肺炎病历
肺炎住院病历书写范文
肺炎住院病历书写范文# 肺炎住院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这喘气都费劲，老咳嗽，还发烧，感觉自己都快散架了，得有好几天了。
”患者皱着眉头，有气无力地说道。
三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始咳嗽了。
一开始就是偶尔咳几下，就像喉咙里进了小毛毛似的，也没太在意。
谁知道这咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，从白天咳到晚上，尤其是晚上，那简直是咳得没法睡觉。
而且啊，这咳嗽还带着痰，痰是那种黄色的、黏黏糊糊的，就像胶水一样，每次咳痰都感觉要把肺都咳出来了。
过了两天呢，又开始发烧了，体温最高的时候都到了[具体度数]℃，整个人就像被火烤着一样，头晕乎乎的，身上也没劲儿，走路都像踩在棉花上。
自己在家吃了点退烧药，可这烧就像调皮的孩子，退下去一点又烧起来了。
喘气也变得困难起来，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动一下，就像刚跑完马拉松似的，大口大口喘气。
这几天胃口也差得很，看见啥都不想吃，感觉吃啥都没味道，人都瘦了一圈了。
实在是扛不住了，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒，不过吃了点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平常抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的命根子似的。
患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过那些传染病高发的地区。
工作环境也还可以，就是办公室里有时候有人抽烟，空气不太好。
饮食方面比较爱吃辣的，无酒瘾，偶尔朋友聚会的时候才喝一点酒。
平时也没什么特殊的爱好，就是没事的时候看看电视。
六、家族史。
家里人身体都还算健康。
父母都健在，没有什么遗传性疾病。
肺炎患者大病历
肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。
经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。
出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。
同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。
以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。
呼吸护理病历-肺炎
呼吸护理病历--肺炎呼吸护理病历肺炎患者，男性，２０岁。
三天前淋雨后突发寒战、高热、头疼、全身酸痛，第二天出现剧烈咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出。
并于入院前一天出现右侧胸痛，即来院就诊，以大叶性肺炎收治入院。
患者既往身体健康，否认家族性遗传性疾病史，无过敏史。
【护理评估】一、常见症状评估有明显的诱因：淋雨后着凉。
典型症状：寒战、高热、头疼、全身酸痛、咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出，伴右侧胸痛。
二、护理体检１．生命体征：体温３９．５℃，脉搏１１０次／分，呼吸２６次／分，血压１２８／８０ｍｍＨｇ（１７／１０．７ｋＰａ）。
急性病容，神志清晰。
无紫绀，心律规则，心音有力。
腹部检查无特殊。
２．专科阳性体征：患者气管居中，右侧胸部呼吸运动减弱，右下肺语颤增强，右下肺叩诊呈浊音，双侧呼吸音粗糙，右侧肺可闻及少量细湿啰音。
三、辅助检查１．胸部Ｘ线摄片：双侧肺纹理增粗，右下肺大片密度增高的斑片状阴影。
２．痰细菌学检查：痰培养为肺炎球菌可确诊。
３．血象：白细胞１９×１０９／Ｌ，中性粒细胞９０％。
四、心理社会情况因担心病情、怕影响工作和生活、对治疗措施和护理过程的不了解、不适应医院生活而产生情绪焦虑紧张。
五、目前治疗情况１．抗感染：５％葡萄糖加青霉素钾静脉点滴，疗程为１０天左右。
２．对症治疗：（１）氧气吸入。
（２）止咳化痰。
３．支持疗法：注意休息，补充加强营养。
【护理问题／护理诊断】１．躯体舒适程度的改变：胸痛，因肺部感染累及壁层胸膜所致。
２．气体交换受损：与痰液黏稠、肺部感染有关。
３．体温升高：与肺部感染有关。
４．焦虑：与环境的改变及对健康状况的担心有关。
５．知识的缺乏：与患者缺乏对此病的治疗和预防知识有关。
【护理目标】１．患者疼痛缓解。
２．患者呼吸平稳，排痰顺利。
３．患者的体温恢复至正常水平。
４．患者心理负担减轻，能积极配合医护人员完成各项治疗和护理措施。
【护理措施】１．观察患者的体温，脉搏，呼吸频率、节律，血压，判断有无呼吸困难，并观察意识状态等。
肺炎住院病历及病程记录
肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。
现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。
患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。
患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。
既往史：患者无基础疾病史，无手术史。
家族史：患者无家族性疾病史。
个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。
体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。
腹部无压痛，无肝脾肿大。
肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。
CRP：阳性（>10mg/L）。
血电解质：正常。
肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。
肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。
C反应蛋白：20 mg/L。
新型冠状病毒核酸检测：阳性。
初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。
治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。
2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。
3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。
4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。
病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。
经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。
经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。
根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。
肺炎大病历模板范文
肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如上班族、退休人员、学生等]籍贯：[籍贯地点]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“咳咳咳，感觉肺都要咳出来了，还发烧，喘气都费劲，这都好几天了。
”（患者原话或者类似口语化表述）三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现咳嗽，最开始是偶尔咳几声，就没当回事儿。
哪知道这咳嗽就像那上了发条的小闹钟，越来越厉害，到后来那是一阵接一阵地咳，根本停不下来。
而且这咳嗽还带着痰呢，那痰一开始是白色的，黏黏糊糊的，就像胶水似的。
这几天啊，痰的颜色还变深了，有点发黄，量也比之前多了。
伴随着咳嗽啊，这体温也开始“凑热闹”，就像那火箭发射似的蹭蹭往上升，最高的时候都到了[具体体温]度呢。
一发烧啊，整个人就像霜打的茄子——蔫儿了，浑身没力气，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺在床上，啥也不想干。
更糟糕的是，喘气也变得困难起来。
以前走路带风的，现在稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就感觉胸口像被一块大石头压着似的，喘个不停，就像那破风箱一样，呼哧呼哧的。
在家自己吃了点感冒药，以为能好呢，结果根本不管用。
这症状实在是太折磨人了，没办法就来咱们医院了。
患病以来，患者的食欲就像那泄了气的皮球，越来越差，吃啥都不香。
睡觉也睡不好，老是被咳嗽和喘气给弄醒，大小便倒还基本正常。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆保养得还不错的汽车。
不过呢，小时候得过几次感冒，都是吃点药就好了。
也没有什么心脏病、糖尿病、高血压这些“麻烦病”。
没做过什么大手术，就有一次因为调皮把胳膊摔破了，在小诊所缝了几针。
也没有药物过敏史，就是那种吃了药身上不会起红疙瘩，也不会呼吸困难的那种。
预防接种史也都按部就班地做了，就像小朋友上学按时交作业一样。
病历模板肺炎
病历模板肺炎尊敬的医生：以下是一位患有肺炎的病人的详细病历信息。
请在此基础上进行进一步诊断和治疗方案制定。
谢谢您的帮助！基本信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XXX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现以下症状：咳嗽、咳痰、发热等现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现咳嗽、咳痰、发热等症状，症状逐渐加重。
患者感觉乏力、食欲不振，体温升高，并且呼吸急促。
患者没有过敏史，也无其他疾病史。
既往史：患者无慢性疾病史，无手术史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，可见呼吸急促。
体温：XXX℃心率：XXX次/分呼吸频率：XXX次/分血压：XXX/XXXmmHg肺部听诊：双肺可闻及湿啰音，部分区域可听到哮鸣音。
其他系统检查：无明显异常。
实验室检查：1. 血常规：- 白细胞计数：XXX×10^9/L- 中性粒细胞百分比：XXX%- 淋巴细胞百分比：XXX%- 红细胞计数：XXX×10^12/L- 血红蛋白：XXX g/L- 血小板计数：XXX×10^9/L2. 胸部X光片/ CT扫描：发现双侧肺部散在磨玻璃影，并且有融合病灶。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为肺炎。
根据胸部X光片/ CT扫描结果，推测为新型冠状病毒感染。
治疗方案：1. 病情稳定，可在家休息，注意卧床休息，并保持充足的水分摄入。
2. 药物治疗：- 抗生素：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服/静脉注射，疗程XXX天。
- 退烧药：XXX（药物名称）每XXX小时口服，可根据体温调整剂量。
- 咳嗽止咳药：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服。
- 其他辅助药物：根据病情和症状进行适当调整。
随访计划：1. 患者于XXX年XX月XX日复诊，观察病情变化。
2. 根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学检查结果，进一步评估疗效，并决定是否需要调整治疗方案。
注意事项：1. 患者在家休息期间，家人应密切关注患者的病情变化，如发现病情恶化，应及时就医。
肺炎大病历模板范文
肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如工人、教师等]婚姻状况：[已婚/未婚等]籍贯：[XX省XX市]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
咳咳咳，就像有个小坏蛋在肺里敲锣打鼓似的，喘不上来气儿，还发烧，已经[X]天啦。
三、现病史。
这病啊，就像突然来的一场暴风雨。
[X]天前，好好的突然就开始咳嗽了，那咳嗽就没个停的时候，一阵儿接一阵儿的，感觉肺都要被咳出来了。
一开始以为就是普通感冒，喝点儿水、吃点止咳药就能好呢，谁知道根本不管用。
接着啊，就开始发烧了，那体温就像坐火箭似的，“嗖”地就上去了，最高的时候能达到[具体体温]度呢。
整个人就像霜打的茄子，浑身没劲儿，软绵绵的，连床都不想下。
喘气也变得特别费劲，就像有人在胸口压了一块大石头，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这期间啊，也没什么胃口，看着啥好吃的都不香，就想喝点儿水。
咳嗽的时候还会咳出一些痰来，一开始痰不多，而且比较黏，后来痰慢慢变多了，颜色有点黄，就像那种有点儿脏的黄油似的。
因为这病啊，这几天啥事儿都干不了，晚上也睡不好觉，刚要睡着就被一阵咳嗽给弄醒了，可把我折腾坏了。
四、既往史。
以前身体还算不错，就像一辆保养得还可以的小破车。
不过呢，小时候得过[疾病名称，如麻疹]，但那都是好久以前的事儿了。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
平时就是偶尔感冒，吃点药就好了。
对了，没有药物过敏史，也没有食物过敏史，什么海鲜啊、鸡蛋啊，都能吃，以前还特别爱吃呢。
五、系统回顾。
1. 呼吸系统。
除了这次得肺炎，平时感冒的时候会有点咳嗽、流鼻涕，但都不严重，也没有过长期的咳嗽、咳痰，更没有咯血、胸痛这些吓人的情况。
2. 循环系统。
心脏一直都挺老实的，没有心慌、心悸，也没有过胸闷、胸痛，就像一个安静的小鼓，稳稳当当的。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文# 肺炎入院记录。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[患者民族]婚姻状况：[患者婚姻状态，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[与入院日期相近，记录病历的日期]病史陈述者：患者本人（如果患者意识清楚且能表达）/家属[具体关系，如儿子、女儿等]（如果患者无法准确陈述）二、主诉。
“咳咳咳，喘不过气来，感觉肺都要炸了，还发烧，已经好几天了，实在扛不住就来医院了。
”（患者原话，大致描述即可）三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么特别原因就开始咳嗽，一开始就是偶尔咳两声，感觉就像喉咙有点痒痒的。
当时心想可能是喝水少了，或者是不小心吸了点灰尘啥的，就没太在意。
可是啊，这咳嗽就像个调皮的小鬼，越来越厉害，到后来就变成一阵一阵的猛咳，咳得整个人都在抖。
而且啊，嗓子里开始有痰，那痰有时候是白色的，黏黏糊糊的，就像胶水一样，有时候又有点发黄，可难受了。
这还不算完呢，没过多久就开始发烧了。
体温就像火箭一样蹭蹭往上升，最高的时候都烧到了[具体体温数值]度。
整个人就像被火烤着似的，浑身没力气，软绵绵的，躺在床上就不想动，吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就想喝点凉水降降温。
再后来啊，喘气也变得困难起来了。
感觉就像有个人在胸口压了一块大石头似的，每吸一口气都要费好大的劲儿。
走路都走不了几步就喘得不行，就像刚刚跑完一场马拉松似的。
在家里自己吃了点止咳药和退烧药，但是一点效果都没有，这病就像个顽固的小怪兽，怎么赶都赶不走。
实在没办法了，今天就被家人送到咱们医院来了，就盼着医生能把这病赶紧治好呢。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
就是小时候得过几次感冒，不过吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些慢性病。
没有做过什么大手术，就以前因为长智齿拔过一颗牙，不过那也是好多年前的事了。
也没有药物过敏史，平常吃啥药都没什么特别反应。
肺炎soap病历范文
肺炎soap病历范文# 肺炎SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者信息。
患者是一位名叫老王的大叔，今年55岁啦，是个老烟枪，每天至少得抽上一包烟。
平时就爱跟老哥儿几个在街边小茶馆打打麻将，一坐就是好几个小时。
# （二）现病史。
1. 主诉。
老王大叔一脸痛苦地说：“大夫啊，我这咳嗽可把我折磨惨咯，都咳了快一个星期了，越来越厉害。
”2. 症状描述。
咳嗽：开始的时候就是偶尔咳嗽几下，感觉像喉咙有点痒痒，他也没太在意。
可这几天就不行了，咳得那叫一个厉害，特别是晚上，简直没法好好睡觉，一阵一阵地咳，感觉肺都要咳出来了。
咳嗽的时候还没有什么痰，就是干咳嗽。
发热：从昨天开始，还发起烧来了，量了体温，最高的时候到了38.5℃。
大叔说感觉自己整个人都没力气，像被抽干了似的，头也昏昏沉沉的。
呼吸：呼吸感觉比平时费劲了些，总觉得胸口像压了块大石头似的，喘气的时候还会有一点轻微的疼痛。
3. 发病诱因。
大叔回忆说，发病前几天刚好降温，他打麻将的时候穿得有点单薄，可能是着凉了。
而且他那烟也没停过，周围几个牌友也有咳嗽的，估计是被传染了。
# （三）既往史。
高血压：有5年的高血压病史了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别稳定，有时候忙起来就忘记吃药了。
无其他重大疾病史，也没有做过什么手术。
# （四）家族史。
家里父母都有高血压，父亲还因为心脏病去世了。
家里其他人倒没有听说有肺炎之类的病史。
# （五）社会史。
大叔住在市区的老居民区里，房子有点旧，通风不是特别好。
他平时的生活习惯除了抽烟、打麻将，就是偶尔喝点小酒，酒量也就一两左右。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：38.3℃（刚量的，比在家的时候稍微降了一点）。
血压：140/90 mmHg，还是有点偏高。
脉搏：90次/分，跳得有点快。
呼吸：22次/分，比正常的稍微急促了一些。
2. 一般状况。
老王大叔看起来精神不太好，面色有点潮红，嘴唇也有点干。
肺炎住院病历
肺炎住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：2022年1月1日主诉：患者因咳嗽、发热、气促等症状入院。
病史回顾：患者于2021年12月底出现咳嗽、咳痰，伴有发热、乏力等症状。
症状逐渐加重，且伴有气促，并出现胸闷胸痛不适感。
患者无既往慢性病史，过去身体健康。
既往史：患者无过敏史，暴露史及家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志可，面色苍白，但无明显恶心、呕吐。
呼吸系统：浅表呼吸频率较快，呼吸困难，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，气管位置居中。
心血管系统：心率108次/分，心律齐。
消化系统：腹部柔软，无压痛及反跳痛。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%。
2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 80 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，SaO₂96%。
3. 胸部X线：双肺纹理增多，右肺下叶野模糊。
初步诊断：根据患者的病史回顾、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染导致的肺炎。
治疗方案：1. 密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。
2. 给予氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。
3. 抗病毒治疗：利用磷酸奥司他韦、洛匹那韦等药物来抑制病毒复制。
4. 充足休息，注意保持水分和营养摄入。
5. 治疗症状：给予退热药物、抗咳药物等缓解症状。
6. 进行痰培养和药敏试验：根据痰培养结果指导抗生素的选择。
预后：该患者属于轻型病例，能自主呼吸，没有合并症，预后良好。
但需密切监测病情的变化，定期复查相关检查指标，及时调整治疗方案。
出院医嘱：1. 出院时继续服用抗病毒药物，且按医生建议使用。
2. 注意休息，避免剧烈锻炼及过度劳累。
3. 饮食均衡，注意增加蛋白质和维生素摄入。
4. 定期复诊，每周至少进行一次咨询。
5. 保持良好的个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，避免接触感染源。
6. 感觉身体不适或病情恶化时，及时就医。
支气管肺炎病历模板【范本模板】
**＊*＊院入院记录（首1 页）住院号（20120097）姓名：＊**＊*＊＊出生地址：长沙性别:男民族:汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址:＊***＊**＊*＊＊*＊*＊***入院日期：2012-05-09 记录日期：2012—05—09病史申述者：患者本人联系电话：＊＊＊＊*＊*＊＊**主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝，无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷,呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊.起病以来，患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病"病史，否认“肝炎、结核，伤寒"等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史,预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居.未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可.婚育史:已婚,爱人及子女均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询.体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚,检查合作,发育正常，营养尚可，精神状态可,自动体位.全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹.全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布.颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：＊＊*＊*＊性别：男年龄：38岁病床：06怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形,肋间隙正常，呼吸自如,双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
支气管肺炎门诊病历书写范文
支气管肺炎门诊病历书写范文# 支气管肺炎门诊病历。
一、初诊记录。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：咳咳咳，就像个破风箱似的，已经喘了好几天啦，还发烧呢，可把我折腾坏了。
现病史：患者大概在[X]天前，也没什么特别的原因，就开始咳嗽。
刚开始还以为就是小感冒引起的，没太在意，就自己吃了点止咳药，可这咳嗽啊，就像着了魔一样，不但没好，还越来越严重。
现在是一阵接一阵地咳，感觉肺都要被咳出来了。
这几天还发起烧来，体温最高的时候到了[具体体温数值]度，就像身体里藏了个小火炉。
而且啊，喘气也变得特别费劲，就跟刚跑完马拉松似的，呼哧呼哧的。
晚上也睡不好，咳得整个人都快散架了。
既往史：以前身体还算可以，小感冒倒是有过，但没有什么像心脏病、糖尿病这些乱七八糟的大病。
就是小时候得过肺炎，不过都好多年前的事儿了。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，之前用过都没问题。
家族史：家里人身体都还算健康，没有那种遗传病。
不过他老爸抽烟很厉害，不知道有没有影响，反正家里也没人得过这种老是咳嗽、喘的病。
体格检查：体温：[测量体温数值]℃，这体温可不低啊，就像身体在抗议呢。
脉搏：[X]次/分，跳得有点快，可能是身体在着急，想赶紧把病赶跑。
呼吸：[X]次/分，就像拉风箱一样，呼呼作响。
血压：[具体血压数值]，还算正常，没在这个时候再给身体添乱。
患者神志清楚，但是看起来没什么精神，脸色有点红扑扑的，可能是发烧烧的。
眼睛也有点无神，感觉像被病魔打败了的小战士。
口唇有点发绀，就像涂了一层淡淡的紫色口红，不过这可不是什么好看的颜色，是身体缺氧的信号。
胸廓对称，但是呼吸运动有点增强，就像在努力工作的小引擎。
双侧肺部听诊可就热闹了，就像一场交响乐。
可以听到很多啰音，特别是在两下肺，湿啰音就像小水泡在咕噜咕噜地响，还有干啰音，就像吹口哨似的，此起彼伏。
心脏听诊倒是没发现什么大问题，就像一个听话的小鼓，在有节奏地跳动着。
肺炎病历书写模板
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患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 就诊日期：
主诉
（患者或家属描述患者的主诉）
现病史
（患者病情的详细描述，包括症状、起病时间、发展过程等）
既往史
- 以往有无类似病史：
- 有无肺疾病史（如：哮喘、肺结核）：
- 有无慢性病史：
- 有无手术史：
- 有无过敏史：
- 是否有心血管疾病史：
- 是否有免疫系统疾病史：
- 是否有其他重大病史：
体格检查
- 体温：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 血压：
- 特殊体征（如：皮肤黄疸、咳嗽、咳痰等）：
辅助检查
- 血常规：
- 支气管镜检查：
- 胸部X片：
- 血气分析：
- 其他检查（如：肺功能、CT等）：
诊断
（根据病史和检查结果，进行初步诊断）
治疗方案
- 病情分级：
- 给予氧疗：
- 药物治疗（如：抗生素、抗病毒药物等）：
- 支持治疗（如：液体补充、气管切开等）：
- 预防措施（如：隔离措施等）：
随访和复查
- 随访时间：
- 复查项目（如：血常规、胸部X片等）：
注意事项：
（根据具体病情，给予患者和家属的注意事项、饮食禁忌、病情观察等建议）
以上是肺炎病历书写的模板，根据患者的具体病情，可以在相应部分进行填写和修改。
为了更好地对患者的病情进行把握，建议尽量详细记录患者的主诉、现病史以及辅助检查等信息。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，发热伴胸痛[X]天。
二、现病史。
医生啊，我跟您说说我这情况。
就前几天吧，也不知道咋回事儿，突然就开始咳嗽，那咳嗽就止不住，就像有个小虫子在嗓子眼儿里挠痒痒似的。
一开始咳的时候还没痰，就干巴巴地咳，感觉嗓子都要咳破了。
过了没两天呢，就开始咳痰了，那痰啊，一开始是白色的，稀稀拉拉的，就跟吐唾沫似的。
可是这还不算完呢，又过了几天，这痰就变得又黄又稠，就像那浆糊似的，每次咳痰都得费好大劲儿。
然后啊，就开始发烧了。
这一烧起来可不得了，整个人就像被火烤着一样，浑身发烫，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺着啥也不干。
量了体温，好家伙，都快到[具体体温数值]度了。
而且这发烧的时候啊，还感觉胸口这儿疼得厉害，就像有人拿拳头在里面捶打一样，特别是咳嗽或者深呼吸的时候，那疼就更明显了，就像刀割一样，可把我折磨坏了。
这期间我自己在家吃了点感冒药，以为能好呢，结果一点用都没有。
实在没办法了，就赶紧来医院了。
三、既往史。
我以前身体还不错呢，没生过啥大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些个病。
不过我抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟呢，抽了好多年了。
我也知道抽烟不好，这不，现在身体出问题了，看来得把烟戒了。
也没做过啥手术，没输过血，也没有药物过敏史，那些疫苗啥的都按规定打的。
四、个人史。
我就一直在[居住地]生活，也没去过啥特别的地方。
工作呢，是在[工作单位名称]，平时工作也不算太累，就是有时候要接触一些灰尘，但是也戴着口罩呢。
我这人没啥不良嗜好，就是抽烟这个事儿不好，前面也跟您说了。
酒呢，偶尔喝点，但是不多。
五、婚育史。
我结婚[X]年了，爱人身体还挺好的。
我们有[X]个孩子，孩子也都健健康康的。
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：20201001入院日期：2020年10月1日主诉：患者主诉发热、咳嗽、乏力已持续5天，伴有胸闷、气促。
现病史：患者5天前开始出现发热、咳嗽、乏力等症状，初时症状较轻，但逐渐加重。
患者未特殊职业接触，未进行旅行或接触过有疑似或确诊新型冠状病毒肺炎的患者。
咳嗽主要为干咳，咳出少量白色粘痰。
除呼吸道症状外，未出现其他不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无长期吸烟或饮酒史。
个人史：患者无特殊饮食习惯，不吸烟，不饮酒。
家族史：患者无家族病史，无遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者有明显乏力现象，精神意识清楚，表情痛苦。
皮肤黏膜：无黄染。
呼吸系统：患者呼吸无困难，但伴有明显胸闷、气促，可触及双肺底部少许干湿啰音。
心脏：心率85次/分，律齐，无明显杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛。
肢体：无浮肿，无活动障碍。
初步诊断：根据患者的主诉、现病史及体格检查结果，初步考虑患者可能患有新型冠状病毒肺炎。
需要进一步化验和影像学检查以做出确认诊断。
辅助检查：1. 血常规检查：血红蛋白：120 g/L（参考范围：130-175 g/L）白细胞计数：8.5×10^9/L（参考范围：4.0-10.0×10^9/L）淋巴细胞计数：2.0×10^9/L（参考范围：1.1-3.2×10^9/L）血小板计数：210×10^9/L（参考范围：125-350×10^9/L）2. 呼吸道病原学检查：采集患者的咽拭子样本进行呼吸道病原学检查，以排除其他呼吸道病原体感染。
3. 胸部X线片检查：患者胸部X线片显示双肺纹理增多，局部可见散在斑片状浸润影，提示可能存在肺部感染。
诊断和治疗计划：1. 诊断：暂定为新型冠状病毒肺炎（待进一步实验室检测结果确诊）。
2. 采取隔离措施，特别是对家庭成员和密切接触者。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
肺炎住院病历
肺炎住院病历姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____科室：呼吸内科住院号：＿____一、主诉发热、咳嗽、咳痰具体天数。
二、现病史患者于发病日期无明显诱因出现发热，体温最高达最高体温℃，伴畏寒、寒战，咳嗽，为阵发性连声咳，咳白色黏痰，量较多，不易咳出。
无咯血、胸痛、呼吸困难等不适。
自行服用“退烧药（具体药物名称）”及“止咳药（具体药物名称）”，症状无明显缓解。
遂于入院日期来我院就诊，门诊行胸部 X 线检查提示：肺部炎症。
为进一步诊治，以“肺炎”收入我科。
患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
三、既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史按计划进行。
四、个人史生于原籍，久居本地，否认疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。
吸烟具体烟龄年，平均每天吸烟支数支/日。
偶尔饮酒。
五、家族史父母健在，否认家族中有遗传病史及传染病史。
六、体格检查体温：入院时体温℃脉搏：脉搏次数次/分呼吸：呼吸次数次/分血压：血压数值mmHg神志清楚，精神稍差，步入病房，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。
口唇无发绀，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。
听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以左下肺为著。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率脉搏次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
七、辅助检查1、血常规：白细胞计数白细胞数值×10⁹/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比数值%，淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比数值%，血红蛋白血红蛋白数值g/L，血小板计数血小板数值×10⁹/L。
肺炎住院病历
➢ 既往史：患者平素体健，否认“肝炎、结核”等 传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认药物, 食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。 患有慢性胃炎伴糜烂性，服用奥美拉唑和多潘立 酮。
➢ 系统回顾：
➢ 呼吸系统：咳嗽，咳痰，痰白色粘稠，右侧胸痛, 咳嗽时加剧，无发绀，无肺结核接触史。
➢ 循环系统：胸闷，无心悸、浮肿，无晕厥。
➢ 叩：心界无扩大
➢ 听：心律齐，78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，心音无增强
➢ 腹部：
➢ 视：腹部平坦，无静脉曲张，无蠕动波
触：腹软，无压痛、反跳痛，无肝脾肿大， 无液波震颤
叩：鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛 听：肠鸣音５次每分
➢ 肛门及外生殖器：无畸形 ➢ 四肢、脊柱：无关节肿痛，四肢活动正常 ➢ 神经系统：生理反射正常，无病理反射
肺炎住院病历
➢ 主诉：咳嗽，咳痰伴胸痛1周。 ➢ 现病史：患者1周前无明显诱因下出现发热，体温37.7。Ｃ，
伴阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时 加剧，体重有所下降。无畏寒寒战，无午后潮热，无盗汗， 无咯血，无鼻塞流涕，无呼吸困难，无喘鸣、气促、发绀， 无心悸，无头痛，无恶心、呕吐，无水肿。曾到县医院就 诊,诊断为“肺结核”，经药物（具体不详）治疗，体温 下降,症状有所好转。为求进一步治疗，到我院门诊处检 查，查CT示“右肺上叶、中叶实变影，支气管充气征”， 拟“肺炎”收住入院。 ➢ 患者2周期前出现反酸，来我院门诊就诊，查胃镜示“胃 窦部有出血点”，诊断为慢性胃炎伴糜烂性。 ➢ 患病以来，患者神志清，精神尚可，食欲尚佳 ，睡眠差, 入睡困难，体重有所下降,大、小便正常
பைடு நூலகம்
体格检查
➢ 体温37.7。C 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血 压110/70mmHg
肺炎大病历模板范文
肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如工人、教师等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，发热[X]天。
这病啊，就像个不速之客，突然就闯进了我的生活。
开始就是咳咳咳，那痰就像个调皮的小虫子，一个劲儿地往外跑，后来呢，整个人就像个小火炉，烧得晕乎乎的。
三、现病史。
1. 起病情况。
[X]天前无明显诱因开始出现咳嗽，为阵发性咳嗽，程度较轻，未予重视。
当时就觉得喉咙有点痒痒的，就像有根小羽毛在里面挠啊挠，忍不住就咳嗽两声。
随后咳嗽逐渐加重，伴有咳痰，痰液开始为白色黏痰，量不多，一天也就吐个几次。
那感觉就像喉咙里糊了一层薄薄的浆糊，难受得很。
2. 病情发展。
咳嗽、咳痰[X]天后出现发热，体温最高达[具体体温]℃，呈持续性发热，伴有畏寒、寒战。
就感觉一下子掉进了冰窖，冷得直打哆嗦，可身上又像着了火一样烫。
发热的时候整个人软绵绵的，一点力气都没有，就想躺在床上一动不动。
自行服用了[具体药物名称]（如果有），症状未见明显好转，于是前来我院就诊。
3. 伴随症状。
伴有胸闷、气短，活动后加重。
就像有个大石头压在胸口上，稍微走两步就喘得厉害，感觉气都不够用了。
无胸痛、咯血。
这算是不幸中的万幸了，要是再咯血，那可真是雪上加霜了。
食欲明显减退，看着啥都不想吃，就像嘴巴和胃闹别扭了似的。
以前爱吃的东西现在摆在面前都觉得没胃口。
睡眠质量差，夜间因咳嗽、发热频繁醒来，整个人都快被折腾成熊猫眼了。
四、既往史。
1. 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
以前身体可棒了，从来没想过会被肺炎这个家伙缠上。
2. 否认手术、外伤史。
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住院病历
姓名：*** 入院日期：*&*
性别：男采史日期：*&*
年龄：1岁供史人:患儿家属
民族：汉可靠程度：可靠
籍贯：*** 住址：*&*
主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。
现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。
患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。
既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。
个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。
家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史
体格检查
T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测
发育正常，营养中等，神志清，精神较差。
全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌
质淡红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。
其余各项检查待回报。
初步诊断：
肺炎
签名：
*&* 首次病程记录
患儿*** ，男，1岁，因“咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。
”入院。
患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。
患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。
T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测
发育正常，营养中等，神志清，精神较差。
全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌质淡红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。
其余各项检查待回报。
初步诊断：
肺炎
诊断依据：
1. 咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。
2.神志清，精神差，颌下淋巴结无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚。
3.辅助检查：
血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L
鉴别诊断：
支气管哮喘：一年内，咳嗽、喘息，喘息发作≥3次，发作时双肺闻哮鸣音，有过敏体质者可考虑，患儿无上述症状，故不诊断。
诊疗计划：
一、进一步检查：
1、查血常规；
2、尿常规。
二、治疗计划：
1、请上级医师查看病人，明确诊断，并汇报诊疗方案；
2、抗感染；
3、对症治疗。
医师签名：
*&* *&*主治医师查房记录
患儿父亲今晨诉患儿咳嗽减轻，咯痰不多，无气促、发热等症状。
查体：T：37.6℃ P：92次/分 R：24次/分 BP：未测，患儿咳嗽轻微，无咯痰。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神佳，双肺呼吸音粗，可闻及少量喘鸣音，未闻及湿性罗音。
律齐，心率92次/分。
腹部阴性。
继续给予抗炎等对症治疗。
患儿病情好转，家属要求治疗后出院，请示上级医师同意，嘱补液结束后带药出院。
签名：
出院小结
姓名：*** 入院日期: *&*
性别：男出院日期: *&*
年龄：1岁住院天数:2天
入院诊断:肺炎。
入院情况：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。
患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。
治疗经过: 患儿入院后积极给予各项检查后诊断明确，给予控制感染、对症治疗后,现患儿病情有明显好转,家属要求治疗后出院，请示上级医师同意，嘱补液结束后带药出院。
出院诊断：肺炎。
出院医嘱：1、注意休息；
2、继续服药治疗。
签名：。