肺炎入院记录及首次病程记录

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支气管肺炎首次病程记录

支气管肺炎首次病程记录

支气管肺炎首次病程记录病程记录:支气管肺炎入院日期:2024年1月1日病程:第1天主要症状:患者于1月1日来到急诊科,主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。

病程中症状逐渐加重,咳嗽咳痰量增多,伴有痰中带血。

呼吸急促,乏力,食欲减退。

体征检查:体温:39.5℃ 脉搏:110次/分呼吸:25次/分血压:130/90mmHg神志清楚,呼吸困难,皮肤潮红,双肺呼吸音减弱,湿性啰音可闻及右下肺区。

实验室检查:白细胞计数:15×10^9/L C-反应蛋白:50mg/L静脉血气分析:pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查:胸部X线片:右下肺段出现磨玻璃影,右中肺脏有散在斑点状实变。

高辐射CT显示右下肺叶小叶实变,肺实质纹理增多。

诊断:治疗方案:1. 给予氧疗:吸氧6L/min,保持饱和度>92%2.抗生素治疗:静脉注射头孢呋辛1.5g,每6小时1次,共计7天3. 解痰:口服氨溴索15mg,每日3次4.控制症状:口服退热药,对痰药病程进展:支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房,继续给予吸氧,保持氧饱和度稳定在95%以上。

根据抗生素敏感试验结果,调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g,每日2次,并从第2天开始添加口服喜替平5mg,每日1次,以降低体温。

病程中,患者的咳嗽症状有所缓解,胸闷感减轻,呼吸困难较前有所好转。

血压保持在正常范围,体温逐渐下降至正常值。

实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L,C-反应蛋白下降至20mg/L。

但是,患者仍然感到乏力,胃口不好。

治疗方案调整:1.继续给予氧疗,保持氧饱和度>92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g,每日2次,共计9天3.补充营养,给予高蛋白、易消化的流质饮食,并加强营养支持4.给予补液,维持水电解负衡5.给予对症支持治疗,调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落,目前患者的症状逐渐好转,但仍需继续治疗,密切观察病情进展。

支气管肺炎首次病程记录

支气管肺炎首次病程记录

支气管肺炎首次病程记录病程记录:支气管肺炎患者:XXX年龄:XX岁性别:女入院日期:XXXX年XX月XX日主诉:咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚,颜面无菲躲蓝紫,卧床休息,病危标志无。

查体:体温XX°C,呼吸频率XX次/分钟,心率XX次/分钟,血压XXX mmHg,氧饱和度XX%。

颈部无双侧颈部淋巴结肿大,呼吸道无异常啰音,双侧肺呼吸音增粗,可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音,刺激性咳嗽,心脏听诊无异常。

辅助检查:1.血常规:WBCXX×10^9/L,中性粒细胞XX%,淋巴细胞XX%,血小板XX×10^9/L,HbXXg/L。

2.咯痰常规:粘稠,混浊,白细胞(+),红细胞(+)。

3.胸部X线片:双肺纹理增多,散在斑片状阴影。

4.肺功能检查:弥散功能减低,气流受限。

初步诊断:支气管肺炎。

治疗方案:1.抗生素治疗:静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h,辅以口服利福平XXXmg tid。

2.祛痰:利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。

3.支气管扩张:沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。

4.镇痛:吗啡XXXmg q6h静脉滴注。

5.保持血流动力学稳定:给予液体支持,维持水电解负平衡。

观察指标:1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。

2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。

3.每日进行肺部听诊,观察罗音、呼吸音等的变化。

4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。

病程进展:第二天,患者体温降至XX°C左右,呼吸频率保持在XX次/分钟左右,咳嗽咳痰减轻,颜面潮红,神志清楚,心率XX次/分钟,血压XXX/XXX mmHg,氧饱和度XX%。

血常规示WBCXX×10^9/L,中性粒细胞XX%,淋巴细胞XX%,HbXXg/L,血小板XX×10^9/L。

咯痰常规示:咯痰量逐渐减少,粘稠,白细胞(±),红细胞(±)。

第三天,患者体温进一步降至XX°C左右,呼吸频率保持在XX次/分钟左右,咳嗽症状明显减轻,无胸闷,神志清楚,活动能力改善,心率XX次/分钟,血压XXX/XXX mmHg,氧饱和度XX%。

肺炎后遗症入院记录+首次病程记录

肺炎后遗症入院记录+首次病程记录

肺炎后遗症入院记录+首次病程记录
患者信息:
- 姓名:(请填写)
- 年龄:(请填写)
- 性别:(请填写)
- 住院号:(请填写)
入院日期:(请填写)(请填写)
主要症状描述:
(请在此描述患者入院时的主要症状,包括持续时间、严重程度和相关不适感受等)
身体检查结果:
(请在此记录患者入院时的身体检查结果,包括体温、血压、心率、呼吸频率等指标)
影像学检查结果:
(请在此记录患者入院时的影像学检查结果,如X光片、CT 扫描等,包括肺部病变、病灶类型和位置等描述)
诊断:
(请在此处记录医生对患者的初步诊断,如肺炎后遗症引起的肺部病变、肺功能下降等)
治疗方案:
- 给予氧气治疗以提高氧饱和度;
- 抗菌药物治疗以控制感染;
- 支持性治疗,如补液、营养支持等;
- 监测疾病进展,如心肺功能等。

预后评估:
(请在此记录医生对患者预后的初步评估,如随着治疗进展是否会出现改善,对生活质量的影响等)
入院指导:
- 遵循医生的治疗方案;
- 注意休息,避免剧烈活动;
- 定期进行复查并接受医生随访。

以上为肺炎后遗症入院记录+首次病程记录,请勿将此内容进行引用,以免出现引发法律纠纷的情况。

肺炎住院病历及病程记录

肺炎住院病历及病程记录

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室:内 1 病区:3 床号:住院号:姓名:ⅩⅩ性别:ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ岁婚姻:ⅩⅩ职业:ⅩⅩ民族:汉族出生地:ⅩⅩ住址:ⅩⅩ病史陈述者:患者本人入院日期:2011-02-24,15:30 记录日期:2011-02-24,17:30主诉:畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病后精神、食欲欠佳,睡眠可,大便小正常。

既往史:既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史,有“2型糖尿病史”12年,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。

个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史:月经史14 5-7/28-30 50,经量中等,婚前无痛经史。

26岁结婚,配偶已丧。

生育史5-0-0-5,均体健。

家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 38.0℃,P 74次/分,R 20次/分,Bp 130/85mmHg发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳无畸形,无脓性分泌物。

鼻无畸形,通气良好。

口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。

颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中肺叩诊轻度浊音。

右中肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm,搏动范围不弥散。

肺炎入院记录及首次病程记录

肺炎入院记录及首次病程记录

入院记录姓名:XXX职业:农民性别:女住址:XXXXXXX年龄:76岁病史供述者:患者本人婚姻:已婚民族:汉族入院时间:2015年02月05日11时24分籍贯:四川省邻水县记录时间:2015年02月05日19时27分主诉:咳嗽,咯痰,发热3天。

现病史:入院前3天,患者因淋雨受凉后出现咳嗽,咳痰,咯出黄色粘稠样痰,伴头昏、头痛,以及全身多处疼痛不适,伴畏寒,发热,体温39℃左右,无胸痛、咯血.在当地诊所经输液治疗,病情无好转,仍咳嗽,咯痰,伴咽痛,发热时有气促,心慌,心累,且症状逐渐加重,病员于今日来我院求治。

门诊以"肺部感染?”收入我科治疗。

发病以来,患者神清,纳差,小便正常,入睡欠佳,体重无明显减轻,无盗汗。

过去史:既往体质一般,否认有”肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史;无慢支炎史,无高血压病史;重大外伤及手术史;无输血及应用血制品史;否认药物、食物过敏史;预防接种史不详.个人史:生于原籍,否认疫水、疫源接触史.否认毒物及放射性物质沾染史。

否认特殊嗜好。

无精神创伤史及冶游史.已婚,夫妻关系和睦.婚育史:已婚已育,爱人及子女体健,夫妻关系和睦。

月经史:16(5-7/28—30)48,既往月经正常。

家族史:否认家族中”精神病”"高血压”等遗传病史。

体格检查T39.4℃ P106次/分 R22次/分 BP91/64mmHg发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。

全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正,无畸形,双眼巩膜无黄染,结膜无充血,眼球活动自如,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。

外耳道无分泌物,双耳听力粗测无异常,双乳突区无压痛。

鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛。

唇无苍白,未见疱疹,口腔粘膜无出血溃疡,伸舌居中无震颤,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。

颈软对称,气管无偏斜,未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(—),双侧甲状腺无肿大,气管无偏斜。

首次病程记录(肺炎)

首次病程记录(肺炎)

首次病程记录
2014-3-19 10:29
一、病例特点:
1、患者老年男性,80岁,病程:咳嗽、咳痰5天。

2、临床表现:患者于5天前因受凉后出现阵发性咳嗽,咳黏液白色痰,无畏寒发热,未予重视,后病情无好转,曾到我院及个体诊所就诊,诊断为“支气管炎”,具体治疗用药不详,治疗后无好转。

于今日出现咳嗽加重,痰量明显增多,遂于到我院就诊,要求住院治疗。

门诊以“肺部感染”收入院治疗。

入院精神食纳一般,大小便正常。

3、既往史:既往体健,否认"肝炎、结核、伤寒、痢疾"等传染病史,亦无食物药物过敏史,预防接种史不祥。

4、体格检查:T36.5℃、HR63次/分、R20次/分、Bp129/65mmHg。

痛苦病容,神志清楚,自主体位,体查合作。

双瞳等大等圆,对光反射灵敏,无鼻翼煽动,唇无发绀,咽无充血,双侧扁桃腺不肿大。

胸廓形态正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音增粗,可闻及少量湿罗音。

心脏听诊无明显异常。

腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形,活动正常。

5、辅助检查:无
二、初步诊断:
(1)(J98.414)肺部感染
[初步诊断二]
三、病历分型:B型
四、诊疗计划:1、完善各项相关检查,如血常规等;
2、抗感染、抗炎、止咳,化痰;
3、对症支持治疗等。

医师签名:李林军。

支气管肺炎病程

支气管肺炎病程

2012-05-03 11:00首次病程记录患儿###,男,3岁,因“咳嗽3天,发热2天”于2012-5-3 10:30入院。

一、病例特点1、3岁男性患儿,起病急,病程短。

2、以咳嗽3天,发热2天为主要症状。

3、查体:急性病容,呼吸浅促,轻度鼻翼扇动,口周轻度发绀,气管居中,无颈静脉怒张,轻度吸气三凹征,两肺呼吸动度对称,两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音,以右肺为著。

4、辅助检查:血常规(2013-3-3,#######):WBC12.0×109/L, N 70%, L 30%,Hb110g/L, RBC4.0×1012/L,PLT 212×1012/L,CRP 13mg/L。

尿常规(2013-3-3,########):蛋白阴性,WBC 2~3/HP。

胸部摄片(2013-3-3,########):双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著。

心膈未见明显异常。

二、诊断及诊断依据支气管肺炎依据:3岁男性患儿,起病急,病程短,以咳嗽3天,发热2天为主要症状,查体急性病容,呼吸浅促,轻度鼻翼扇动,口周轻度发绀,气管居中,无颈静脉怒张,轻度吸气三凹征,两肺呼吸动度对称,两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音,以右肺为著。

三、鉴别诊断1、急性支气管炎以咳嗽为主,一般无发热或仅有低热,肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。

2、支气管异物当有呼吸道阻塞伴感染时,其呼吸道症状与急性气管炎相似,应注意询问有无呼吸道异物吸入史,经治疗后,疗效不好,迁延不愈,反复发作。

胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。

四、诊疗计划1、儿科护理常规,二级护理;2、清淡饮食;3、以利巴韦林抗病毒、青霉素抗炎、赖胺匹林解热、氨溴索止咳化痰等治疗;4、作C反应蛋白、生化、心肌酶谱、心电图等辅助检查;5、注意保持室内空气流通,环境要安静、整洁,要注意加强营养,防止发生营养不良,补充维生素C、A、D、复合维生素B等。

肺部感染首次病程记录模板-病历书写

肺部感染首次病程记录模板-病历书写

肺部感染首次病程记录20xx-xx-xx xx:xx患者XXX,男,XX岁,个体经营者,XXXX人。

主因:发热x天。

于20xx-xx-xx xx:xx入院。

病例特点:L中年男性。

2.急性起病,以发热,头痛,头晕,流清涕,干咳为主要表现。

3、既往史:心律失常窦性心动过速,室性早搏5年。

鼻炎5年。

4.查体:T: 38.8 ℃ P:99次 /分R:17次/分Bp:110/80 mmHg。

发育正常,营养中等,无贫血貌及脱水貌,表情自如,自主体位,神志清楚,呼吸平稳,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

咽部粘膜充血,扁桃体无肿大。

双肺呼吸音粗,左侧肺可闻及少许湿性罗音,无胸膜摩擦音。

心率99次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音,无周围血管征。

腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块,肝脏未触及,脾脏未触及,Murphy氏征阴性,肝颈静脉回流征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,4次/分。

5.辅助检查:xxxx初步诊断及鉴别诊断:1 .高热待查肺炎?患者高热,咳嗽,以干咳为主,查体:双肺呼吸音粗,左肺可闻及少许湿性罗音。

胸片双肺纹理稍增多,进一步行胸部CT进一步明确。

泌尿系感染?患者存在尿痛,无尿频及尿急,进一步行尿沉渣明确。

2 .心律失常窦性心动过速室性早搏依据患者自诉。

3 .鼻炎依据既往史。

诊疗计划:1 .内科护理常规,一级护理。

2 •完善xxxx等检查。

3 .给予xxxx治疗。

4 .请上级医师进一步指导治疗。

肺炎首次病程录

肺炎首次病程录

肺炎首次病程录第一天:患者周先生,男性,56岁,在湖北省武汉市工作,没有旅行史。

主要症状包括咳嗽、乏力和轻微的发热,已持续三天。

他在家中休息了两天,但症状没有缓解。

由于疫情的急剧扩散,他决定去医院进行检查。

第二天:周先生前往当地一家大型综合性医院就诊,在门诊接受了检查。

体温测量显示轻微发热,血常规检查发现白细胞计数略高。

肺部CT扫描显示双侧肺部出现斑片状阴影,符合病毒性肺炎的特征。

医生进行了新冠病毒核酸检测,并给予抗感染治疗,随后让他住院观察。

第三天:实验室报告显示周先生的病毒核酸检测为阳性。

医生对他进行详细的问诊,了解他的病史和近期活动。

鉴于他的症状较轻,医生决定继续给予抗感染治疗,并进行支持性治疗,如保证充足的水分摄入、休息和营养支持。

第四天:周先生的症状有所好转,体温逐渐降至正常范围。

他的咳嗽减轻了,但仍存在疲劳的感觉。

医生对他进行了肺功能检查,发现肺活量有所降低,但仍在正常范围内。

除了抗感染治疗外,他还接受了药物支持以帮助减轻症状。

第五天至第七天:周先生的症状稳定,没有新的不适。

他的体温保持正常,咳嗽几乎消失,乏力感逐渐减少。

但是,他需要继续留院观察,以确保病情得到彻底控制。

医生进一步调整了他的药物治疗方案,加强了营养补充。

第八天至第十天:周先生的肺炎症状继续改善,他的肺功能进一步恢复正常。

他的体温、咳嗽和乏力感完全消失。

医生安排他进行病毒核酸检测,结果显示阴性。

考虑到他已经恢复得很好,医生决定为他安排出院。

第十一天:周先生出院,医生给他提供了一些建议,包括继续居家休息并避免外出,多喝水,均衡饮食,适当运动。

医生还对他进行了健康教育,详细解释了肺炎的病程和预防措施,以免再次感染。

总结:肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病,在新冠病毒流行期间尤为引人关注。

尽管周先生的症状较轻,但仍需要及时就医并接受规范治疗。

医生的细致观察和科学的治疗使他的病情得到了很好的控制和恢复。

周先生也在出院后得到了良好的康复指导,这对他的康复和预防疾病的再次发作非常重要。

肺炎住院病历及病程记录

肺炎住院病历及病程记录

主诉:畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38.0C左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病后精神、食欲欠佳,睡眠可,大便小正常。

既往史:既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史,有“2型糖尿病史” 12年,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。

个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史:月经史14 5-7/28-30 50,经量中等,婚前无痛经史。

26岁结婚,配偶已丧。

生育史5-0-0-5,均体健。

家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 38.0 C, P 74 次/分,R 20 次/分, Bp 130/85mmHg发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳无畸形,无脓性分泌物。

鼻无畸形,通气良好。

口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。

颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中肺叩诊轻度浊音。

右中肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm , 搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分,律齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音:阴性,肠鸣音:5次/分。

首次病程记录示例

首次病程记录示例

首次病程记录示例患者:XXX,性别:女,年龄:65岁,住院号:XXX入院日期:XXXX年XX月XX日主诉:患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状,并伴有发热,体温最高达到38.5℃,没有伴随畏寒、乏力等症状。

患者已自行口服退烧药物,但症状仍然存在,并逐渐加重。

于X天前前来我院门诊就诊,经胸部CT 检查提示右下肺炎,并随即收入我科。

既往史:患者高血压病史20余年,长期口服氨氯地平缓释片控制血压,病情稳定。

否认其他疾病史,无手术史和外伤史。

入院体格检查:患者体温37.8℃,心率80次/分钟,血压150/90mmHg,呼吸20次/分钟,无明显面色苍白、黄染。

心肺听诊未见异常,心律齐,无杂音。

肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱,啰音-。

腹部平坦,无压痛,肝、脾未触及。

辅助检查:1.血常规:白细胞计数14.2×10^9/L,中性粒细胞增高。

2. C反应蛋白:56 mg/L。

3.胸部CT:右下肺实变,伴有肺不张表现。

诊断:1.右下肺炎,社区获得性。

2.高血压病。

治疗经过:1. 给予氧疗,吸氧流量为3L/min。

2.经皮氧合作用,补充液体和维持水平。

3.抗生素治疗,给予头孢呋辛3g,每天3次静脉滴注。

4. 抗炎治疗,给予布洛芬200mg,每天3次口服。

5.退热治疗,给予对乙酰氨基酚0.6g,每日重复使用。

6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征,密切观察病情变化。

7.饮食调理,低盐、低脂、清淡易消化饮食。

病程记录:患者入院后,经过全面检查和相关辅助检查,确诊为右下肺炎,社区获得性,并同时发现患者合并有高血压病。

治疗方案中,我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。

患者接受治疗后,体温逐渐下降,咳嗽、咳痰症状明显减轻。

血常规检查结果显示,白细胞计数逐渐恢复到正常范围。

胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善,肺不张现象减轻。

治疗期间,患者的生命体征监测平稳,没有出现明显的并发症。

饮食调理方面,我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食,避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。

支气管肺炎,大病例首次病程记录

支气管肺炎,大病例首次病程记录

鹤壁市第一人民医院入院病历(第次住院)姓名:单位:性别:职别:年龄:地址:婚否:入院日期:xxxx年x月x日x时x分民族:记录日期:xxxx年x月x日x时x分籍贯:{必须写到县、市} 病史陈述者:{患者本人或他人}主诉:现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰,呈连续性咳嗽,有痰难咳出,伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。

无发热、呕吐、抽搐、昏迷,无午后潮热、盗汗、发绀,亦无腹痛、腹泻等症状。

曾在当地私人诊所治疗,具体用药不详,疗效不理想。

且咳嗽、咳痰、气紧明显加重,为求进一步治疗,今日来我院门诊就诊,拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。

病后患儿精神、食欲、睡眠差,大小便基本正常。

既往史:平素体健,否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史,否认重大外伤及手术史,无输血史,否认食物及药物过敏史,按计划预防接种。

个人史:足月顺产,第2胎,新法接生,无产伤、窒息史,生后母乳喂养,适时添加各种辅食,二个月会抬头,四个月会翻身,七个月能独坐,八个月会爬,一岁会走路,生长发育如同龄儿。

家族史:父母体健,非近亲婚配。

家庭中无类似疾病,否认家族遗传性疾病。

体格检查T:℃P:次/ 分R:次/分BP:未测体重:未测一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,急性面容,喘息貌,自动体位,检查欠合作。

皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹,弹性可,无水肿。

淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。

头部及其器官:头颅无畸形,前囟已闭,无枕秃。

眼睑无水肿,结膜无充血水肿,巩膜无染,角膜透明,眼球运动自如,双侧瞳孔等圆、等大,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廊无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。

鼻通气不畅,副鼻窦区无压痛。

唇无紫绀,出牙8颗,咽部稍红,扁桃体稍肿大。

颈部:颈部对称,无强直及活动受限,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未及触及结节,未闻及血管杂音。

胸部:胸廓:胸郭对称,无畸形。

病毒性肺炎病历模板精选.

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姓名:张** 科室:中西科住院号:000000***入院记录主诉:发热、咳嗽、咳痰一周余,加重2天现病史:一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,在当地卫生院以“上感”治疗(具体用药名称及剂量不详),2天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38.5℃)、痰多(色微黄)、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治,遂来我院,后以“病毒性肺炎”收入我科。

患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。

体重无明显减轻。

即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。

个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无其他不良嗜好。

婚育史:未婚。

家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 37.8℃ W 17 Kg发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体尚合作。

全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。

鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。

左下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊左肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音。

心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音。

腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。

二阴未查。

脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。

专科检查姓名:张** 科室:中西科住院号:000000*** 神志清,精神差,胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。

病毒性肺炎首次病程记录

病毒性肺炎首次病程记录

2012-3-13 14:30 首次病程记录(一)患者郭建彬,女,13岁,未婚,汉族,沅江市四季红镇人。

因发热、咳嗽4天,伴头痛,加剧1天,于今天上午9点首次步行入院。

一、病例特点:1、患者系青少年,13岁,病程4天。

2、主要临床表现:受凉后出现发热、咳嗽、咳痰,痰液咯之不出,伴头痛。

3、既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无输血史。

4、查体:T39.8℃,R31次/分钟,P93次/分钟,BP:120/80mmhg,神清合作,急性病容,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,两肺呼吸音清,可闻及少许湿罗音;心率93次/分钟,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区无压痛及叩击痛,双下肢无水肿;神经系统:四肢肌力、肌张力及腱反射双侧对称,双侧巴氏征阴性。

5、辅助检查资料:1、血常规:血常规:HB 10g/L WBC 11.9×10*9/L N 0.73 L 0.27 M0.01;2、胸片:右下肺部感染。

二、初步诊断:病毒性肺炎三、诊断依据:1、高热、咳嗽、咳痰,伴头痛;2、体查两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽及变窄。

两肺呼吸音增粗,可闻及少许湿性啰音;3、辅查血常规:HB 10g/L WBC 11.9×10*9/L N 0.73 L 0.27 M 0.01,胸片示右下肺部感染。

四、鉴别诊断:肺结核,慢性支气管炎,肺气肿。

患者为青少年,实验室检查血象高,病程4天,既往体健,否认“结核”病史,胸片示肺部感染,两肺纹理增多增粗。

五、病历分型:“B”型。

六、诊疗计划:1、立即完善相关检查,明确诊断;首次病程记录(二)2、抗炎、抗病毒控制感染,祛痰镇咳等对症治疗;3、维护水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。

医师签名:王海军。

肺炎病历

肺炎病历

住院病历姓名:*** 入院日期:*&*性别:男采史日期:*&*年龄:1岁供史人:患儿家属民族:汉可靠程度:可靠籍贯:*** 住址:*&*主诉:咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。

现病史:患儿于入院前3天,因受凉后出现咳嗽、咯痰,咳嗽为阵发性,咳时痰不多,在村卫生室以“上呼吸道感染”,给予药物治疗(具体用药及剂量均不详),效果不佳,于入院前1天,咳嗽、咯痰症状加重,且出现气喘、发烧,去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解,今日来我院门诊就诊,门诊经各项检查后以“肺炎”收住。

患儿自发病以来神志清,精神较差,饮食差,二便正常。

既往史:平素体健,无手术史及外伤史,无药物过敏史。

个人史:患儿生于原籍,未到过疫水疫区,否认有肝炎,结核等急慢性传染病接触史,预防接种及时。

家族史:父母体健,否认有家族性遗传病史体格检查T:39.0℃ P:90次/分 R:24次/分 BP:未测发育正常,营养中等,神志清,精神较差。

全身皮肤无黄染、皮疹及出血点,颌下淋巴结无肿大,头颅五官正常,无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,鼻通气畅,无分泌物,口唇红润,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,舌质淡红。

颈软,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸动度一致,双肺呼吸音粗,可闻及喘鸣音及湿性罗音,以左肺为甚,心前区无隆起,心界不大,心音有力,心率90次/分,律齐,未闻及杂音。

腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未触及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常。

脊柱无畸形,四肢活动自如,无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:血常规:Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。

其余各项检查待回报。

初步诊断:肺炎签名:*&* 首次病程记录患儿*** ,男,1岁,因“咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。

”入院。

患儿于入院前3天,因受凉后出现咳嗽、咯痰,咳嗽为阵发性,咳时痰不多,在村卫生室以“上呼吸道感染”,给予药物治疗(具体用药及剂量均不详),效果不佳,于入院前1天,咳嗽、咯痰症状加重,且出现气喘、发烧,去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解,今日来我院门诊就诊,门诊经各项检查后以“肺炎”收住。

肺炎住院病历及病程记录

肺炎住院病历及病程记录

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室:内 1 病区:3 床号:住院号:姓名:ⅩⅩ性别:ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ岁婚姻:ⅩⅩ职业:ⅩⅩ民族:汉族出生地:ⅩⅩ住址:ⅩⅩ病史陈述者:患者本人入院日期:2011-02-24,15:30 记录日期:2011-02-24,17:30主诉:畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病后精神、食欲欠佳,睡眠可,大便小正常。

既往史:既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史,有“2型糖尿病史”12年,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。

个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史:月经史14 5-7/28-30 50,经量中等,婚前无痛经史。

26岁结婚,配偶已丧。

生育史5-0-0-5,均体健。

家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 38.0℃,P 74次/分,R 20次/分,Bp 130/85mmHg发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳无畸形,无脓性分泌物。

鼻无畸形,通气良好。

口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。

颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中肺叩诊轻度浊音。

右中肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm,搏动范围不弥散。

肺炎入院记录病历书写范文大全

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肺炎入院记录病历书写范文大全英文回答:Hospitalization Record for Pneumonia: Comprehensive Case Summary.Medical History:Patient is a 55-year-old male with a history of hypertension and diabetes.No previous history of pneumonia.No risk factors for aspiration, such as recent dental work or swallowing difficulties.Symptoms:Presents with a 3-day history of fever, cough, and shortness of breath.Cough is productive of yellow-green sputum.Shortness of breath is progressive and now requires oxygen supplementation.Physical Examination:Vital signs: T 102.5°F, HR 110 bpm, RR 24 bpm, BP 140/90 mmHg, SpO2 92% on 2L nasal cannula.General appearance: Sick and tachypneic.Head and neck: Normocephalic and atraumatic. No adenopathy or thyromegaly.Chest: Symmetrical chest expansion. Auscultation reveals bilateral crackles in the lower and middle lung fields.Abdomen: Soft and non-tender. No hepatosplenomegaly.Extremities: No edema or cyanosis.Neurological: Alert and oriented.Laboratory Studies:Complete blood count: WBC 18,000/mm³, neutrophils 85%, lymphocytes 10%.Electrolytes: Na+ 138 mEq/L, K+ 4.2 mEq/L, Cl105 mEq/L, HCO327 mEq/L.Liver function tests: AST 28 U/L, ALT 32 U/L,bilirubin 0.8 mg/dL.Renal function tests: BUN 20 mg/dL, creatinine 1.2mg/dL.Blood cultures: Pending.Imaging Studies:Chest X-ray: Bilateral multifocal airspace opacities involving the lower and middle lobes of both lungs.Diagnosis:Community-acquired pneumonia.Treatment Plan:Oxygen supplementation as needed.Intravenous antibiotics (ceftriaxone and azithromycin).Intravenous fluids for hydration.Chest physiotherapy and cough suppressants as needed.Monitor vital signs and oxygen saturation regularly.Disposition:The patient is admitted to the hospital for IVantibiotic therapy and close monitoring.Follow-Up Plan:The patient will be monitored daily for clinical improvement.Chest X-ray will be repeated in 48 hours to assess response to treatment.The patient will be discharged once fever and respiratory symptoms have resolved.中文回答:肺炎入院记录病历书写范文。

支气管肺炎病历模板【范本模板】

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*****院入院记录(首1 页)住院号(20120097)姓名:*******出生地址:长沙性别:男民族:汉族年龄:38岁职业:务农婚姻:已婚住址:******************入院日期:2012-05-09 记录日期:2012—05—09病史申述者:患者本人联系电话:***********主诉:咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天。

现病史:患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律,阵发性发作,咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝,无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天,咳嗽咳痰稍缓解,但渐起胸闷,呼吸困难,入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊.起病以来,患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。

既往史:既往体健。

否认“高血压病、糖尿病"病史,否认“肝炎、结核,伤寒"等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史:生长于原籍,未到过外地久居.未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律,家庭条件可.婚育史:已婚,爱人及子女均体健。

家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询.体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位.全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹.全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布.颈软无抵抗,颈静脉无入院记录(2)页码: 2科室:内姓名:******性别:男年龄:38岁病床:06怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗,可闻及明显干湿性啰音。

小儿肺炎病历2

小儿肺炎病历2

住院病历姓名:张广性别:男年龄:9岁民族:土家族住址:堰塘乡婚况:未婚职业:儿童入院时间:2009.12.20病史采集时间:当时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠主诉:反复发热、咳嗽气促 4天。

现病史:患儿4天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予注射先锋VI、穿心连等到治疗,症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。

入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便一日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:否认其他食物及药物过敏史。

家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T: 39.5℃ P : 92次/分 R :26次/分一般情况:神志清楚,精神疲倦,表情正常,发育正常,营养一般,体型偏瘦,体位正常,姿势自然。

语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头颅正常无畸形、巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

颈无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管位置居中。

支气管肺炎大病例首次病程记录

支气管肺炎大病例首次病程记录

支气管肺炎大病例首次病程记录病史摘要:诊断依据:根据患者的病史、临床表现以及辅助检查结果,支气管肺炎的诊断可以被断定。

支气管肺炎是由细菌引起的肺部感染,主要症状为咳嗽、咳痰、发热。

患者之前曾有慢性阻塞性肺疾病病史,这也是发生支气管肺炎的重要危险因素。

其他临床表现包括呼吸困难、胸痛和体征如肺部啰音。

入院时患者的体温、心率和呼吸率均有升高,血压在正常范围内,查体发现肺部湿性啰音、呼吸音减弱和扩张性心浊音,还有外周充血。

这些表现进一步支持了支气管肺炎的诊断。

入院后,患者首次病程记录如下:第一天:患者入院后立即接受了采样,用于病原学检查。

患者接受了胸部X光检查,结果显示右下肺阴影,与肺炎相符。

患者血液学检查结果显示白细胞计数升高,中性粒细胞比例增加,血红蛋白和血小板计数正常。

肝功能和肾功能正常。

为了确定病原体,患者进行了痰涂片和痰培养。

第二天:患者的痰涂片检查结果显示大量脓性痰,大量中性粒细胞。

痰培养结果显示肺炎链球菌为阳性。

患者开始接受静脉抗生素治疗,使用了广谱抗生素。

患者还接受了氧疗,以提高氧合。

第三天:患者的体温开始降低,仍有咳嗽和咳痰。

血液学检查显示白细胞计数下降,中性粒细胞比例降低。

患者的胸部X光片重新拍摄,显示肺炎的炎症反应减轻。

第四天:患者的症状进一步改善,体温正常。

患者开始进食清淡易消化的流食,以逐渐恢复饮食。

患者的胸部X光片仍显示肺部有轻微炎症。

第五天:患者的症状继续改善,咳嗽和咳痰减轻。

血液学检查显示白细胞计数和中性粒细胞比例恢复正常。

胸部X光片显示肺部炎症几乎消失。

第六天:患者没有咳嗽、咳痰或发热等症状。

胸部X光片显示肺部炎症完全消失。

患者经过时间检查后,被允许出院,回家继续康复。

综上所述,支气管肺炎是一种常见的肺部感染,通常由细菌引起。

临床表现包括咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难。

患者的首次病程记录显示肺炎链球菌感染引起的支气管肺炎。

由于患者的治疗和护理,炎症反应逐渐减轻,症状得到改善。

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入院记录
姓名:XXX职业:农民
性别:女住址:XXXXXXX
年龄:76岁病史供述者:患者本人
婚姻:已婚
民族:汉族入院时间:2015年02月05日1 1时
24分
籍贯:四川省邻水县记录时间:2015年02月05日19时
27分
主诉:咳嗽,咯痰,发热3天。

现病史:入院前3天,患者因淋雨受凉后出现咳嗽,咳痰,咯出黄色粘稠样痰,伴头昏、头痛,以及全身多处疼痛不适,伴畏寒,发热,体温39°C左右,无胸痛、
咯血。

在当地诊所经输液治疗,病情无好转,仍咳嗽,咯痰,伴咽痛,发热时有气促,心慌,心累,且症状逐渐加重,病员于今日来我院求治。

门诊以"肺部感染"收入我科治疗。

发病以来,患者神清,纳差,小便正常,入睡欠佳,体重无明显减轻,无盗汗。

过去史:既往体质一般,否认有" 肝炎、结核、伤寒、菌痢" 等传染病史;无慢支炎史,无高血压病史;重大外伤及手术史;无输血及应用血制品史;否认药物、食物过敏史;预防接种史不详。

个人史:生于原籍,否认疫水、疫源接触史。

否认毒物及放射性物质沾染史。

否认特殊嗜好。

无精神创伤史及冶游史。

已婚,夫妻关系和睦。

婚育史:已婚已育,爱人及子女体健,夫妻关系和睦。

月经史:16(5—7/28 —30)48,既往月经正常。

家族史:否认家族中"精神病"" 高血压"等遗传病史。

体格检查
C P106 次/ 分R22 次/ 分BP91/64mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。

全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正,无畸形,双眼巩膜无黄染,结膜无充血,眼球活动自如,瞳孔等大等圆,直径约3mm对光反射灵敏。

外耳道无分泌物,双耳听力粗测无异常,双乳突区无压痛。

鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛。

唇无苍白,未见疱疹,口腔粘膜无出血溃疡,伸舌居中无震颤,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。

颈软对称,气管无偏斜,未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(—),双侧甲状腺无肿大,气管无偏斜。

胸廓无畸形,胸壁无压痛,左下肺叩诊稍浊,触觉语颤增强,左下肺可闻及湿音和支气管呼吸音,语音传导增强,未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,叩诊心界不大,心率106次/分,律齐,各瓣膜区无杂音,腹部平软, 无胃肠型, 腹部无明显压痛,无反跳痛,肌紧张,肝在肋下未扪及,脾未扪及水,腹水征阴性,肝区及双肾区无叩击痛, 听诊肠鸣音正常(5次/分),未听及气过水音及金属音。

肛门外生殖器查未见异常。

脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,活动佳。


经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查
血常规:HB120g/l X 109/L N L ,PLT 99X 109 /L ;肝肾功、血糖、血
脂、尿常规未见明显异常;胸片:左肺感染;心电图:窦性心动过速,低电压。

入院诊断:左下肺炎
医师签名:XXX
记录日期:
首次病程记录
XXX ,女,76岁,农民,已婚,汉族, 患者因"咳嗽,咯痰,发热3天",于2015 年02月05日
1 1时24分入院。

一、病史特点如下:
1. 老年女性患者,起病急,病程短;
2. 以"咳嗽、咯痰、发热"为主要不适症状,受凉为明显诱因,主要为咳嗽,咯痰,咯出黄色粘液样痰,不易咯出,伴畏寒发热,体温39C左右精神萎靡、头昏、乏力、纳差等不适,无犬样咳嗽、无呼吸困难,无盗汗、咯血,无胸闷、胸痛,无心悸,无腹痛、腹泻等症状。

3. 查体:C P106次/分R22次/分BP91/64mmHg发育正常,正力体型,精神萎靡,对答切题,一般病容,步入病房,查体合作,皮肤及巩膜轻度黄染,咽部中度充血,无水肿,扁桃体无肿大,胸廓稍桶装,双侧呼吸动度一致,双肺语颤无异常,叩诊呈过清音,听诊呼吸音粗,双肺未闻及哮鸣音,双下肺可闻及湿罗音。

心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,叩诊心界不大,心率106次/分,律齐,各瓣膜区无杂音,腹软,全腹无压痛,双下肢无水肿。

4. 辅助检查:血常规:HB120g/l X 109/L N L ,PLT 99X 109/L ;肝肾功、血糖、血脂、尿常规未见明显异常;胸片:左肺感染;心电图:窦性心动过速,低电压。

二、初步诊断:左下肺炎
诊断依据:患者为76岁老年女性;病程短,起病急;以受凉为诱因;咳嗽,咯痰,发热,寒战,时有气促,气喘,心慌,心累,且症状逐渐加重为主要不适症状; 查体,T C,听诊呼吸音粗,双肺未闻及哮鸣音,左肺可闻及湿罗音;胸片诊断:双下肺感染,轻度肺气肿;故诊断成立。

三、鉴别诊断:
1 、肺结核:患者无低热、乏力、盗汗,结合X线,可与肺结核鉴别。


2 、肺癌:患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等,X线未发现占位性病变、
阻塞性肺不张或阻塞性肺炎,可资鉴别。

?
3 、肺脓肿:肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰,X线可资鉴别。


四、诊疗计划:1 、完善入院后常规检查,明确病情;
2 抗感染,止咳,祛痰等对症治疗;
3 、请上级医生查看病人,制定下一步处置方案。

经治医师:XXX。

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