健康体检表样表(空表)
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭：正常□ 非常□
牙齿：正常□ 非常□
口吃：否□ 是□
口腔非常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部： 正常□ 非常□
颈部：正常□ 非常□
脊柱： 正常□ 非常□
四肢：正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节： 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶：正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人照实填写）
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数：医师源自见（签字）1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
健康体检表模板
姓名：姓名：年龄：电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
般
状
况
体温：
C
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏器功能查体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
其他系统疾病
1未发现2有
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
附件
1未见异常2异常
辅 助 检 查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能
血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
(完整版)个体健康体检表
(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。
签字：__________ 日期：__________。
浙江省中小学生健康体检表(样张)
浙江省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。
2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。
个人健康体检表简版
个人健康体检表个人健康体检表基本信息- 姓名:- 性别:- 年龄:-- 方式号码:体检日期- 体检日期:体检项目1. 一般检查- 身高:- 体重:- 体质指数(BMI):- 血压:- 心率:- 呼吸频率:2. 血常规- 白细胞计数:- 红细胞计数:- 血红蛋白:- 红细胞压积:- 平均红细胞体积:- 平均红细胞血红蛋白含量: - 平均红细胞血红蛋白浓度: - 血小板计数:- 中性粒细胞计数:3. 尿常规- 尿蛋白:- 尿糖:- 尿酮体:- 尿潜血:4. 肝功能- 谷丙转氨酶(ALT):- 谷草转氨酶(AST):- 总蛋白:- 白蛋白:- 球蛋白:5. 肾功能- 血尿素氮(BUN):- 血肌酐:- 尿素:6. 血脂- 总胆固醇:- 甘油三酯:- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):结论与建议根据以上检查结果，您的健康状况如下：1. 一般检查- 身高和体重处于正常范围。
- 体质指数(BMI)为良好。
- 血压、心率和呼吸频率正常。
2. 血常规- 白细胞计数正常。
- 红细胞计数正常。
- 血红蛋白正常。
- 红细胞压积正常。
- 平均红细胞体积正常。
- 平均红细胞血红蛋白含量正常。
- 平均红细胞血红蛋白浓度正常。
- 血小板计数正常。
- 中性粒细胞计数正常。
3. 尿常规- 尿蛋白正常。
- 尿糖正常。
- 尿酮体正常。
- 尿潜血正常。
4. 肝功能- 谷丙转氨酶(ALT)正常。
- 谷草转氨酶(AST)正常。
- 总蛋白正常。
- 白蛋白正常。
- 球蛋白正常。
5. 肾功能- 血尿素氮(BUN)正常。
- 血肌酐正常。
- 尿素正常。
6. 血脂- 总胆固醇正常。
- 甘油三酯正常。
- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)正常。
- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常。
根据综合检查结果，您的健康状况良好。
建议定期进行体检并保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动和定期休息，以维护良好的健康状态。
10.1.1.4健康体检表(空)
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
2寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内科ຫໍສະໝຸດ 呼吸二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
次／分
脉搏
次／分
血压
／mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
健康体检表样表(空表)【范本模板】
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
健康体检表样表(空表)
3 中度依赖（9～18分） 4 不能自理(≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查,总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查,总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均2两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有（工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
健康体检表(范本)【范本模板】
健康体检表姓名: 编号：□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填（查)项目；2。
＊为有条件的地区可选择开展项目；3。
＊△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. *＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1。
编号共8位，前两位为居委会(行政村）编码,中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2。
症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3。
一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数（BMI）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况.外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
检验项目
血常规
白细胞总数(WBC)及分类
血红蛋白（HGB）
红细胞总数(RBC)
血小板计数(PLT)
血生化
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
尿素氮(BUN)
天冬氨酸氨基转移酶（AST）
肌酐(CR)
体检结果：
主检医师签字：
（体检医院印章）
填写日期： 年 月日
健康检查表（一）
姓 名
性 别
出生年月
正面免冠
白底小2寸
彩色近照
身份证号
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
过敏史 其他：
家族史：
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
肺
肝、脾
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼
视力
右
矫 正
视 力
右
色觉功能
医师意见
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
小学生健康体检表【范本模板】
□□□厘米
体重
□□□千克检查者：ຫໍສະໝຸດ 发育情况□（1良,2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□(1正常,2其它）
骨科
□(1正常,2其它）
普外
□(1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它）
右耳□（1正常，2其它)
检查者：
嗅觉
□（1正常,2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它)
是否口吃□（1否，2是)
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
健康体检表
2照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□(1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□。□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无,0有）
内
科
血压
检查者:
心
□（1正常，2其它)
肺
□（1正常,2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常,2其它）
学生健康体检表模板
学生健康体检表模板编号【】中学生健康体检表
学号：
姓名：
学校：
性别：
年龄：
班级：
监护人照片：
既往病史（此栏由班主任如实填写）：
病史标志：□（1无，2有）
眼科检查：
裸眼视力：
右眼：□.□
左眼：□．□
沙眼：□（1无，2有）
结膜炎：□（1无，2有）
内科检查：
血压：
心：□（1正常，2其它）
肝：□（大小：□厘米，性质：□（1正常，2其它））肺：□（1正常，2其它）
脾：□（大小：□厘米，性质：□（1正常，2其它））
身体发育情况：
身高：□□□厘米
体重：□□□XXX
齿缺失：（+）□（1正常，2其它）
是否口吃：□（1否，2是）
其他检查：
脊柱：□（1正常，2其它）
四肢：□（1正常，2其它）
泌尿科：□（1正常，2其它）
普外科：□（1正常，2其它）
皮肤科：□（1正常，2其它）
耳鼻喉科：
听力：□（1正常，2其它）
嗅觉：□（1正常，2其它）
唇腭：□（1正常，3其它）
口腔科：□（1正常，2其它）
头面部：□（1正常，2其它）
颈部：□（1正常，2其它）
骨科：□（1正常，2其它）
淋巴结：□（1正常，2其它）
结核菌素试验：□（1正常，2其它）其他检查：□（1正常，2其它）
检查者签名：。
全民健康体检表
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2生活方 Nhomakorabea式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
医院健康体检表
医院健康体检表
姓名
性别出生日期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位出生地既往病史家族史眼
裸眼视力矫正视力眼疾色觉
耳鼻喉
听力耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉
口腔
粘膜牙及牙龈舌
呼脉
次／分
吸搏发育及营养内科
神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他左
次／分
血压
／
左
右
右
民族
婚否
近期 1寸免冠正面半身彩色照片
医师意见：
签名：医师意见：
签名：医师意见：
签名：医师意见：
签名：
外科
身高皮肤头颈脊柱肛门其他
妇科辅助检查结果体检结果
乳腺宫颈胸片心电图肝功能
厘米体重
淋巴结甲状腺四肢生殖器
千克医师意见：
签名：
医师意见：
签名：医师签名：医师签名：检验师签名：检验师签名：血型
检验师签名：检验师签名：
乙肝两对半血常规尿常规
检查结果：
体检医院盖章。
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右眼
）
能
听 力 1 听见 2 听不清或无法听见
□
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作
□
眼 底* 1 正常 2 异常
□
皮肤
1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其 他
□
巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
□
淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
切碎、搅拌食 助 0
物等
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗 独立完成 能独立地洗 在协助下和适 完全需要帮
脸、刷牙、剃须洗澡等
头、梳头、洗 当的时间内， 助
活动
脸、刷牙、剃 能完成部分梳
须等；洗澡需 洗活动
0
要协助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成
—
需要协助，在 完全需要帮
子、鞋子等活动
适当的时间内 助 0
活动
能完成站立、 立、行走，不 要帮助
行走、上下楼 能上下楼梯
0
梯等
评分
0
1
总评分
5
10
0
6 其他
□/□/□/□/□
心脏疾病 血管疾病 眼部疾病
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力
衰 6 竭心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/□/□
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
胸部 X 线片* 1 正常 2 异常
□
B 超* 1 正常 2 异常
□
宫颈涂片* 1 正常 2 异常
□
其 他* 甲胎蛋白（-）
中医体质 辨识*
现存主要 健康问题
平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质
脑血管疾病
肾脏疾病
1 是 2 基本是
□
□
桶状胸：1 否 2 是
□
肺
呼吸音：1 正常 2 异常
□
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
□
心脏
心率 72 杂音：1 无
次/分钟 2有
心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □□
腹 部 压痛：1 无 2 有
查
包块：1 无 2 有
□□
体
肝大：1 无 2 有
□□
脾大：1 无 2 有
□□
移动性浊音：1 无 2 有
健康体检表
姓名：
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多
症
饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛
状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
理能力自我评估 3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）
Kg/m2 □ □
老年人 1 粗筛阴性 认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人 1 粗筛阴性
□
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
□
体育锻炼 每次锻炼时间
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血
发 6 其作他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
物理因素
防护措施 1 无 2 有
□
文件为准）
化学物质 未查其填他正常
防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有
□
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
□
脏
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿
3 龋齿
4 义齿(假牙)
□
器
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
□
功
视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼
名称
接种日期
接种机构
3
1 体检无异常
□
2 有异常
健康 评价
异常 1 异常 2 异常 3
异常 4
1 纳入慢性病患者健康管理
健 2 建议复查
康 指
3 建议转诊
导
危险因素控制： □/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
）
□/□/□/□ 6 建议接种疫苗
7 其他
老年人生活自理能力评估表
□
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
肝功能* 白蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L
辅
结合胆红素
μmol/L
助
血清肌酐
/L 血钠浓度
mmol/L mmol/L
查
总胆固醇
mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
空腹血糖* ____ __mmol/L 或 ___________________mg/dL
心电图* 1 正常 2 异常
□
尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL
大便潜血* 1 阴性 2 阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎 表面抗原*
1 阴性 2 阳性
外阴 1 未见异常 2 异常
□
阴道 1 未见异常 2 异常
□
妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
其 他*
血常规* 尿常规*
血红蛋白__ __g/L 白细胞___ __×109/L 血小板___ _×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜血___—____ 其他____________________________________
完成部分穿衣
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便 不需协
偶尔失禁，但 经常失禁，在 完全失禁，
等活动及自控
助，可自 基本上能如厕 很多提示和协 完全需要帮
0
控
或使用便具 助下尚能如厕 助
或使用便具
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内 独立完成 借助较小的外 借助较大的外 卧床不起，
行走、上下楼梯、户外 所有活动 力或辅助装置 力才能完成站 活动完全需
选填一年内连续、经常、多次出现的症状
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体温
℃
脉率
次/分钟
左侧
/
mmHg
呼吸频率
次/分钟 血 压 右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
一
腰围
cm
体质指数
般
（BMI）
状 况
老年人健康状态 自我评估*
1
满意
2 基本满意
3 说不清楚
4 不太满意
5 不满意
老年人生活自 1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分）
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
□
足背动脉搏动
1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消 失
□
肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块
4 前列腺异常 5 其他
□
乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他
□/□/□/□
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □
饮酒种类
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他
□/□/□/□
1 无 2 有（工种
从业时间 年）
职业病危害因素 毒物种类 粉尘
防护措施 1 无 2 有
□
接触史
放射物质
防护措施 1 无 2 有
□
□
（以职业病证明
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自
理； 4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。
程度等级
评估事项、内容与评分 可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断
评分
（1）进餐：使用餐具将 独立完成
—
需要协助，如 完全需要帮
饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□