。
农村生活更接近自然，空气新鲜，并且农村学生看电视和用计算机的机会少。
中小学生视力情况精细化调查问卷
中小学生视力情况精细化调查问卷学生姓名性别年龄班级学校:学生目前的裸眼视力: 右眼左眼联系电话:学生视力情况：□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长√用表示）1.经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？□从不□偶尔□经常□总是2.平时吃饭偏食挑食吗？□从不□偶尔□经常□总是3.经常吃水果蔬菜和喝牛奶吗？□总是□经常□偶尔□从不4.经常吃油炸食品吗？□从不□偶尔□经常□总是5.父母经常提醒和监督你的用眼习惯吗？□总是□经常□偶尔□从不6.在家看书字字的光线充足吗？□适宜□过强□偏暗□暗7.看电视的距离？□＞4米□3—4米□2—3米□＜2米8.看电视电脑的时间？□＜1小时□1—2小时□2—3小时□＞3小时9.每天回家后连续写作业看书的时间？□＜1小时□1—2小时□2—3小时□＞3小时10.每天睡眠几小时？□＞10小时□8—10小时□6—8小时□＜6小时11.课间休息时是否到户外活动或做眼保健操？□总是□经常□偶尔□从不12.是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？□从不□偶尔□经常□总是13.平时写字看书的姿势正确吗？□总是□经常□偶尔□从不14.父母或亲属有近视的情况吗？□都没有□亲属有□母亲或父亲有□父母都有15.父母多长时间带孩子检查一次视力？□一个月□三个月□六个月□一年16.您知道近视将影响孩子选择职业吗？□影响□可能会□不知道□不能防治17.您认为孩子的近视与哪些因素有关？□遗传和环境因素都有关□环境因素□遗传因素□遗传和环境因素都无关18.您认为近视能够防治吗？□可以防治□可防不能治□不知道□不能防治19.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？□不应该□检查再说□不知道□应该配眼镜20.近视防治应采取怎样的措施？□综合措施防治□选择单一产品□配眼镜□不管不问21.业余学习班？□体育类□书画类□棋类□琴类□手工活动□文化类□其他。
中卫二小学生近视情况调查表
男
否
62
29.
方晨
女
否
63
30.
卢晶晶
女
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1.0
64
31.
孙雨昕
女
是
1.0
65
32.
徐春晓
女
否
66
33.
王钰欣
女
否
67
34.
张烁
女
否
68
调查统计结果：
学生数：60人，近视人数：3人，近视人数中男生1人，女生2人。近视率：5%
1.4
是
0.8
7.
李昕甜
女
否
41
马丽雅
女
否
8.
薛瑞
女
否
42
孟冰冰
女
否
9.
王佳楠
男
否
43
艾思奇
女
否
10.
田文超
男
否
44
李洁虎
男
否
11.
安佳炜
男
否
45
闫晓毓
女
否
12.
滕泽慧
女
否
46
林鹏
男
否
13.
史邵洋
男
否
47
万枝欣
女
否
14.
魏宇欣
女
否
48
高丽萍
女
否
15.
李玉龙
男
否
49
周家睿
男
否
16.
李婧
女
否
50
李佳逸
女
否
17.
中卫二小学生近视情况调查表
学生视力情况调查统计表
西安小学2012-2012学年度第一学期
学生视力情况调查统计表
最近，我们在校园中走访、调查了许多同学，其中，有5.2%的同学都有近视或弱视的症状，而且人数在不断增加，由这组数字发现，学生在小学阶段近视是多么严重，应当引起家长学校和社会的重视。
身为同样的小学生，我们也深深的希望：同学们，来保护我们这个脆弱的眼睛吧。
不要在伤害它了，它十分渺小，但如果我们离开了它，会活得很痛苦。
所以就让我们行动起来吧，去弥补我们的不足，“亡羊补牢，为时不晚”，一起行动起来吧！。
小学生近视情况调查问卷模板
小学生近视情况调查问卷模板
亲爱的同学： 你好!为了了解目前小学生的近视情况，我们定制了这个调查表。调 查表大约会占用你 2~5 分钟的时间，谢谢你的帮助！ 请你如实，认真的答题。请放心，你的答案将是匿名和保密的。 1. 班级 2. 性别 男 女 3. 你有没有近视？ 有 没有 4. 你是怎样发现自己近视的？ 学校体检 自己感觉 到医院验眼时发现 其他 5. 近视多少度？ 不近视 0~150 150~250
小学生近视眼调查问卷
小学生近视眼调查问卷尊敬的家长和老师们：为了更好地了解小学生近视眼的情况以及促进眼健康的发展，我们特别设计了此份小学生近视眼调查问卷。
希望家长和老师们能够认真配合，填写此问卷，以便我们深入了解小学生近视眼的现状，并采取相应的措施进行干预和预防。
问卷说明：本问卷采用匿名方式进行调查，所收集的信息仅用于统计和分析研究，不会泄露个人隐私。
请您据实填写每一个问题，在多选题的选项中勾选适用的选项。
谢谢您的配合！一、个人基本信息：1. 请填写学生姓名：_____________________________2. 请填写学生年龄：_____________________________3. 请填写学生性别：_____________________________4. 请填写学生所在班级：___________________________二、近视眼症状：5. 学生是否出现以下视力问题？（可多选）a) 近距离看书、写字时容易眯眼。
b) 常常眯眼看电视或玩电子产品。
c) 长时间看电视或玩电子产品容易疲劳。
d) 看远处的物体模糊不清。
e) 看黑板或讲台上的字不清晰。
f) 看书时总喜欢贴近眼睛。
g) 其他（请具体描述）：______________________6. 您觉得学生的近视眼症状严重程度如何？（单选）a) 很严重b) 比较严重c) 一般d) 不太严重e) 很轻微三、近视眼的诱因：7. 您认为以下因素可能导致小学生近视眼？（可多选）a) 长时间使用电子产品，如手机、平板电脑等。
b) 长时间低头看书或写字。
c) 家长近视眼遗传。
d) 学习压力大。
e) 环境光线较暗。
f) 其他（请具体描述）：______________________8. 您认为是否可以通过以下方式预防近视眼？（可多选）a) 限制使用电子产品的时间。
b) 鼓励户外活动。
c) 均衡饮食，多摄入有益于眼睛健康的食物。
d) 定期眼部保健操。
中卫二小学生近视情况调查表
（一）年级（1）班 调查人：杨燕调查时间：2014年11月25日
序号
姓名
性别
是否
近视
近视
近视
程度
1.
穆奕扬
女
否
36
孟俐娜
女
否
2.
阮天淑
女
否
37
陈博
男
否
3.
杨涛
男
否
38
陈思婕
女
否
4.
张喆
男
否
39
路启志
男
否
5.
金家伟
男
否
40
路启宇
男
否
6.
韩帅
男
否
41
黄泽宇
男
否
62
何怡颖
女
否
28.
刘毅辰
男
否
63
焦阳
女
否
29.
丁凯
男
否
64
张博昊
男
否
30.
袁忠裕
男
否
65
罗文彤
女
否
31.
王博渔
男
否
66
张启萌
女
否
32.
曹耀文
男
否
67
王紫萱
女
否
33.
路佳琪
男
否
68
靳轶轩
男
否
34.
段国鑫
男
否
69
王明杰
男
否
35.
柴煜
女
否
70
佘云博
男
调查统计结果：
学生数：70人，近视人数：2人，近视人数中男生1人，女生1人。近视率：2.9%。
班级视力调查问卷模板
尊敬的同学们：为了了解我们班级同学的视力状况，以及预防和改善视力问题，我们特此开展本次视力调查。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
您的信息将仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）15岁以下（）15-18岁3. 年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级二、视力状况4. 您的裸眼视力情况：（）正常（）轻度近视（）中度近视（）高度近视（）远视5. 您是否佩戴眼镜？（）是（）否6. 您佩戴眼镜的度数是多少？（）100度以下（）100-200度（）200-300度（）300-400度（）400度以上7. 您是否经常感到眼睛疲劳、干涩或视力模糊？（）是（）否8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上三、生活习惯9. 您每天睡眠时间是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上10. 您的饮食习惯：（）均衡饮食（）偏食（）挑食11. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2小时以上四、视力保护措施12. 您是否定期进行视力检查？（）是（）否13. 您是否有以下视力保护措施？（）合理用眼，减少长时间连续用眼（）保持良好的用眼姿势（）定期进行眼部按摩（）注意眼部卫生（）使用护眼灯（）其他：（）五、意见和建议14. 您对班级视力保护工作有什么意见和建议？（）感谢您参与本次视力调查问卷，祝您视力健康！【班级】【填写日期】。
小学生近视防控情况调查问卷
小学生近视防控情况调查问卷XXX小学生近视情况调查问卷班级：姓名：
（）1．你有没有近视？
A．有B．没有
（）2您是怎样发现自己已近视的?
A．学校体检.B．自己感觉看不清.C．到医院验眼时发现.D．其他（）2．你是怎样近视的？(多选)
A．经常玩电脑、看电视B．看书时间长C．读书写字姿势不正确D．其他（）3．你有戴眼镜吗?
A．有.B．没有.
（）4．在学校有没有认真的做眼保健操？A．有B．有时有C．没有
（）5．你觉得近视对你影响大吗？
A.．一点点.B．很大影响。
C．没有影响.（）6．你现在近视了，有后悔过吗?
A．有.B．没有.C．没感觉
（）7、你觉得近视对你的生活研究有影响吗？A.很大影响B.影响一般C.影响不大D.毫无影响（）8.晚上在家写作业的时候，经常会?
A、左/右两侧放置小台灯
B、正前方放一盏小台灯
C、只开房间里的白炽灯
D、房间里的灯都打开（）9.研究时眼睛疲劳，你会如何对待?。
关于小学生的近视情况调查问卷
关于小学生的近视情况调查问卷
我们是关于小学生的近视情况调查组的成员，现在想就小学生的近视情况作以下调查，希望得到您的全力配合。
谢谢！
请您在认为合适的选项打“√”
1.请问你在半年之内是否接受过同类访问：
A.是（终止访问）
B.不是（继续访问）
2、你现在的视力是：左眼____右眼____
3.你眼镜多少度?
A.不近视
B. 0-150
C.150-250
D.300-500 E 更高
4.你戴的眼镜是
A镜框眼镜 B隐形眼镜
5你喜欢的镜框形状 (隐形眼镜佩戴者可不填写)
A 方形 B圆形 C椭圆形 D其他
6你喜欢的镜框颜色
A黑色 B白色 C红色 D蓝色 E其他
7.你觉得镜框价格多少合适
A 0-50元 B50-100元
C100-200元 D200元以上
8你对镜框的要求
A时尚 B普通 C含蓄 D成熟 E舒适 F质量 G其他9你喜欢的镜片材料是：
A树脂镜片 B玻璃镜片C特殊镜片
10 你对现在佩戴的眼镜满意吗。
小学生近视防控情况调查问卷
小学生近视防控情况调查问卷
调查问卷：厚川小学生近视情况
1.你是否患有近视？
A。
是 B。
否
2.您是如何发现自己患有近视的？（多选）
A。
学校体检 B。
自己感觉看不清 C。
到医院验眼时发现D。
其他
3.是否佩戴眼镜？
A。
是 B。
否
4.在学校是否认真做过眼保健操？
A。
是 B。
有时有 C。
否
5.近视对你的生活和研究是否有很大影响？
A。
有一点点影响 B。
有很大影响 C。
没有影响
6.现在患有近视，是否后悔？
A。
是 B。
否 C。
没有感觉
7.近视对你的生活和研究是否有影响？
A。
有很大影响 B。
影响一般 C。
影响不大 D。
毫无影响
8.晚上在家写作业时，你通常会怎么做？
A。
左/右两侧放置小台灯 B。
正前方放一盏小台灯 C。
只开房间里的白炽灯 D。
房间里的灯都打开
9.当眼睛疲劳时，你会如何处理？
请在下面填写你的姓名和班级。
农村小学学生近视情况调查表
农村小学学生近视情况调查表第一篇：农村小学学生近视情况调查表农村小学学生近视情况调查表姓名：班别：学校：年龄：为了了解近年来农村小学学生近视的情况，请同学们认真回答以下问题：一、在你选择的问题字母上画“√”。
1、你有没有近视？A 有B 没有C 看东西有点模糊了2、你认为近视的原因可能是（多选）：A看电视B 玩电脑C 学习D 遗传E 其他3、你近视深吗？A 100度以内B 100-200C 300-400D 400度以上E 没近视4、你从什么时候开始近视了？A 入小学之前B一、二年级C三、四年级D 五、六年级E 没近视5、近视给你带来麻烦吗？A麻烦B 不麻烦C 无所谓D没近视二、根据问题写一写：你想对没近视的同学说些什么呢？或者你有什么好建议跟他们说呢？请写下来，他们会很感激你的。
第二篇：近视情况调查表[推荐]近视情况调查表1.你是否近视A.是B.否2你近视的原因是什么？A.父母遗传B.看电视C.学习过度D不注意眼睛卫生E.其他3.你说从什么时候开始近视的？A.小学B.初中C.高中D.不记得4.你知道你近视的成因吗？A.知道B不清楚C 略知5.你知道如何预防近视吗？A.知道B.不清楚C.略知6.你是否做眼保健操？A.经常B.有时C.很少D.从不E.看情况7.如果你近视你会定期去检查视力吗？A有B.很少C.从不D.其他E.无8.你知道如何正确使用眼睛吗？A.知道B.略知C.不知道D.无9.眼睛疲劳时.你会滴眼药水吗？A.会B.偶尔.C.从不10.在看书时你是否会和书保持一定的距离？A.会B.有时C.从不第三篇：近视调查表1、你近视吗？（）A近视B不近视2、你是怎么近视的?()A、长时间看电视或电脑引起的。
B、长期用不正确姿势或在不适当的光线下看书造成的。
C、其他。
3、你的家里人近视吗？近视度数高吗？()A、近视，度数高。
B、近视，度数不高。
C、不近视。
4、你经常认真做眼保健操吗？（）A、是的。
B、不是的。