首次病程记录(肺炎)
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日病程：第1天主要症状：患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。
病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。
呼吸急促，乏力，食欲减退。
体征检查：体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。
实验室检查：白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查：胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。
高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。
诊断：治疗方案：1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次4.控制症状：口服退热药，对痰药病程进展：支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。
根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。
病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。
血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。
实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。
但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。
治疗方案调整：1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持4.给予补液，维持水电解负衡5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。
肺炎首次病程录
肺炎首次病程录答案：肺炎首次病程录是一份记录患者首次发病到治疗结束的医疗文档。
它包含了患者病情的详细描述、医生诊断、治疗方案、用药记录以及治疗效果的评估。
扩展和深入分析：肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，可以由细菌、病毒或真菌引起。
在肺炎首次病程录中，医生会详细记录患者的症状和体征，以辅助诊断。
一般症状包括咳嗽、咳痰、发热、胸痛等，体征可能包括呼吸急促、呼吸音异常等。
根据患者的临床表现和检查结果，医生会做出肺炎的诊断。
例如，通过胸部X射线或CT扫描可以观察到肺部阴影，从而确认肺炎的存在。
治疗方案通常包括抗生素、退热药物、镇咳药物等。
具体的治疗方案会根据病原体的类型和患者的病情而定。
抗生素可以有效杀死或抑制细菌的生长，从而消除感染。
退热药物可以帮助控制患者的发热症状，镇咳药物则可减轻患者的咳嗽。
在使用药物的过程中，医生会记录患者所服用的药物名称、剂量、给药途径和频率。
这有助于监测患者对治疗的反应以及避免不良反应的发生。
在治疗过程中，医生会对患者的病情进行定期评估。
通过观察和实验室检查，医生可以判断病情的变化，并根据需要调整治疗方案。
肺炎首次病程录不仅对患者的治疗非常重要，还对后续的追踪和研究提供了宝贵的数据。
通过对大量患者的病程记录进行分析，医生和研究人员可以更好地了解肺炎的病理生理过程，提高治疗效果，并且更好地预防和控制肺炎的发生。
总结：肺炎首次病程录是一份记录患者肺炎发病期间的重要医疗文档。
它记录了患者的症状、体征、诊断、治疗方案、用药记录以及治疗效果评估。
通过对患者的病程进行详细记录，医生可以更好地了解患者的病情，并提供有针对性的治疗方案。
同时，病程记录也为后续的追踪和研究提供了重要的数据。
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。
查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。
颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。
2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。
3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。
4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。
初步诊断：支气管肺炎。
治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。
2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。
3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。
4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。
5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。
观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。
2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。
3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。
4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。
病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。
咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。
第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
肺炎住院病历及病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区：3 床号：住院号：姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期：2011-02-24，15：30 记录日期：2011-02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
肺炎住院病历及病程记录
肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。
现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。
患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。
患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。
既往史：患者无基础疾病史，无手术史。
家族史：患者无家族性疾病史。
个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。
体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。
腹部无压痛，无肝脾肿大。
肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。
CRP：阳性（>10mg/L）。
血电解质：正常。
肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。
肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。
C反应蛋白：20 mg/L。
新型冠状病毒核酸检测：阳性。
初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。
治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。
2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。
3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。
4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。
病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。
经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。
经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。
根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。
病历模板肺炎
病历模板肺炎尊敬的医生：以下是一位患有肺炎的病人的详细病历信息。
请在此基础上进行进一步诊断和治疗方案制定。
谢谢您的帮助！基本信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XXX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现以下症状：咳嗽、咳痰、发热等现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现咳嗽、咳痰、发热等症状，症状逐渐加重。
患者感觉乏力、食欲不振，体温升高，并且呼吸急促。
患者没有过敏史，也无其他疾病史。
既往史：患者无慢性疾病史，无手术史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，可见呼吸急促。
体温：XXX℃心率：XXX次/分呼吸频率：XXX次/分血压：XXX/XXXmmHg肺部听诊：双肺可闻及湿啰音，部分区域可听到哮鸣音。
其他系统检查：无明显异常。
实验室检查：1. 血常规：- 白细胞计数：XXX×10^9/L- 中性粒细胞百分比：XXX%- 淋巴细胞百分比：XXX%- 红细胞计数：XXX×10^12/L- 血红蛋白：XXX g/L- 血小板计数：XXX×10^9/L2. 胸部X光片/ CT扫描：发现双侧肺部散在磨玻璃影，并且有融合病灶。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为肺炎。
根据胸部X光片/ CT扫描结果，推测为新型冠状病毒感染。
治疗方案：1. 病情稳定，可在家休息，注意卧床休息，并保持充足的水分摄入。
2. 药物治疗：- 抗生素：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服/静脉注射，疗程XXX天。
- 退烧药：XXX（药物名称）每XXX小时口服，可根据体温调整剂量。
- 咳嗽止咳药：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服。
- 其他辅助药物：根据病情和症状进行适当调整。
随访计划：1. 患者于XXX年XX月XX日复诊，观察病情变化。
2. 根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学检查结果，进一步评估疗效，并决定是否需要调整治疗方案。
注意事项：1. 患者在家休息期间，家人应密切关注患者的病情变化，如发现病情恶化，应及时就医。
肺部感染首次病程记录模板-病历书写
肺部感染首次病程记录20xx-xx-xx xx:xx患者XXX,男，XX岁,个体经营者，XXXX人。
主因：发热x天。
于20xx-xx-xx xx:xx入院。
病例特点：L中年男性。
2.急性起病，以发热，头痛，头晕，流清涕，干咳为主要表现。
3、既往史:心律失常窦性心动过速，室性早搏5年。
鼻炎5年。
4.查体:T： 38.8 ℃ P:99次 /分R:17次/分Bp:110/80 mmHg。
发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，左侧肺可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心率99次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。
腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常,4次/分。
5.辅助检查:xxxx初步诊断及鉴别诊断：1 .高热待查肺炎？患者高热，咳嗽，以干咳为主，查体：双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿性罗音。
胸片双肺纹理稍增多，进一步行胸部CT进一步明确。
泌尿系感染？患者存在尿痛，无尿频及尿急，进一步行尿沉渣明确。
2 .心律失常窦性心动过速室性早搏依据患者自诉。
3 .鼻炎依据既往史。
诊疗计划：1 .内科护理常规，一级护理。
2 •完善xxxx等检查。
3 .给予xxxx治疗。
4 .请上级医师进一步指导治疗。
支气管肺炎病程记录 1
支气管肺炎病程记录 1支气管肺炎病程记录(1)姓名：王旭住院号：0000000162 首次病程记录患者姓名:王旭性别：男年龄：56岁入院时间：2021-04-16 9：00记录时间：2021-04-16 9：30主诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天。
现病史：病人1周前受凉后咳嗽，阵发性加重，咯白色粘痰，不易咯出，乏力纳差，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗（药名不详），病情未见明显好转，1天前咳嗽加重，体温38.3℃，遂来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患者无咯血、无盗汗，精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎及结核病史，否认外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：生于原籍，未到过疫区及牧区。
否认烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。
查体：体温38.3℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。
双侧巴氏征阴性，霍夫曼氏征阴性。
辅助检查：血常规：白细胞： 16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。
胸正侧位片：双肺纹理增强初步诊断：急性支气管炎1、病史：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天2、查体：体温38.3℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿啰音。
3、辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。
胸正侧位片：双肺纹理增强姓名：王旭住院号：0000000162 1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。
胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。
高分辨螺旋CT检查有助于诊断。
肺炎首次病程录
肺炎首次病程录第一天：患者周先生，男性，56岁，在湖北省武汉市工作，没有旅行史。
主要症状包括咳嗽、乏力和轻微的发热，已持续三天。
他在家中休息了两天，但症状没有缓解。
由于疫情的急剧扩散，他决定去医院进行检查。
第二天：周先生前往当地一家大型综合性医院就诊，在门诊接受了检查。
体温测量显示轻微发热，血常规检查发现白细胞计数略高。
肺部CT扫描显示双侧肺部出现斑片状阴影，符合病毒性肺炎的特征。
医生进行了新冠病毒核酸检测，并给予抗感染治疗，随后让他住院观察。
第三天：实验室报告显示周先生的病毒核酸检测为阳性。
医生对他进行详细的问诊，了解他的病史和近期活动。
鉴于他的症状较轻，医生决定继续给予抗感染治疗，并进行支持性治疗，如保证充足的水分摄入、休息和营养支持。
第四天：周先生的症状有所好转，体温逐渐降至正常范围。
他的咳嗽减轻了，但仍存在疲劳的感觉。
医生对他进行了肺功能检查，发现肺活量有所降低，但仍在正常范围内。
除了抗感染治疗外，他还接受了药物支持以帮助减轻症状。
第五天至第七天：周先生的症状稳定，没有新的不适。
他的体温保持正常，咳嗽几乎消失，乏力感逐渐减少。
但是，他需要继续留院观察，以确保病情得到彻底控制。
医生进一步调整了他的药物治疗方案，加强了营养补充。
第八天至第十天：周先生的肺炎症状继续改善，他的肺功能进一步恢复正常。
他的体温、咳嗽和乏力感完全消失。
医生安排他进行病毒核酸检测，结果显示阴性。
考虑到他已经恢复得很好，医生决定为他安排出院。
第十一天：周先生出院，医生给他提供了一些建议，包括继续居家休息并避免外出，多喝水，均衡饮食，适当运动。
医生还对他进行了健康教育，详细解释了肺炎的病程和预防措施，以免再次感染。
总结：肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，在新冠病毒流行期间尤为引人关注。
尽管周先生的症状较轻，但仍需要及时就医并接受规范治疗。
医生的细致观察和科学的治疗使他的病情得到了很好的控制和恢复。
周先生也在出院后得到了良好的康复指导，这对他的康复和预防疾病的再次发作非常重要。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
肺炎-首次病程录
姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:2011-9-9 09:30 首次病程记录患者因“反复咳嗽1+天”入院。
病史可靠即录㈠病历特点: 患者于1+天前无明显诱因出现咳嗽，无痰，偶伴发热（具体不详），时有气促，无呼吸困难，在家自服消炎药（具体不详），症状无缓解；遂来本院门诊，拟“支气管肺炎”收住我科。
病后，患者睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。
既往史:一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
生于本乡，无长期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
个人史:出生生长于本乡，生活条件好，无疫水、疫区涉足史，无不良嗜好。
家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
月经生育史：无特殊。
体格检查T 37.5 ℃、 P 80次/分、 R 21 次/分、 Bp120/80mmHg一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，呼吸稍促。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽稍充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，未闻及哮鸣音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 80 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:音。
病毒性肺炎首次病程记录
2012-3-13 14:30 首次病程记录（一）患者郭建彬,女,13岁，未婚，汉族，沅江市四季红镇人。
因发热、咳嗽4天，伴头痛，加剧1天，于今天上午9点首次步行入院。
一、病例特点：1、患者系青少年，13岁，病程4天。
2、主要临床表现：受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，痰液咯之不出，伴头痛。
3、既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史。
4、查体：T39.8℃，R31次/分钟，P93次/分钟，BP：120/80mmhg，神清合作，急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，可闻及少许湿罗音；心率93次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢无水肿；神经系统：四肢肌力、肌张力及腱反射双侧对称，双侧巴氏征阴性。
5、辅助检查资料：1、血常规：血常规：HB 10g/L WBC 11.9×10*9/L N 0.73 L 0.27 M0.01；2、胸片：右下肺部感染。
二、初步诊断：病毒性肺炎三、诊断依据：1、高热、咳嗽、咳痰，伴头痛；2、体查两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽及变窄。
两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音；3、辅查血常规：HB 10g/L WBC 11.9×10*9/L N 0.73 L 0.27 M 0.01，胸片示右下肺部感染。
四、鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎，肺气肿。
患者为青少年，实验室检查血象高，病程4天，既往体健，否认“结核”病史，胸片示肺部感染，两肺纹理增多增粗。
五、病历分型：“B”型。
六、诊疗计划：1、立即完善相关检查，明确诊断；首次病程记录（二）2、抗炎、抗病毒控制感染，祛痰镇咳等对症治疗；3、维护水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。
医师签名：王海军。
肺炎病历
住院病历姓名：*** 入院日期：*&*性别：男采史日期：*&*年龄：1岁供史人:患儿家属民族：汉可靠程度：可靠籍贯：*** 住址：*&*主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。
现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。
患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。
既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。
个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。
家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史体格检查T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测发育正常，营养中等，神志清，精神较差。
全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌质淡红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。
其余各项检查待回报。
初步诊断：肺炎签名：*&* 首次病程记录患儿*** ，男，1岁，因“咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。
”入院。
患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。
支气管肺炎,大病例首次病程记录
鹤壁市第一人民医院入院病历（第次住院）姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。
无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。
曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。
且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。
病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。
个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。
家族史：父母体健，非近亲婚配。
家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。
体格检查T：℃P：次/ 分R：次/分BP：未测体重：未测一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。
眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。
颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。
谭桂娥 肺炎 首次病程记录模板
姓名（第页）住院号病程记录2012.3.26 9:00（首次病程记录）一、病例特点1.患者，女，55岁，病程10天。
2.咳嗽、咳痰10天。
3.既往史：患者既往有“慢性胃炎”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，亦无药物过敏史。
无“糖尿病”、“高血压”史。
4.体查：T36.2℃ P70次/分，R22次/分，BP110/60mmhg。
急性病容，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅五官畸形，口唇无发绀，咽部充血，双扁桃体无肿大。
双肺叩诊清音，听诊呼吸音增粗，未闻及干、湿性啰音。
心界不大，心率70次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。
5.辅查：Blood-R示WBC6.3×109,N86.9％,L11.1％.二、拟诊讨论1.诊断依据：患者，女，55岁，咳嗽、咳痰10天。
既往有“慢性胃炎”病史。
体查：咽部充血，双扁桃体无肿大。
双肺叩诊清音，听诊呼吸音增粗，未闻及干、湿性啰音。
辅查：Blood-R示WBC6.3×109,N86.9％,L11.1％。
2.初步诊断：1）急性支气管炎 2）慢性胃炎三、病例分型：B型四、诊疗计划：1.完善各项入院相关检查：三大常规、ECG、B超等。
姓名（第页）住院号病程记录2.积极抗感染、抗病毒、止咳、化痰等。
3.护胃、止痛等。
4.对症支持等治疗。
住院医师签名：姓名（第页）住院号。
支气管肺炎门诊病历书写范文
支气管肺炎门诊病历书写范文# 支气管肺炎门诊病历。
一、初诊记录。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：咳咳咳，就像个破风箱似的，已经喘了好几天啦，还发烧呢，可把我折腾坏了。
现病史：患者大概在[X]天前，也没什么特别的原因，就开始咳嗽。
刚开始还以为就是小感冒引起的，没太在意，就自己吃了点止咳药，可这咳嗽啊，就像着了魔一样，不但没好，还越来越严重。
现在是一阵接一阵地咳，感觉肺都要被咳出来了。
这几天还发起烧来，体温最高的时候到了[具体体温数值]度，就像身体里藏了个小火炉。
而且啊，喘气也变得特别费劲，就跟刚跑完马拉松似的，呼哧呼哧的。
晚上也睡不好，咳得整个人都快散架了。
既往史：以前身体还算可以，小感冒倒是有过，但没有什么像心脏病、糖尿病这些乱七八糟的大病。
就是小时候得过肺炎，不过都好多年前的事儿了。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，之前用过都没问题。
家族史：家里人身体都还算健康，没有那种遗传病。
不过他老爸抽烟很厉害，不知道有没有影响，反正家里也没人得过这种老是咳嗽、喘的病。
体格检查：体温：[测量体温数值]℃，这体温可不低啊，就像身体在抗议呢。
脉搏：[X]次/分，跳得有点快，可能是身体在着急，想赶紧把病赶跑。
呼吸：[X]次/分，就像拉风箱一样，呼呼作响。
血压：[具体血压数值]，还算正常，没在这个时候再给身体添乱。
患者神志清楚，但是看起来没什么精神，脸色有点红扑扑的，可能是发烧烧的。
眼睛也有点无神，感觉像被病魔打败了的小战士。
口唇有点发绀，就像涂了一层淡淡的紫色口红，不过这可不是什么好看的颜色，是身体缺氧的信号。
胸廓对称，但是呼吸运动有点增强，就像在努力工作的小引擎。
双侧肺部听诊可就热闹了，就像一场交响乐。
可以听到很多啰音，特别是在两下肺，湿啰音就像小水泡在咕噜咕噜地响，还有干啰音，就像吹口哨似的，此起彼伏。
心脏听诊倒是没发现什么大问题，就像一个听话的小鼓，在有节奏地跳动着。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，发热伴胸痛[X]天。
二、现病史。
医生啊，我跟您说说我这情况。
就前几天吧，也不知道咋回事儿，突然就开始咳嗽，那咳嗽就止不住，就像有个小虫子在嗓子眼儿里挠痒痒似的。
一开始咳的时候还没痰，就干巴巴地咳，感觉嗓子都要咳破了。
过了没两天呢，就开始咳痰了，那痰啊，一开始是白色的，稀稀拉拉的，就跟吐唾沫似的。
可是这还不算完呢，又过了几天，这痰就变得又黄又稠，就像那浆糊似的，每次咳痰都得费好大劲儿。
然后啊，就开始发烧了。
这一烧起来可不得了，整个人就像被火烤着一样，浑身发烫，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺着啥也不干。
量了体温，好家伙，都快到[具体体温数值]度了。
而且这发烧的时候啊，还感觉胸口这儿疼得厉害，就像有人拿拳头在里面捶打一样，特别是咳嗽或者深呼吸的时候，那疼就更明显了，就像刀割一样，可把我折磨坏了。
这期间我自己在家吃了点感冒药，以为能好呢，结果一点用都没有。
实在没办法了，就赶紧来医院了。
三、既往史。
我以前身体还不错呢，没生过啥大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些个病。
不过我抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟呢，抽了好多年了。
我也知道抽烟不好，这不，现在身体出问题了，看来得把烟戒了。
也没做过啥手术，没输过血，也没有药物过敏史，那些疫苗啥的都按规定打的。
四、个人史。
我就一直在[居住地]生活，也没去过啥特别的地方。
工作呢，是在[工作单位名称]，平时工作也不算太累，就是有时候要接触一些灰尘，但是也戴着口罩呢。
我这人没啥不良嗜好，就是抽烟这个事儿不好，前面也跟您说了。
酒呢，偶尔喝点，但是不多。
五、婚育史。
我结婚[X]年了，爱人身体还挺好的。
我们有[X]个孩子，孩子也都健健康康的。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文# 肺炎入院记录。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[具体职业，比如上班族、厨师之类的]7. 出生地：[详细出生地]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[具体日期]10. 记录日期：[与入院日期接近的日期]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[如本人、父子等]二、主诉。
咳咳咳，就这么咳了好几天啦，还发烧，感觉喘气都费劲，大概[具体天数]了，就赶紧来医院看看。
三、现病史。
医生啊，这事儿得从[X]天前说起。
那天突然就感觉嗓子有点痒痒的，就像有个小毛球在里面似的，没太当回事儿。
谁知道啊，过了一会儿就开始咳嗽了，一开始还只是偶尔咳一下，就像那种轻轻提醒自己要注意身体的小咳嗽。
可是呢，这咳嗽它越来越厉害，到了晚上就跟开了机关枪似的，一阵儿接一阵儿的，根本停不下来。
而且啊，还发起烧来了，那额头烫得就像刚出锅的馒头似的。
量了下体温，好家伙，都到了[具体体温数值]度了。
这时候就感觉整个人都没劲儿，就想瘫在床上，啥也不想干。
喘气也变得特别费劲，就好像有人在胸口上压了一块大石头似的，每吸一口气都得费好大的劲儿。
本来想着吃点感冒药能好呢，就自己在家找了点药吃，可是吃了好几天，一点好转的迹象都没有，反而还越来越严重了。
这可把我吓坏了，所以就赶紧来咱们医院了。
这几天啊，食欲也不咋好，看到啥都没胃口，就像那些美味的食物都突然变成了木头块儿，一点都不想往嘴里塞。
睡觉也睡不好，这咳嗽和喘气困难搞得我一晚上翻来覆去的，就跟烙饼似的，没几个安稳觉。
四、既往史。
以前身体还算可以的啦，不过呢，也有点小毛病。
小时候得过一次麻疹，那时候可把家里人折腾坏了。
后来啊，大概[具体年份]的时候，因为感冒没及时治好，还得了一次支气管炎，在医院里打了好几天针才好呢。
没有啥高血压、糖尿病这些乱七八糟的慢性病。
支气管肺炎大病例首次病程记录
支气管肺炎大病例首次病程记录病史摘要：诊断依据：根据患者的病史、临床表现以及辅助检查结果，支气管肺炎的诊断可以被断定。
支气管肺炎是由细菌引起的肺部感染，主要症状为咳嗽、咳痰、发热。
患者之前曾有慢性阻塞性肺疾病病史，这也是发生支气管肺炎的重要危险因素。
其他临床表现包括呼吸困难、胸痛和体征如肺部啰音。
入院时患者的体温、心率和呼吸率均有升高，血压在正常范围内，查体发现肺部湿性啰音、呼吸音减弱和扩张性心浊音，还有外周充血。
这些表现进一步支持了支气管肺炎的诊断。
入院后，患者首次病程记录如下：第一天：患者入院后立即接受了采样，用于病原学检查。
患者接受了胸部X光检查，结果显示右下肺阴影，与肺炎相符。
患者血液学检查结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，血红蛋白和血小板计数正常。
肝功能和肾功能正常。
为了确定病原体，患者进行了痰涂片和痰培养。
第二天：患者的痰涂片检查结果显示大量脓性痰，大量中性粒细胞。
痰培养结果显示肺炎链球菌为阳性。
患者开始接受静脉抗生素治疗，使用了广谱抗生素。
患者还接受了氧疗，以提高氧合。
第三天：患者的体温开始降低，仍有咳嗽和咳痰。
血液学检查显示白细胞计数下降，中性粒细胞比例降低。
患者的胸部X光片重新拍摄，显示肺炎的炎症反应减轻。
第四天：患者的症状进一步改善，体温正常。
患者开始进食清淡易消化的流食，以逐渐恢复饮食。
患者的胸部X光片仍显示肺部有轻微炎症。
第五天：患者的症状继续改善，咳嗽和咳痰减轻。
血液学检查显示白细胞计数和中性粒细胞比例恢复正常。
胸部X光片显示肺部炎症几乎消失。
第六天：患者没有咳嗽、咳痰或发热等症状。
胸部X光片显示肺部炎症完全消失。
患者经过时间检查后，被允许出院，回家继续康复。
综上所述，支气管肺炎是一种常见的肺部感染，通常由细菌引起。
临床表现包括咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难。
患者的首次病程记录显示肺炎链球菌感染引起的支气管肺炎。
由于患者的治疗和护理，炎症反应逐渐减轻，症状得到改善。
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首次病程记录
2014-3-19 10:29
一、病例特点：
1、患者老年男性，80岁，病程：咳嗽、咳痰5天。
2、临床表现：患者于5天前因受凉后出现阵发性咳嗽,咳黏液白色痰,无畏寒发热,未予重视,后病情无好转,曾到我院及个体诊所就诊,诊断为“支气管炎”，具体治疗用药不详，治疗后无好转。
于今日出现咳嗽加重，痰量明显增多，遂于到我院就诊，要求住院治疗。
门诊以“肺部感染”收入院治疗。
入院精神食纳一般，大小便正常。
3、既往史：既往体健,否认"肝炎、结核、伤寒、痢疾"等传染病史，亦无食物药物过敏史，预防接种史不祥。
4、体格检查：T36.5℃、HR63次/分、R20次/分、Bp129/65mmHg。
痛苦病容，神志清楚，自主体位，体查合作。
双瞳等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼煽动，唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃腺不肿大。
胸廓形态正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少量湿罗音。
心脏听诊无明显异常。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动正常。
5、辅助检查：无
二、初步诊断：
(1)(J98.414)肺部感染
[初步诊断二]
三、病历分型：B型
四、诊疗计划：1、完善各项相关检查，如血常规等；
2、抗感染、抗炎、止咳，化痰；
3、对症支持治疗等。
医师签名：李林军。