急诊科患者护理记录单

合集下载

危重病人护理记录单书写范例!

危重病人护理记录单书写范例！导语还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。

滴流已结束。

三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：R B C2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士X X与X X核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

急诊科护理记录单危急值书写

急诊科护理记录单危急值书写血压：正常值SBP90-139mmHgDBP60-89mmHg脉压差30-40mmHg危急值>140/90mmHG<90/60mmHg危急值的临床意义1、高血压分为1、2、3级。

2、低血压，低于90/60-50mmHG常见于大量失血、休克、急性心力衰竭CVP：正常值6-12cmH20危急值>12cmH20<6 cmH20危急值的临床意义<6 cmH20血.压低、提示有效血容量不足。

>10cmH20血压高，提示输液过快、或心脏功能不全>15-20cmH20提示有明显的心力衰竭有发生肺水肿的可能呼吸：正常值成人:16-20次/分节律均匀，无声且不费力危急值>24次/分<12次/分节律异常，深度异常、形态异常、呼吸困难危急值的临床意义1、呼吸增快，多见于发热、头痛、甲亢病人2、呼吸过缓，多见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量。

3、深度异常，多见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，浅快呼吸多见于呼吸肌麻痹、某些肺和胸膜疾病、和濒死病人4、简断呼吸，多见于濒死病人5、潮式呼吸将于脑炎、脑膜炎、颅内压增高和巴比妥类药物中毒6、声音异常、见于喉头水肿、痉挛、喉头异物体温：正常值腋温:36-37℃危急值>37.5℃<35 ℃危急值的临床意义1、发热分感染性发热和非感染性发热，感染性发热以各种病原体感染引起﹔非感染性发热由各种病原体意外的各种物质引起,如:外科术后的吸收热，颅脑疾病引起的中枢性发热2、体温过低，多见于散热过多(长时间在低温环境）﹔产热减少(重度营养不良，极度衰竭)中枢受损（(颅脑外伤、脊髓受损）中枢发育不完善（新生儿)T管引流管：正常值引流通畅，色黄清亮危急值1、管道脱落、堵塞。

2、引流量突然增多或减少。

3、引流出大量血性液、脓液、肝吸虫或蛔虫危急值的临床意义术后24小时内引流量300-500ml，恢复进食科增至600-700ml，以后逐步减少到200ml,意识：正常值清醒危急值意识模糊、嗜睡、昏迷GCS评分低于13分危急值的临床意义颅脑外伤、脑血管意外病人清醒转昏迷可能出血脑疝、脑内在出血，低钠瞳孔：正常值等大等圆，直径2一5mm、对光反射灵敏危急值>5mm<2mm，对光反射迟钝或消失，不等圆等大危急值的临床意义1、双侧瞳孔缩小多见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒蛛网膜下腔出血，单侧缩小多见于同侧脑幕裂孔疝。

危重病人护理记录单书写范例!

危重病人护理记录单书写范例!护理记录单书写范例导语：您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。

一、转入护理记录样例1：1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。

患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。

体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。

入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。

于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。

样例2：1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿。

留置尿管、留置胃管、套管针。

测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，血压14/8mmHg。

二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

样例1：9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

患者自诉“心慌、胸闷”。

长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

样例2：1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。

遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细胞2ml。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

抢救护理记录单范文

抢救护理记录单范文抢救是在面对病情突然危急或患者出现心肺停止等严重情况时，为了挽救患者生命而采取的紧急措施。

抢救护理是在抢救过程中针对患者的情况进行护理干预和记录的过程。

以下是一份抢救护理记录单的例子：病人基本信息：抢救时间：2024年3月18日17:30-20:00抢救地点：XX医院急诊科抢救班组：主治医师、护士长、护士等抢救过程：1.诱因：患者突然出现胸闷、呼吸困难、头晕等症状，家属紧急叫救护车送至医院。

2.评估：入院时，患者意识模糊，GCS评分10分；呼吸急促，呼吸频率32次/分钟；血压90/60mmHg；心率120次/分钟；血氧饱和度92%；心电图示心律不齐。

3.抢救措施：a.呼吸道管理：快速建立人工气道，气道通畅，使用呼吸机辅助通气；给予氧气吸入，流量5升/分钟。

b.循环支持：建立静脉通道，开始给予快速输液，输入生理盐水1000ml，速度100ml/小时。

依据临床状况调整液体输注速度。

c.药物治疗：给予阿托品0.5mg静脉注射，盐酸罗哌卡因1mg/kg静脉注射，硝酸甘油0.5mg静脉滴注，左旋咪唑150mg静脉滴注等。

4.抢救过程：a.抢救后5分钟：患者意识稍有好转，GCS评分11分；呼吸频率30次/分钟；血压110/70mmHg；心率110次/分钟；血氧饱和度95%。

b.抢救后10分钟：患者意识进一步好转，GCS评分14分；呼吸频率28次/分钟；血压120/80mmHg；心率100次/分钟；血氧饱和度98%。

c.抢救后15分钟：患者恢复清醒，GCS评分15分；呼吸频率24次/分钟；血压130/90mmHg；心率90次/分钟；血氧饱和度99%。

5.抢救效果：在抢救过程中，患者生命体征逐渐稳定，血压、心率、呼吸等指标恢复正常。

患者清醒后表现良好，无不良反应。

6.诊断及处理：抢救后，对患者进行全面检查和评估。

通过心电图、血液检查、胸片等进一步明确病因。

根据患者诊断为心律失常引起心肌缺血，给予抗心律失常、抗凝等治疗。

急诊科护理记录单范文

2021抢救病人的护理记录单如何写有样板木有【摘要】目的完善急诊抢救护理记录单，体现急救的及时性及准确性，避免医疗纠纷。

方法将抢救过程中的急救处置，药物使用，病情，急诊检查等护理记录表格化。

结果规范了抢救时急诊急救流程，保证了执行口头医嘱的准确性及时性，降低了医疗纠份的发生率，保障了患者的安全。

结论急诊患者抢救护理记录单简单实用，具有科学性，有效地促进了急诊抢救护理质量的提高。

إ【关键词】急诊；抢救护理；记录单随着现在患者的法律意识的增强，规范急诊急救过程，快速准确全面反映患者接受抢救的全部过程，为有效提供急诊抢救过程中的客观行为证据，快速、简明、准确、完整地记录抢救过程中的执行记录和特殊记录的护理情况，显得尤其重要。

笔者于2009年设计急诊科患者抢救护理记录单。

现介绍如下。

药物使用也是填执行时间，再在相应时间内填写剂量，如果配伍用药如5%葡萄糖注射液+硝普钠25 mg静脉泵入3 ml/h则记录在病情栏内。

إ病情观察以表格逐一列出记录时间、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识、入量、出量、氧饱和度等患者的基本生命变化，急诊抢救患者时随时直接填入所得数字，既方便护士记录，又能剩出时间用于抢救患者。

إ急诊检查部分也是在相应执行时间在相应的检查项目内打钩，以便如果执行口头医嘱及时知道做了什么检查，大概何时有结果保障了患者的安全。

إ每次抢救结束后，抢救医生护士核对用药和处理并签名小结。

如果抢救时是口头医嘱，抢救后医生补记医嘱，只能根据处置时间来补记医嘱时间，补记医嘱时间不能提前，也不能推后，必须保证记录的完整性，真实性。

随着抢救的继续，使护士对抢救处置，用药，病情一目了然。

ؤ3特点إ①直观全面实用，可操作性强；②重点突出“时间”二字，急救抢救患者争分夺秒，每一项急救及用药都有时间性，可有效防范因时间模糊责任不清而引起的医患纠纷；③能使护士有效利用每秒的黄金救护时间，减少书写并得到医生和护士的认可使用突出了急救护理记录单要求的简洁。

急诊科患者护理记录单首页

死亡
其他
时间
签名
第一页
外伤部位：□头□胸□腹□肢体
过敏史：□无□有过敏源：皮肤情况：
处理项目
心电监护
静脉通道1
静脉通道2
静脉通道3
输血
鼻导管给氧
面罩给氧
留置导尿
插胃管
洗胃
备皮
时间签名Βιβλιοθήκη 处理项目心肺复苏电击除颤
采血送检
CT检查
B超检查
X线检查
夹板固定
颈托
气管插管
呼吸机
吸痰
时间
签名
处理项目
血液净化
气压止血带
送入病房
放弃抢救
出院/转院
*******人民医院医院急诊科患者护理记录单（首页）
姓名：性别：□男□女年龄：族别：床号：住院号：
初步诊断：
主诉及
阳性体征
到达医院时间：年月日时分开始抢救时间：年月日时分
处置医生姓名：护士姓名：
入院方式：□平车□轮椅□扶入□步入□抱入□“120” □“110”其他
陪同就诊人员：□自行就医□家属□同事□朋友□路人□邻居□交警□警察□绿色通道□其他

一份完整icu护理记录单范文

一份完整icu护理记录单范文英文回答：ICU Nursing Record.Date: [Date]Time: [Time]Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Diagnosis: [Diagnosis]Chief Complaint: The patient was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain and difficulty breathing.Present Illness: The patient has a history of coronary artery disease and was brought to the emergency department with an acute myocardial infarction. The patient underwent emergency percutaneous coronary intervention and was subsequently transferred to the ICU for close monitoring and management.Physical Assessment:Vital Signs: Blood pressure: [BP], Heart rate: [HR], Respiratory rate: [RR], Temperature: [Temp]General Appearance: The patient appears in distress, with labored breathing and diaphoresis.Cardiovascular: Regular heart rhythm, no murmurs or abnormal sounds.Respiratory: Decreased breath sounds on the left lung, crackles heard on auscultation.Neurological: Alert and oriented, no focal deficits.Gastrointestinal: Abdomen soft and non-tender.Renal: Urine output within normal limits.Interventions:Oxygen therapy: Administered via nasal cannula at 2 liters per minute to maintain oxygen saturation above 95%.Medications: Administered aspirin, nitroglycerin, and morphine sulfate as ordered for pain management and to improve cardiac perfusion.Continuous cardiac monitoring: Monitored for any arrhythmias or changes in heart rate and rhythm.Fluid management: Maintained intravenous access and administered fluids as ordered to maintain adequate hydration.Laboratory and Diagnostic Tests:ECG: Showed ST-segment elevation indicative of myocardial infarction.Troponin levels: Elevated, confirming myocardial damage.Chest X-ray: Showed consolidation in the left lung, suggestive of pneumonia.Plan:Continue close monitoring of vital signs, respiratory status, and cardiac rhythm.Administer medications as ordered for pain management and to improve cardiac function.Initiate antibiotic therapy for suspected pneumonia.Collaborate with the respiratory therapy team for nebulizer treatments and chest physiotherapy to improvelung function.Educate the patient and family on the importance of adherence to medications, lifestyle modifications, and follow-up appointments.中文回答：ICU护理记录单。

急诊科护理质量检查记录

急诊科护理质量检查记录急诊科作为医院的前沿阵地，承担着急危重症患者的救治工作，护理质量的高低直接关系到患者的生命安全和救治效果。

为了持续提升急诊科的护理质量，保障医疗安全，特进行本次护理质量检查，并将检查结果记录如下：一、检查时间具体检查时间二、检查人员检查人员姓名三、检查内容（一）护理人员资质与培训1、查看护理人员的执业资格证书，均在有效期内，且无无证上岗情况。

2、抽查护理人员的继续教育学分完成情况，大部分人员能按时完成，但仍有少数人员存在学分不足的问题。

3、询问护理人员对最新急救知识和技能的掌握程度，发现部分人员对某些新的急救技术操作不够熟练。

（二）护理规章制度执行情况1、检查交接班制度的执行，发现交接班记录存在书写不规范、内容不完整的情况。

2、观察护理人员在执行医嘱时的核对流程，总体执行较好，但仍有个别人员存在核对不仔细的现象。

3、查看消毒隔离制度的落实，发现部分区域的消毒工作未严格按照规定的时间和方法进行。

（三）护理操作规范1、观察静脉穿刺操作，部分护理人员在穿刺过程中未能做到一次成功，增加了患者的痛苦。

2、检查心肺复苏操作，发现个别护理人员按压频率和深度不符合标准。

3、查看急救设备的使用操作，如除颤仪、呼吸机等，部分护理人员对设备的参数设置不够熟悉。

（四）护理文书书写1、抽查护理记录单，存在书写字迹潦草、涂改较多的问题。

2、查看病情观察记录，发现部分记录内容不详细，未能准确反映患者的病情变化。

3、检查护理评估单，部分评估内容不够全面，缺乏针对性。

（五）急救物品和设备管理1、检查急救药品的种类、数量和有效期，发现个别药品存在过期未及时更换的情况。

2、查看急救设备的性能和维护情况，部分设备存在故障未及时维修的问题。

3、检查急救物品的摆放位置，部分物品摆放混乱，影响取用效率。

（六）患者满意度调查1、随机抽取具体数量名患者进行满意度调查，综合满意度为具体满意度数值%。

2、患者反映的主要问题包括：护理人员服务态度不够热情、沟通不够耐心、对患者的疼痛关注不足等。

急诊科护理记录书写样例

护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。

护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，喝……”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。

肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。

肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。

说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。

肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。

肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力I级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】II级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】m级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 w 级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】v级正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧ 潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08：30 洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37 遵医嘱予拔胃管。

入院护理记录单书写范文

入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后，由护士填写的一种重要文书，用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。

以下是一个入院护理记录单的书写范文，供参考：入院护理记录单。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气短症状。

入院情况：患者由120急救车送至我院急诊科，入院时神志清楚，自主呼吸，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX℃。

入院前患者有XX年高血压病史，无其他明显疾病。

体格检查：一般情况，患者面色苍白，呼吸平稳，无明显疼痛。

心肺听诊，心率正常，心音有力，无杂音。

肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。

腹部触诊，腹软，无压痛，肝、脾未触及。

四肢活动自如，无水肿。

护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率，并记录在护理单上。

2. 监测患者的呼吸情况，观察是否有气短、呼吸困难等症状。

3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食，控制体重。

4. 患者需卧床休息，避免剧烈活动。

5. 提供心理支持，与患者进行交流，缓解其紧张情绪。

观察结果：1. 患者体温正常，血压稳定在正常范围，心率正常。

2. 患者无明显呼吸困难，气短症状有所缓解。

3. 患者情绪较为稳定，与护士进行交流积极。

其他注意事项：1. 患者需继续接受相关检查，如心电图、血常规等，以明确诊断。

2. 患者需按时服用医生开具的药物，并注意药物的剂量和时间。

3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议，避免食用高盐、高脂肪食物。

以上为入院护理记录单的范文，希望能对您有所帮助。

请注意，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医疗机构的规范和要求。

护理记录单书写范例

2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

一般护理记录单书写方法

护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

急诊科护理个案-低钾血症的护理

专科疾病护理个案记录表(2)
科室:急诊科
管床护士姓名:***
时间
2023 年 06 月 12 日
病例介绍
患者基本情况
患者姓名：王某某
ID：***
性别：男
年龄：32岁
住院时间
2023-06-12
主要诊断
1、ห้องสมุดไป่ตู้钾血症
病情简介
主诉：“四支乏力8小时”
现病史：近两日剧烈运动及汗蒸，大量流汗，8小时前感四肢无力，起初尚走，随后四肢加重，渐不能行走，跌倒4次，双手不能持物，伴恶心,呕吐,为胃内容物，无意识障碍。于2023年05月22日13::33由同事送入我科，立即给予心监，吸氧，补液等处理措施。
5、补钾的护理：口服和静脉补钾。补钾不宜过快、不宜过多。见尿补钾为原则。
6、做好健康宣教。
护理效果
患者能自行完成日常活动，生活需要得到满足，问患者及家属能简单描述疾病，用药，检查及饮食相关知识，在治疗过程中病人无发生跌倒不安全事件发生，四肢肌力恢复，复查心电图示正常。
完成专科护理个案体会
低钾血症是临床常见的一种电解质紊乱性疾病，治疗的关键就是及时、足量、有效地补钾,密切地观察患者的病情,给予对症处理,在补钾的同时积极治疗原发病。根据缺钾的程度选择不同途径的补钾。动态观察评价，防止各种并发症的发生
查体:T：36.1℃、P：96次/分、 R：30次/分、BP：134/84mmHg，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，心电图示: ST 段下降, Q - T 间期延长, P 波增高;血钾为2.18mmol/ L，遵医嘱给予0.9%NS500ml加氯化钾3g静脉滴注，于14：50送内科住院进一步治疗
主要护理问题及相关因素
1、活动无耐力：与低钾血症引起四肢无力有关

急诊科护理记录单书写范文

急诊科护理记录单书写范文以下是为您生成的一篇关于“急诊科护理记录单书写范文”的作文，希望能对您有所帮助！---#在急诊科这个分秒必争的战场，护理记录单就像是一本无声的战斗日记，记录着每一位患者与病魔抗争的点滴。

今儿个，我就来和您唠唠这急诊科护理记录单到底该咋写。

就说前段时间，我们急诊科接收了一位遭遇车祸的大哥。

那场面，真是让人揪心。

大哥被送来的时候满脸是血，意识也有些模糊。

我们医护人员那是一秒都不敢耽搁，迅速展开了急救。

从大哥被推进急诊科的那一刻起，护理记录单的书写也就开始了。

首先，得详细记录下他的基本信息，啥名字、性别、年龄、联系方式，这都不能错。

这就像是给这位患者在我们急诊科安了个“户口”，方便后续的各种操作和联系。

然后就是记录大哥的入院时间，精确到分秒。

您可别小瞧这时间，在急诊科，每一分每一秒都可能关乎着患者的生死。

接着，就是对大哥病情的初步评估。

他身上的伤口有好几处，头部有个大口子，鲜血直流；胳膊和腿也有不同程度的擦伤和骨折。

我得把这些伤口的位置、大小、形状、深度，都仔仔细细地描述清楚。

这可不像写作文，能添点形容词啥的，得实实在在，准确无误。

在急救过程中，每一项操作都要记录在案。

给大哥量血压、测心率、建立静脉通道，用了啥药，剂量是多少，啥时候用的，都得明明白白。

比如说，给他注射了破伤风针，我就得写上“[具体时间]，给予破伤风抗毒素 1500IU 肌肉注射”。

这不仅是对我们操作的记录，也是为了后续的治疗提供参考。

在观察大哥病情变化的时候，更是一点都不能马虎。

每隔一段时间，就得看看他的意识状态有没有好转，血压是否稳定，伤口有没有继续出血。

要是有变化，那得赶紧记下来。

比如说，“[具体时间]，患者意识逐渐恢复，能简单回答问题，但仍感头晕”。

还有大哥的各种检查结果，那也得及时记录。

拍了 CT ，显示脑部有轻微的出血；做了 X 光，发现胳膊骨折的情况比较严重。

这些检查结果，都是我们制定治疗方案的重要依据，当然得在护理记录单上写得清清楚楚。

急诊科患者交接护理记录单的设计与应用

≯ ｔ、：
；ｔ ≯ ｔ；、ｔｔ Fra bibliotek）、
事件（包括给药有关的投诉）４３例，占２９．７％；改善方法实施后全院共收住患者５５６０例，发现护理不良事件１５０例，发生率２．
７０％，其中与给药相关的护理不良事件（包括给药有关的投诉）２８例，占１８．６％，较前年下降明显。
多是突发、危急重症患者。为了更好的完成每一项护理工作，加强科室环节管理，避免医疗纠纷，规范、完善各种记录书写也极
为重要。本科制定的交接护理记录单，规范、客观、真实、详细记
１２３０人，儿科３２３０人，重症医学科２４０人；男５８００人，女７２４０
的效果。现总结如下。１资料与方法
１．２．１交接单构成采集急诊需住院患者的各项信息，根据来急诊患者的相关处理措施及处置情况进行评估，征求科室人员意见共同设计，采用Ａ４纸张以表格形式列出患者交接各项内容，详细，重点突出。部分在口以打“ 、／ ” 形式填写，一式两份，由急诊护送护士与病房接管护士共同填写完成，交接填写完整后由急诊科及病房各保存一份，每星期由管理护士检查整理装订好并保存，每月由护士长核查各张交接单的内容完整性，以便需要时方便查对。
员目标明确，在发现问题、采取措施、评估成果的整个过程中都是全体圈员积极参与的，加强了各护理人员之间的沟通与交流，有利于团队精神的建立，从而提高管理效益和执行力。４．２ＱＣＣ方法有利于护理质量持续改进

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。

这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。

以下是一份入院护理评估记录单的示例。

患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。

病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。

家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。

体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。

神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。

皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。

呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。

消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。

泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。

生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。

实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。

肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。

心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。

需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。

诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。

2.心绞痛发作。

护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。

2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。

3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。

以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。

急诊危重患者护送交接记录本

急诊危重患者护送交接记录单病人就诊情况姓名：性别：年龄：诊断：病人就诊时间：年月日分就诊方式：轮椅平车其他病情摘要生命体征：T：0C 脉搏：/分呼吸： /分血压： mmHg SPO2: %意识状态：清楚模糊嗜睡瞻望昏睡浅昏迷深昏迷躁动：无有约束：无有（部位：时间：局部皮肤：血运：）瞳孔：左 mm 右 mm 对光反射：灵敏迟钝消失体位：自动被动四肢活动度：灵活僵硬肌力辅助检查项目：X线片 CT B超心电图化验皮肤情况：完整清洁压疮其他备注：急诊科护士签名：护送时病人情况护送时间：年月日分转运方式：轮椅平车其他病情摘要生命体征：T：0C 脉搏：/分呼吸： /分血压： mmHg SPO2: %意识状态：清楚模糊嗜睡瞻望昏睡浅昏迷深昏迷躁动：无有约束：无有（部位：时间：局部皮肤：血运：）瞳孔：左 mm 右 mm 对光反射：灵敏迟钝消失体位：自动被动四肢活动度：灵活僵硬肌力各种管道静脉输液：路；外周静脉位置：渗出（有无）；深静脉位置：渗出（有无）深度： cm氧气管道：（有无）吸氧方式：氧流量： /分；导尿管：通畅（是否夹闭）外露： cm人工气道：（插管切开）脱出（有无）深度： cm;胃管：通畅（是否夹闭）深度 cm其他：通畅（是否夹闭）外露 cm 深度 cm皮肤情况：完整清洁压疮其他备注：急诊科护士签名：住院时病人情况人病房时间：年月日分病区：床号：住院号：病情摘要生命体征：T：0C 脉搏： /分呼吸： /分血压： mmHg SPO2: %意识状态：清楚模糊嗜睡瞻望昏睡浅昏迷深昏迷躁动：无有约束：无有（部位：时间：局部皮肤：血运：）瞳孔：左 mm 右 mm 对光反射：灵敏迟钝消失体位：自动被动四肢活动度：灵活僵硬肌力各种管道静脉输液：路；外周静脉位置：渗出（有无）；深静脉位置：渗出（有无）深度： cm氧气管道：（有无）吸氧方式：氧流量： /分；导尿管：通畅（是否夹闭）外露： cm人工气道：（插管切开）脱出（有无）深度： cm;胃管：通畅（是否夹闭）深度 cm 其他：通畅（是否夹闭）外露 cm 深度 cm病历资料病历：完整不完整护理记录：完整不完整（缺页至页）X片：张；CT 张；B超：张；心电图：张；化验：张未检查化验单、检查单：张其他：皮肤情况：完整清洁压疮其他用药情况：静脉药品：口服药品：药物过敏情况：其他：备注：急诊科护士签名：时间：病房护士签名：时间：意外事件上报流程发生护理缺陷、事故、纠纷积极采取补救或抢救措施妥善保管有关记录、标本、化验结果，造成缺陷的药品、器械当事人立即上报值班医生、区护士长（科护士长）、科领导护士长当日报科护士长、护理部科室当事人填写护理缺陷报告表，记录缺陷经过、原因、结果及本人对缺陷的认识病区护士长及时对事件进行调查，科内组织讨论分析原因，及时反思制度流程或指引中存在的问题，制定纠正措施，在一周内将讨论结果记录在科室护理缺陷登记本，并将护理缺陷报告表上交护理部，定期跟踪改进措施的落实每季度护理部组织护理管理委员会成员及部分患者安全小组成员对科室制定的措施、流程或指引进行评估及提出处理意见，需要时制定出全院性流程或指导措施。

急诊科患者护理记录单

危重病人护理记录单书写范例!

急诊科护理记录单危急值书写

危重病人护理记录单书写范例!

护理记录单书写范例

抢救护理记录单范文

急诊科护理记录单范文

急诊科患者护理记录单 首页

一份完整icu护理记录单范文

急诊科护理质量检查记录

急诊科护理记录书写样例

入院护理记录单书写范文

护理记录单书写范例

一般护理记录单书写方法

急诊科护理个案-低钾血症的护理

急诊科护理记录单书写范文

急诊科患者交接护理记录单的设计与应用

入院护理评估记录单

急诊危重患者护送交接记录本

急诊科患者护理记录单首页