XX市社会保障·市民卡申领表(单位)【模板】

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东莞市社会保障卡申请登记表样表

证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期 XXXXXX
资料更正栏
民族
X
民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
籍贯
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
确认相片正确
身份证签发机关（按身份证上的签发机关填写）身份证有效期至年月日
户籍所在地文化程度
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写 □1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10.小学□11.文盲□12.其他
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保信息的方式
□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333 电话及短信查询
监护人、其他代理人信息
监护人(代理人) 姓名
子女的家长姓名
证件类型
□A.身份证□B.护照□C.其他
如果申领人是子女参保的，此处需填
联系电话
家长手机号
证件号码
果此是处"长请期"按的实请填写" 长际期情". 况打"
√".
邮寄地址：后期有可能会邮寄对账单。（任意选一个即可）
获取个人社保信息方
住宅:办公:手机:
办公地址（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或 523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300 东莞的邮编
邮寄地址 □1.住宅地址□2.单位地址
婚姻状况工作状况
职业
所属行业联系电话
□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他

广州市社会保障(市民)卡申领表(医保新参保)

□已婚 □退休 □退职
□其它 □离休 □从未就业 □失业 □其他
联系方式市民电子邮箱
住宅电话手机
为了让您享受到更好的个性化服务，为了让您享受到更好的个性化服务，我们将为您开通免费使用的实名制市民电子邮箱，详情请见背面简介。实名制市民电子邮箱，详情请见背面简介。
签名和确认：签名和确认：本人已认真阅读并了解《广州市社会保障（市民）卡申领规则》详见背面保证本表填写资料属实，详见背面)，本人已认真阅读并了解《广州市社会保障（市民）卡申领规则》(详见背面，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障（市民）卡申领规则的各项规定。并自愿遵守社会保障（市民）卡申领规则的各项规定。
广州市市民电子邮局简介
广州市市民电子邮局是由广州市政府主办，广州市信息化办公室组织建设，广州市市民服务和社会保障卡管理中心负责管理和运维，面向广州市市民和企事业单位、以千万用户级电子邮件系统为核心并具有网络硬盘等多项功能的大型公共信息服务系统，是市委、市政府的一项便民服务工程。广州市的每个市民可用真实姓名申请一个安全可靠的免费个人电子邮箱（简称市民电子邮箱）。广州市各级政府部门、公用事业单位等将逐步通过市民电子邮箱，向市民电子邮箱用户发送最新的政务信息、公益信息和社会保障、公用事业等领域的相关个人信息等内容。当您领到社保（市民）卡时，社保（市民）卡副本背面将印有您的市民电子邮箱帐号和密码，请凭此登陆 http://www. 使用，服务咨询热线：83366288。 N1.0.5 1.0.5 版
以下资料由申领人填写（仅用于为持卡人提供服务）以下资料由申领人填写（仅用于为持卡人提供服务）
（照片回执区）文化程度婚姻状况请申领人于医疗保险参申领人于医疗保险参日前，保登记次月 3 日前，前往社保（市民）往社保（市民）卡定点照相馆拍摄社保市民）（市民）卡照片，卡照片，并将照片回执粘贴在本区域。粘贴在本区域。过期未照相将延迟发卡过期未照相将延迟发卡和享受医保待遇。和享受医保待遇。工作状况 □大专以下 □未婚 □就业 □无业联系地址邮编办公电话 □大专 □本科 □硕士 □博士

舟山社会保障民卡业务办理申请表

流水号：打印时间：(注：第一联留存联第二联业务联第三联客户联) 受理时间：舟山市社会保障•市民卡业务受理单填表须知一、舟山市社会保障•市民卡（以下简称市民卡）的申领、使用、管理遵循《舟山市市民卡管理暂行办法》。

填写、核对本表是为了使个人的正式信息准确纳入政府信息系统，以保证市民卡的有效使用。

市民卡的申领及各项综合业务均采取自愿原则，填写完本表后，申请人请在“签名”处签名，不签名将视作无效申领。

二、填写说明1．本表客户填写栏内容请您根据实际情况填写完整。

2．本表客户自主选择栏内容请根据实际情况选择填写。

三、注意事项1．填表时请使用黑色或蓝色水笔，简体中文正楷书写，字迹工整、清晰，如填写错误需要修改请将本栏错误信息划去重新填写，并在删除修改处签名。

2．无民事行为能力人、限制民事行为能力人由法定代理人代为申领。

委托他人代为申请的，应提交授权委托书，提交由委托人和受托人共同签名的委托人有效身份证件复印件1份、受托人签名的受托人有效身份证件复印件1份，并提供委托人和受托人的有效身份证件原件供核对，受托人签名后加“代”字。

自行书写的授权委托书应写明委托人与受托人的身份信息、委托事项写明代理办理舟山市社会保障·市民卡业务、委托权限根据需要写明代为办理申请、代为领取市民卡等内容、委托期限及委托终止事由写明即日起至委托事项办理完毕或写明具体的终止日期，并由委托人和受托人签名，注明委托日期。

3．市民卡照片。

舟山户籍（含两区两县，下同）已办理第二代身份证的申请人，将直接采用第二代身份证上的照片；舟山户籍未办理第二代身份证的申请人，请至户籍所在派出所申请办理第二代身份证或至市民卡人像采集点拍照；非舟山户籍申请人，请至市民卡人像采集点拍照。

未按要求拍照的，将暂缓制卡。

4．如对本表打印错误信息未修改，或填写信息不真实、不完整，或信息变更后未及时更新导致制卡错误、市民卡不能正常使用，或无法享受相关服务的，由此而发生的非发卡方过错产生的问题，将由申请人承担全部责任。

温州市社会保障？市民卡换卡申请表

温州市社会保障·市民卡换卡申请表
基本资料申请人姓名联系电话
证件类型
□居民身份证□军官证□警官证□港澳台通行证□国外护照
□其他（需注明）
证件号码
联系地址
代理人姓名联系电话
证件类型
□居民身份证□军官证□警官证□港澳台通行证□国外护照
□其他（需注明）
证件号码
联系地址
参
保信息参保地
市区：□温州市本级□鹿城区□瓯海区□龙湾区□开发区
县（市）：□乐清□瑞安□苍南□平阳□永嘉
□泰顺□文成□洞头
联名银行是否选择新银行□是□否
□中国工商银行□中国农业银行□中国银行□中国建设银行□交通银行□中国邮政储蓄银行□温州银行□浙江省农村信用社(合作银行）
申请事项□市民卡卡片损坏；
□卡面内容污损、残缺，不能辨认；
□变更市民卡表面信息；
□无法正常机读或使用；
□政府部门规定必须换领新卡；
□其他
本人已认真阅读上述内容，若日后发生任何纠葛，申
请人（代理申请人）自愿承担法律责任。

申请人（代理申请人）签章：
申请日期：年月日
处
理结果□补发新卡□换卡□其他签章：
客户须知：
1、提供的证件和填写的资料必须真实、有效、无误。

2、换卡申请人需凭补卡申请表和本人有效身份证件办理补领新市民卡的手续。

3、根据责任归属，如系客户责任，收费换卡；如系我方责任、卡厂责任、银行责任，免费换卡。

新版河北省社会保障卡申领登记表

《河北省社会保障卡申领登记表》填写说明
1、单位名称栏：企业单位参保人员填写“单位名称”；城镇居民参保人员填写“社区名称”，农村参保人员填写“乡镇村名称”
2、个人资料栏：基本信息严格按照二代身份证件上填写，联系电话手机号码必须填写，通讯地址填写当前居住地址。
3、证件及照片要求：成年人需提交二代身份证正反面复印件1份， 16岁以下未成年人需提交本人二代身份证或户口薄复印件1份，粘贴在卡表正面，同时还需提供监护人的二代身份证复印件正反两面和户口簿首页及户主页各1份，并复印到一张A4纸上。将1张2寸白底证件照粘帖在固定位置，六周岁以下儿童不用粘贴。
4、申领人签字栏：由申领人本人签字，未成年人或因特殊原因未能签字的参保人，可委托代理人签名，格式为：参保人姓名+代理人姓名（代）
5、审核栏盖章签字：单位、社区、村经办人员在信息审核无误后，在审核栏加盖公章或业务章。
6、已有社会保障卡的参保人不可重复办理。
经审核,以上资料真实无误
（单位盖章确认）
审核人：（签章）
河北省社会保障卡申领登记表
单位（社区/学校）名称：
个人资料
公民身份号码
姓名
性别
出生日期
民族
联系电话
座机：
手机
通讯地址
*16周岁以下
申领人填写此项
法定监护人姓名：身份号码：
申领人签名：年月日
经审核,以上资料真实无误
（单位盖章确认）
备注：如提交户口簿复印件请沿着身份证粘帖处上面虚线处直接往下贴即可

《苏州市社会保障.市民卡信息采集表(单位)》

苏州市社会保障·市民卡信息采集表（单位）
单位名称（盖章）：单位编号：
苏州市社保个苏州市社保个
人编号（10位）人编号（10位）
二寸二寸
姓名姓名
正面正面
□身份证□护照□身份证□护照
证件类型证件类型
白底白底
□台港澳通行证□台港澳通行证免冠免冠
彩照彩照
证件号码证件号码
苏州市社保个苏州市社保个
人编号（10位）人编号（10位）
二寸正面白底免冠彩照
二寸
姓名姓名
正面
白底
□身份证□护照
□身
份证
□护
照证件类型证件类型
免冠
□台港澳通行证
□台
港澳
通行
证
彩照
证件号码证件号码
苏州市社保个苏州市社保个
人编号（10位）人编号（10位）
二寸正面白底免冠彩照
二寸
姓名姓名
正面
白底
□身份证□护
照
□台港澳通行
证
□身
份证
□护
照证件类型
证件类型
免冠
□台
港澳
专业知识整理分享
通行
证
彩照
证件号码证件号码
苏州市社保个苏州市社保个
人编号（10位）人编号（10位）
二寸正面白底免冠彩照
二寸
姓名姓名
正面
□身份证□护照白底
□身
份证
□护
照证件类型证件类型
□台港澳通行证免冠
□台
港澳
通行
证
彩照
证件号码证件号码
照片请帖框内，并在照片反面写好苏州市社保个人编号。

填报日期：年月日
专业知识整理分享。

东莞市社会保障卡申请登记表模板打印

印件，也必须贴身份证复印件）
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》（详见
背面），保证上本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规
则的各项规定。
本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡争选择有
关个人业务规定。
申领人
张三签名：
XXXX 年 X 月 X 日（填表当日日期）
单位公章（公章一半在身份上，一半在表上）骑缝盖
此处无相片必须到列入我市的相馆照社保卡回执单，(详见我市社会保障网首页“社保卡”专栏）拿到回执贴于此表格背面“照片回执粘贴
处”
民族
例如：汉族（如民族有错可在这里改正）
籍贯身份证签发机关
户籍所在地文化程度
以下资料由申领人填定（仅用于为持卡人提供服务）
例如：广东省东莞市
例如：东莞市公安局
职业
所属行业联系电话办公地址住宅地址邮寄地址
口1.公务务口2.事业单位口3.军人警察口4.企业员工口5.私营业主口6.学生口7.自由职业其他
口8.
口1.农林牧渔口2.邮电通讯口3.房地产口4.科教文卫口5.工业口6.银行口7.证券口8.保险口 9.商业口10.机关团体口11.其他
身份证正面复印件粘贴处
（16岁
以上的所有人，必须贴身份证复印件。身份证必须是有
效，不可过期，离近3个月内将过期的一定要重办临身份
证或重办正式身份证再上交）
身份证背面复印件粘贴处（小朋友没有身份证的，16岁以下的人可以贴户口本复印件，户口本复印件如果过大或超出框体的话，可折起来，离近3个月内身份证满16岁的话，就不可贴户口本复
身份有效期至
例如：广东省东莞市塘厦镇

社保卡申请表模板

3.建设银行
4.农业银行
5.邮政储蓄银行
6.农村合作银行
（信用合作社）
★申领人签名：2014年月日
经审核,以上资料真实无误
（单位盖章确认）
说明：
1、本表是发放资阳市社会保障卡的唯一依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料。
2、申领人必须认真核对已打印的个人资料，如有误请在资料更正栏上进行更正，并补充未打印的个人资料，“★”为必填项，请填写准确。因提供的个人资料错误或缺失所造成的一切损失由申领人自行承担。
7、填表人须用签字笔或钢笔正楷工整填写相关指标并签字确认，不能写连笔字及个性签名。
8、由单位或社区负责审核以上信息，准确无误后盖章（个体人员无需盖章）。
9、如对本表填写的内容有任何的疑问，请拨打服务热线：咨询。
★
经审核
以上资料真实无误
（单位/社区/乡村盖章确认）
3、申领人须提供本人的二代有效身份证复印件正面及背面，复印件必须清晰，并粘贴在指定的粘贴框内。
4、申领人须提供一寸近期免冠白底证件照片，并粘贴于照片框内（粘贴时对齐照片框左上角，不得超出照片框）。
5、为保证金融服务质量，请自行选择服务银行，一经确定一年内不允许变更服务银行。
6、申领人对填表资料核查无误后，由本人签名确认并写上填表日期。
资阳市社会保障卡申领登记表
单位/社区/乡村名：★资阳市（县/市/区）镇（村/社区/单位）
个人资料
姓名
性别
民族
邮政编码
身份证号
通信地址
□本地居住人员□异地省内居住人员□异地外省居住人员
注意：
请在指定范围选择一家服务银行，在对应服务银行下打“√”。
★手号码
座机电话
★可选择服务

湖北省社会保障卡申领表

受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项
受理机构：登记号：
注：标有“*”的栏目为必填项。

河北社会保障卡申领登记表

经审核，以上资料真实无误。（审核单位盖章）
审核人签字：
2.申领人须提供 2 寸近期免冠白底彩色相片，并粘贴于相片框内；未满 6 周岁的儿童可不提供。
3.年满 16 周岁的申领人须提供本人的有效二代身份证复印件正面及背面；未满 16 周岁的申领人须粘贴监护人身份证复印件，并将户口本申领人页、监护人页复印在 A4 纸上一并提交。
4.通讯地址填写要求：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址。
行政村社区2寸白底彩照公民身份号码姓名性别民族出生日期固定电话手机通讯地址本人承诺提供的个人信息真实准确有效否则造成的一切损失由本人自行承担
河北省社会保障卡申领登记表
花名册序号: 单位名称：
2 寸白底彩照
-
县（区）
乡镇（街道）Βιβλιοθήκη 行政村（社区）公民身份号码
姓名
性别
民族
出生日期
固定电话
手机
通讯地址
本人承诺提供的个人信息真实、准确、有效，否则造成的一切损失由本人自行承担。
本人同意授权政府人力资源社会保障部门根据业务需要委托银行通过此社会保障卡金融账户代扣代缴各项社会保险费。
申领人/监护人签字：
年月日
申领人/监护人身份证复印件照片面粘贴处
经审申核领,以人上/监资护料人真身实份无证误复印件
（单位盖章确认）
国徽面粘贴处
填写说明：
1.本表是申办河北省社会保障卡的原始依据，申领人必须认真填写个人资料，确保字迹清晰、工整。个人资料应以第二代居民身份证为准，无身份证的以户口簿为准。

江苏省社会保障卡申领登记表【模板】

2．带*为必填项目，单位申请需填写单位名称。
3．“职业”类型包括11公务员（参公管理）；12事业单位管理人员；13事业单位技术人员；14机关事业单位工勤人员；21企业管理人员；22企业专业技术人员；23企业普通员工；31个体工商户及雇员；41自由职业者；51农林牧渔业从业人员；61军人；71离退休人员； 91学生；92学龄前儿童；99其他
江苏省社会保障卡申领登记表
申请人信息
姓名*
性别*
照片国家/地区*来自职业*证件类型*出生日期*
证件号码*
证件有效期*
移动电话*
居住地址*
制卡类别*
□首次申领 □补卡 □换卡
单位名称
社会保障卡
服务银行*
领卡方式*
□现场领取 □快速制卡
代理人信息
姓名*
移动电话*
与申领人关系*
证件类型*
证件号码*
1．请使用黑色钢笔或签字笔填写采集表内容，确保字迹工整。
4.申请人承诺上述所填写的内容和提供的相关材料真实准确、否则将承担相应的法律责任。
申请人（代理人）签字：
填表日期：年月日
江苏省社会保障卡申领登记表（回执）
申领人
办卡日期
证件号码
领卡网点

上海市社会保障卡申领登记表

上海市社会保障卡申领登记表
上海市社会保障卡业务受理单
说明：1、书面挂失4小时后有效，解挂失24小时内恢复卡的使用。

2、书面挂失30天后，如未办理解挂失，卡将自动注销（敬老卡除外）。

3、补换卡业务
一经受理，不得撤销。

重采通知单
同志：
您好，由于您办理□社保卡□敬老卡□居住证存在以下情况：
□照片质量不理想□照片张冠李戴
□其它原因：
请您于近期携带：
□本通知单□身份证
□其它证件：
前往街道（镇）受理网点重新办理申领手续，申领费用不再收取。

（请着深色有领上装）
受理网点地址：
受理网点电话：
如您对上述内容有任何疑问，请您拨打咨询电话：962222（7*24小时）。

在此，对于您的理解和配合，我们表示由衷的感谢！
上海市社会保障卡服务中心
日期
本联由街（镇）受理网点留存
姓名：
身份号码：
重采日期：
受理网点名称：操作员：
如您确认使用原照片制卡/证（仅限“照片质量不理想”情况），请您在下方空白处注明“确认使用原照片制卡/证”字样后签名，并将本通知单整件寄回我中心，谢谢您的配合！（回邮地址及邮编请见信封）
申领人（签名）：
代办人（签名）：
代办人与申领人关系：
日期：。

AA市社会保障卡申领登记表

六、开户银行：如果有特殊规定的，则必须选择指定的银行；没有特殊规定的可根据本人意愿自行选择。
七、申领人申明栏：请参阅申领须知，并对本人填写的信息负责。在申领人签名处签名。如果是代理人或监护人代为办理的，则在相应栏处签名。
八、代理人(监护人)信息：如果是代理人或监护人代为办理的，由代理人或监护人填写。
6.持卡人使用金融功能时，在社会保障卡应用设备上输入的指纹或密码视为对金融功能应用的确认，包括但不限于查询银行账户余额、消费划款等。
《AA市社会保障卡申领登记表》填表说明
一、申领人姓名、性别、民族、公民身份号码、身份证有效截止日期须和公民身份证信息一致。如果姓名中含有生僻字的，由卡中心业务经办人员根据统一规定处理。
3.在本市定点医院或药店使用社保卡进行银行转账支付时，使用本人指纹进行验证；需要使用社会保障卡密码验证的，在申领时须提出使用密码验证申请，修改社会保障卡初始密码，并承担对个人密码的完全保管责任。
4.社会保障卡的代扣代缴社会保险费、代发社会保险待遇功能由卡管理服务机构和发卡银行按规定统一启用。
5.个人银行结算账户的申请、使用按照开户银行相关章程规定。
九、金融支付验证方式：是指今后社保卡使用时的金融支付的验证方式，默认为指纹验证。
十、备注：由业务受理人员填写一些需要备忘的信息。
申领人签名：日期：年月日
代理人签名：日期：年月日
监护人签名：日期：年月日
代理人
(监护人)
信息
姓名
公民身份
号码
代理原因
金融支付验证方式
■指纹验证□密码验证
申请使用密码验证的理由：
备注
AA市社会保障卡申领须知
1.申领人应准确填写个人信息，并对所填写信息的真实有效性负完全的责任。

社会保障卡申请登记表

社会保障卡申请登记表
单位名称年月日
备注：
1、本表作为社会保障卡和核心平台入库数据信息使用，请如实认真填写。

2、姓名、性别、身份证号、要与二代身份证信息相一致，否则无法开立银行账户。

3、医疗保险和养老保险只参加一种的，上述编号只填一个险种的编号。

申领人（签字）：人社局审核人（签字）：
用工单位（章）：审核日期：
用工单位审核人（签字）：
审核日期：年月日
聊城市人力资源和社会保障局（印制）
编号：
个人权益信息采集表
单位名称
备注：1、以上内容填写务必真实、有效。

2、以上内容除没参加企业养老保险的养老保险手册号可以不填，其余全部为必填项。

填报日期：年月日。