可疑医疗器械不良事件报告表(电子版)
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附件1：
可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期：2016年 月 日 编 码：
报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称：北京市密云区中医医院 联系地址: 北京市密云区新中街39号 邮 编：101500 联系电话： 69080837
报告人签名： 徐勇 国家食品药品监督管理局制
报告人： 医师 技师 护士 其他