附表 老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估-养老服务需求评估表(2022年参考新格式)
100
评估分
结论
□重度依赖 □中度依赖 □轻度依赖 □正常
注：评估分值=总分×1/2。正常（0分）、轻度依赖（0＜X≤5分）、中度依赖（5＜X≤25分）和重度依赖（25＜X≤50分）
□10分
不能自行穿脱衣服。
(9)大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
(10)小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急或需帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
□15分
需帮助方可坐起来或移位。
(3)个人卫生
□0分
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
□5分
需要别人帮助。
(4)入厕
□0分
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并穿好衣服。使用便盆者能自行清理。
□5分
需帮助保持平衡、整理衣服或使用厕纸。便盆能取用，但依赖他人清理。
□10分
需他人帮助。
(5)洗澡
□0分
可独立完成。
□5分
需要别人帮助
(6)行走于平地上
□0分
可独立行走50米以上。
□10分
虽无法行走，但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上。
□15分
需别人帮助推轮椅。
(7)上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
(8)穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上动作。
养老机构老年人能力评估表、MMSE量表
附录A（资料性附录）A.1 老年人能力评估表
0.能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉沟通分级均为0，社会参与分级为0或1。
1.轻度失能：
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级为2；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。
2.中度失能：
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与为2，或有一项为3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1~2项的分级为1或2。
3.重度失能：
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。
附录B（资料性附录）B.1 MMSE量表
结构能力(30)画图：0 1 总分评定人
说明
①最高得分为30分，分数在27-30位正常，分数<26为认知功能障碍。
②测验成绩与文化程度相关，痴呆的划界：文盲组≤17分，小学组≤20分，中学以上组≤26分。
分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常。
③每项回答正确的得1分，回答错误或说不知道的得0分。
评分标准① 30～27分：正常
② 26～21分：轻度痴呆
③20～10分：中度痴呆
④9～0分：重度痴呆。
老年人日常动态生活活动评估表
上下楼梯
分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10〜15个台阶）
5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
日常生活活动得分
分
上述10个项目得分之和
日常生活活动分级
级
0能力完好：总分100分
1轻度受损：总分65－95分
2中度受损：总分45-60分
0分，完全失控
小便控制
分
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移分15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐仗）
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
平地行走
分
15分，可独立在平地上行走45米
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
老年人日常动态生活活动评估表
评估项目
得分
评估标准
进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需要部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
老年人自理能力评估表格
老年人自理能力评估表床号：姓名：性别：年纪：评估时间及得分项目评估内容分值准备好沐浴水后，可自己独立达成沐浴过程。
5沐浴在沐浴过程中需别人帮助。
可自己独立达成。
5修饰需别人帮助。
0可独立进食。
10进食需部分帮助。
5需极大帮助或完整依靠别人，或留置胃管。
0可独立达成。
10穿衣需部分帮助。
5需极大帮助或完整依靠别人。
0可独立达成。
10入厕需部分帮助。
5需极大帮助或完整依靠别人。
0可控制大便。
10控制有时失控，或需要别人提示。
5大便完整失控。
0可控制小便。
10控制有时失控，或需要别人提示。
5小便完整失控，或留置导尿管。
0可独立上下楼梯。
10上下需部分帮助。
5楼梯需极大帮助或完整依靠别人。
0床椅转移平川行走可独立达成。
15需部分帮助。
10需极大帮助。
5完整依靠别人。
0可独立在平川上行走 45m。
15需部分帮助。
10需极大帮助。
5完整依靠别人。
0评估总分评分者署名1、说明：评分依据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理出缺点者均应评估。
进食：用适合的餐具将食品由容器送到口中，包含用筷子（勺子或叉子）取食品、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
修饰：包含洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
穿衣：包含穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
入厕：包含去卫生间、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
2、评估表应用时间选择：①入住当班；②老人自理能剪发生变化时，③起码每周一次。
3、填写要求：①总分 100 分，无需依靠，无需别人照护；②总分 61--99 分，轻度依靠，少部分需别人照护；③总分41--60 分，中度依靠，大多数需别人照护；④总分≤40 分，重度依靠，所有需别人照护。
护理长长署名：。
老年人生活自理能力评估表
总评分பைடு நூலகம்
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。
评估事项内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
基本公共卫生老年人自理情感认知功能评估
老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人认知功能粗筛姓名：性别: 年齡: 地址：1.老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称【如铅笔（）、卡车（）、书（）】，请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步做“简易智力状态检查量表”检查。
为粗筛阳性，请在括号内打“×”，为粗筛阴性打“√”。
2.简易智力状态检查量表:附表13.总分：医生签名：粗筛日期：年月日附表1 老年人简易智力状态检查量表总分：（）结果分析：备注：每个正确得一分，总分范围为0--30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆标准：文盲（未接受教育）<=17分; 小学程度（受教育年限<=6年）<=23分；中学（包括中专）程度<=22分; 大学（包括大专）程度<=23分。
1. 日期和星期一差一天可算正确。
3.即刻回忆只许主试者讲一遍，不要求受试者按照物品次序回答。
为第五题回忆做准备，可让受试者重复学习最多五次。
4. 不能笔算。
若1项算错，则扣该项的分。
若后1项正确，则得该项的分。
如100-7=93（正确，得分），93-7=88（应为86，不正确，不得分）。
但如从88-7=81（正确，得分）。
7. 只许说一遍，只用正确，咬字清楚才记1分。
8 .操作要求次序正确。
10. 句子必须有主语，谓语，且有意义。
11. 只有绘出两个五边形的图案，交叉形成一个小四边形，才算对，计1分。
该页内容由评分医生掌握，不附评估表后。
医生签名：测试日期：年月日老年人情感状态粗筛姓名：性别: 年齡: 地址：1.老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
附表 老年人生活自理能力评估表
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
完成
能地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
附表老年人生活自理能力评估表（一）
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
老年人生活自理能力评估表
附件
湘潭市荆鹏养老服务有限公司
老年人生活自理能力评估表
（编号：）
申请人姓名：
评估日期:
评估类别:
申请人类别：
评估结论:
湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
申请人基本情况、个人资料
、目前生活状况
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
评估结论一：参数项目总分计算
评估结论二：确认评估结论
评估小组意见:
经评估，该老人生活自理能力为______________ 。
评估人员签字：_____________ ______________ _
评估小组负责人签字（盖章）
年月日。
老年人生活自理能力评估信息表
老年人生活自理能力评估信息表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
生活能力评估
在以下各项中，根据您的实际情况，在相应选项上打勾或填写详细信息。
1. 穿衣能力
- 可以完全自主选择合适的衣物，会正确穿着。
- 需要帮助选择和穿着衣物。
- 需要完全依赖他人帮助穿衣。
2. 进食能力
- 能够独立选择、准备和咀嚼食物。
- 需要帮助选择、准备或咀嚼食物。
- 需要完全依赖他人喂食。
3. 洗漱能力
- 能够独立完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗漱和刷牙等日常卫生活动。
4. 上厕所能力
- 能够独立如厕、擦洗和冲水。
- 需要部分帮助或监督如厕、擦洗和冲水。
- 需要完全依赖他人帮助如厕、擦洗和冲水。
5. 洗澡能力
- 能够独立完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗澡和洗头等洗浴活动。
6. 行走能力
- 可以自如地行走、上下楼梯。
- 需要帮助或使用助行器具行走、上下楼梯。
- 无法独立行走，需要完全依赖他人帮助。
7. 购物能力
- 可以独立完成购物活动，包括选择商品和支付等。
- 需要帮助或有限制地完成购物活动。
- 无法独立完成购物活动，需要完全依赖他人帮助。
综合评估
请回答以下问题：。
养老院老年人能力评估表(标准版)
大便控制
□分
10分，可控制大便
5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分， 完全失控
B.1.6
小便控制
□分
10分，可控制小便
5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分， 完全失控，或留置导尿管
B.1.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分，可独立完成
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分， 完全依赖他人
B.1.10
上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1．11日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分100分
1轻度受损：总分65-95分
2中度受损：总分45-60分
3重度受损：总分≤40分
0分， 在洗澡过程中需他人帮助
B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分， 可自己独立完成
0分， 需他人帮助
B.1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉 链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分，可独立完成
5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
老年人生活自理能力评估表第三版
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者可为自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送
入口、咀嚼、吞咽等活动
评分
独立完成
0 ——
需要协助、如
切碎、搅拌食
物等
3
完全需要
帮助
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评分独立完成
能独立地洗头、
梳头、洗脸、刷
牙、剃须等；洗
澡需要协助
1
在协助下和适
当时间内，能
完成部分梳洗
活动
3
完全需要
帮助
7
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
评分独立完成
——
需要协助，在
适当时间内完
成部分穿衣
3
完全需要
帮助
5
如厕：小便、大便等活动及自控
评分不需协
助，可自
控
偶尔失禁，但基
本上能如厕或
使用便具
1
经常失禁，在
很多提示和协
助下尚能如厕
或使用便具
5
完全失禁，
完全需要
帮助
10
活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评分独立完成
所有活动
借助较小的外
力或辅助装置
能完成站立、行
走、上下楼梯等
1
借助较大的外
力才能完成站
立、行走，不
能上下楼梯
5
卧床不起，
活动完全
需要帮助
10
总得分。
养老院老年人能力评估表(标准版)
老年人能力评估表B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制□分10分，可控制大便5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分， 完全失控B.1.6小便控制□分10分，可控制小便5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分， 完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1.8□分15分，可独立完成床椅转移10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分， 完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1．11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
或辅助装置能完 能完成站立、行走， 动完全需要帮
成站立、行走、 不能上下楼梯
助
上下楼梯等
评分
0
1
总评分
5
10
附表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自 理； 4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。
评估事项、内容与评分 可自理
轻度依赖
（1）进餐：使用餐具将饭菜 独立完成
—
送入口、咀嚼、吞咽等活动
程度等级 中度依赖
不能自理
需要协助，如切碎、 完全需要帮助 搅拌食物等
判断评 分
评分
0
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷 独立完成
牙、剃须洗澡等活动
0Leabharlann 35能独立地洗头、 在协助下和适当的 完全需要帮助
梳头、洗脸、刷 时间内，能完成部
牙、剃须等；洗 分梳洗活动
澡需要协助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、 独立完成
—
需要协助，在适当 完全需要帮助
鞋子等活动
的时间内完成部分
穿衣
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活 不需协助，可 偶尔失禁，但基 经常失禁，在很多 完全失禁，完
动及自控
自控
本上能如厕或使 提示和协助下尚能 全需要帮助
用便具
如厕或使用便具
评分
0
（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所
上下楼梯、户外活动
有活动
1
5
10
借助较小的外力 借助较大的外力才 卧床不起，活