糖尿病足的伤口处理及案例分析课件
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糖尿病足创面处理ppt课件
R-Y-B分级和创面床准备
R：灰粉红—牛肉红
炎症或肉芽组织
保护和保湿
（创玉舒）
Y：铁灰—黄绿棕 织
湿润的坏死组
腐肉 （术优康+创玉舒）
清创
B：黑棕—黄褐
不同干燥程度
的坏死组织 （可覆盖焦痂） 清创（术
优康）
伤口愈合理论发展史
干性愈合
湿性愈合 湿性平衡
避免细菌生长同时 抑制创面细胞生长
传统观点
自性溶清创、成纤 维细胞增殖、表皮 细胞爬行、血管增 生
（2）减轻足压力（off-loading) 拐、轮椅、全、足模具、外科鞋
（3）控制感染：切开引流、抗生素、软组 织骨关节切除和截肢
（ 4）改善血供 ：伤口处置前，要先确 定伤口周围的血液循环是否良好。
感谢下 载
过多渗出破坏愈合 因素：酶类增加、 生长因子被稀释、 细胞外基质降解
提供创面靶向营养 保持创面合适湿度
主流观点
最新观点：合 适 湿度最适合 创面愈合修复
伤口愈合理论与敷料发展史
干性愈合
避免细菌生长同时 抑制创面细胞生长
传统创面 治疗
湿性愈合 加速愈合理论
自性溶清创、成纤 维细胞增殖、表皮 细胞爬行、血管增 生
它是糖尿病严 重并发症之一。 糖尿病足通常是 感染、溃疡，严重 的出现坏死和截肢。
背景
据报导约15%的糖尿病患者会发生下肢溃疡。 在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是先有足部溃疡发
生。 在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而加速产生或
恶化。 大多数足部有溃疡都伴有神经病变，15%-20%的患者同时伴
8、外科清创，清除坏死组织及溃疡周围的胼胝直至新鲜 、健康、切之能出血的软组织和骨组织。
糖尿病足部护理和伤口护理ppt课件
足部护理有助于控制血糖 水平，降低糖尿病并发症 的风险。
预防足部溃疡
通过定期检查和护理，可 以及时发现并处理足部问 题，预防溃疡发生。
提高生活质量
良好的足部护理可以减轻 糖尿病足患者的痛苦，提 高生活质量。
糖尿病足部病变的预防与控制
定期检查
定期检查足部，观察有无 异常变化，如颜色、温度 、感觉等。
保持清洁
保持足部清洁，避免感染 。
选择合适的鞋袜
选择透气性好、合脚的鞋 袜，避免足部受压。
糖尿病足部护理的基本原则
个性化护理
根据患者的具体情况制定个性化的护 理方案。
护理
结合药物治疗、饮食控制、运动等多 方面进行护理。
02
糖尿病足部护理技巧
日常足部护理技巧
保湿滋润
使用保湿乳液或霜，滋润足部皮肤 ，避免干燥裂纹。
特别注意
对于干燥的皮肤，可以使用软化剂 或润滑剂来缓解皮肤紧绷和不适感 。
足部异常情况的识别和处理
01
02
03
04
水疱和溃疡
发现水疱或溃疡应及时就医， 避免自行处理。
皮肤颜色变化
足部皮肤颜色发生变化，如发 红、发紫等，应及时就医。
温度变化
足部温度异常升高或降低，可 能是血液循环障碍的表现，应
经验二
选择合适的鞋袜，避免足部受伤
经验三
遵循医生建议，按时服药和注射 胰岛素
建议三
参加糖尿病足部护理的公益活动 ，与病友交流心得
建议二
与医生建立良好的沟通，及时反 馈足部状况
建议一
加强糖尿病足部护理知识的学习
THANKS
谢谢您的观看
糖尿病伤口护理实践
糖尿病伤口护理实践
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预防足部溃疡
通过定期检查和护理，可 以及时发现并处理足部问 题，预防溃疡发生。
提高生活质量
良好的足部护理可以减轻 糖尿病足患者的痛苦，提 高生活质量。
糖尿病足部病变的预防与控制
定期检查
定期检查足部，观察有无 异常变化，如颜色、温度 、感觉等。
保持清洁
保持足部清洁，避免感染 。
选择合适的鞋袜
选择透气性好、合脚的鞋 袜，避免足部受压。
糖尿病足部护理的基本原则
个性化护理
根据患者的具体情况制定个性化的护 理方案。
护理
结合药物治疗、饮食控制、运动等多 方面进行护理。
02
糖尿病足部护理技巧
日常足部护理技巧
保湿滋润
使用保湿乳液或霜，滋润足部皮肤 ，避免干燥裂纹。
特别注意
对于干燥的皮肤，可以使用软化剂 或润滑剂来缓解皮肤紧绷和不适感 。
足部异常情况的识别和处理
01
02
03
04
水疱和溃疡
发现水疱或溃疡应及时就医， 避免自行处理。
皮肤颜色变化
足部皮肤颜色发生变化，如发 红、发紫等，应及时就医。
温度变化
足部温度异常升高或降低，可 能是血液循环障碍的表现，应
经验二
选择合适的鞋袜，避免足部受伤
经验三
遵循医生建议，按时服药和注射 胰岛素
建议三
参加糖尿病足部护理的公益活动 ，与病友交流心得
建议二
与医生建立良好的沟通，及时反 馈足部状况
建议一
加强糖尿病足部护理知识的学习
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糖尿病伤口护理实践
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糖尿病足病筛查及创面处理课件
能的恢复。
支具辅助
03
使用适当的支具，如减压鞋、护腿等，减轻下肢压力，改善血
液循环。
皮肤护理
保持皮肤清洁
使用温和的清洁产品，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。
涂抹保湿霜
在清洁皮肤后，涂抹一层保湿霜，以保持皮肤湿润，预防皮肤干 燥和裂纹。
避免皮肤破损
避免使用锐利工具刮擦皮肤，以免造成破损或感染。
趾甲护理
创面的评估
评估创面的大小、深度、感染程度和血管状况
医生应仔细观察患者的创面情况，了解创面的严重程度，以及是否需要进一步的检查和治疗。
评估患者的血糖和感染控制情况
血糖和感染控制不良是导致糖尿病足病创面难以愈合的重要因素，医生应根据患者的血糖和感染情况，制定相应 的治疗方案。
创面的清洁
常规清洁
每天用温水和温和的肥皂清洗创面， 以去除表面的污垢和细菌。
使用护足垫
对于有足部溃疡或敏感区域的患者，可以使用护足垫或特殊的鞋垫 来减轻压力和疼痛。
使用行走辅助器具
对于行动不便的患者，可以使用行走辅助器具如拐杖或助行器来减轻 足部负担。
案例一：糖尿病足溃疡的治疗与护理
糖尿病足溃疡定义
糖尿病足溃疡是指由于糖尿病 血管和神经病变导致的足部溃疡。
治疗方法
针对不同原因的溃疡，采取相 应的治疗方法，包括控制血糖、 抗感染、改善循环、营养神经等。
早期发现和治疗糖尿病足 病可以减轻患者疼痛、溃 疡和感染等不适症状，提 高生活质量。
降低医疗费用
早期发现和治疗糖尿病足 病可以降低患者住院和长 期治疗的费用，减轻家庭 和社会负担。
筛查的方法
01
02
03
04
视诊
观察患者的足部皮肤、颜色、 温度、溃疡等情况，以及是否
糖尿病足创面处理PPT课件
重要意义
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志, May 2018, Vol. 10, No. 5
第20页/共23页
小结
1
以上糖尿病足溃疡 创面的清创及修复 方法，各医院应依 据患者情况及自身
条件合理选择
2
糖尿病足的发病 机制复杂，但缺 血、神经病变和 感染是导致组织 坏死和溃疡形成 的 3 个主要因素
第2页/共23页
定义
01
02
03
国际糖尿病足工作组对糖尿
病足的定义是：糖尿病患 者由于合并神经病变及 各种不同程度的下肢血 管病变而导致的下肢感 染、溃疡形成和（或）
深部组织的破坏
糖尿病足大致分三种 类型：神经型、缺血
型、混合型
我国糖尿病足以混 合型为主，其次为 缺血型，而单纯神
经型少见
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志, May 2018, Vol. 10, No. 5
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志, May 2018, Vol. 10, No. 5
第4页/共23页
糖尿病足评估——溃疡分 级
Texas分级
分级
特点
分期
0级
足部溃疡史
A期
1级
表浅溃疡
B期
2级
溃疡累及肌腱
C期
3级
溃疡累及骨和关节
D期
特点 无感染和缺血
第7页/共23页
糖尿病足创面处理——抗感染
第8页/共23页
糖尿病足创面处理——抗感染
1
Wagner 1、2级，轻度 感染、营养状态尚良好、 入院前尚未应用抗生素 的患者，其感染以金黄 色葡萄球菌、停乳链球 菌等多见
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志, May 2018, Vol. 10, No. 5
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小结
1
以上糖尿病足溃疡 创面的清创及修复 方法，各医院应依 据患者情况及自身
条件合理选择
2
糖尿病足的发病 机制复杂，但缺 血、神经病变和 感染是导致组织 坏死和溃疡形成 的 3 个主要因素
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定义
01
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03
国际糖尿病足工作组对糖尿
病足的定义是：糖尿病患 者由于合并神经病变及 各种不同程度的下肢血 管病变而导致的下肢感 染、溃疡形成和（或）
深部组织的破坏
糖尿病足大致分三种 类型：神经型、缺血
型、混合型
我国糖尿病足以混 合型为主，其次为 缺血型，而单纯神
经型少见
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志, May 2018, Vol. 10, No. 5
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志, May 2018, Vol. 10, No. 5
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糖尿病足评估——溃疡分 级
Texas分级
分级
特点
分期
0级
足部溃疡史
A期
1级
表浅溃疡
B期
2级
溃疡累及肌腱
C期
3级
溃疡累及骨和关节
D期
特点 无感染和缺血
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糖尿病足创面处理——抗感染
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糖尿病足创面处理——抗感染
1
Wagner 1、2级，轻度 感染、营养状态尚良好、 入院前尚未应用抗生素 的患者，其感染以金黄 色葡萄球菌、停乳链球 菌等多见
糖尿病足创面的处理PPT课件
．
创面愈合的病理生理过程：
1. 2. 3. 4. 5.
炎症反应； 成纤维细胞增殖； 毛细血管增殖（血管生成）； 结缔组织形成； 上皮化。
创伤生理愈合的组织细胞学过程
1、血小板、中性粒细胞和巨噬细胞进入创伤区； 2、血小板和巨噬细胞分泌一些与成纤维细胞和内 皮细胞有关的生长因子； 3、成纤维细胞和内皮细胞取代受损基质； 4、上皮细胞从创缘向内生长，直至覆盖伤口。
Wagner分级（1981年）
Wagner分级
0级： 1级： 2级： 3级： 4级： 5级： 高危足，有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡 皮肤表浅溃疡，无感染 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 深部溃疡，伴有脓肿或骨髓炎 局限性坏疽（趾，足跟，足背） 大部分或全足坏疽
• • •
最经典的分级方法，根据溃疡的深度和组织坏死进展程度分级 优点：重点考虑了溃疡深度和感染 缺点：忽略了缺血等因素
组织修复期
炎症反应期
糖尿病合并创面难愈机制研究新进展 -------新的理论认识
糖代谢紊乱可引起皮肤组织糖含量增高AGEs局部蓄积
影响修复细胞的生物学行 为，使创面愈合延迟 导致生长因子及其受体被 糖基化 创面新生血管形成障碍 产生糖尿病皮肤“隐性 损害”现象 引起创面局部异常炎症反应， 导致创面发生进行性损害 引起有髓和无髓神经 纤维损害
内 容
1
糖尿病足创面愈合过程病理生理
2
创面愈合分期的临床识别
3
创面分期处理原则与方法
“创面床准备”指导原则
1、创面评估 2、创面分期分级 3、在全身综合治疗基础上对创面 分期分级处理
创面分期处理原则：
一、黑期、黄期：（坏死、炎性渗出期）：清创期；
糖尿病足的处理和护理的医学教案课件
糖尿病足的成因
糖尿病：血糖控制不佳，导致血管病变和神经病变
01
02
血管病变：血管狭窄、闭塞，导致足部供血不足
神经病变：感觉神经受损，导致足部感觉减退
03
04
感染：足部皮肤破损，容易引发感染，导致糖尿病足
糖尿病足的分类
神经病变型：由于糖尿病引起的神经病变，导致感觉减退或消失，容易发生足部损伤。
感染型：由于糖尿病引起的免疫功能下降，导致足部容易发生感染，如真菌感染、细菌感染等。
控制体重：保持适当的体重，避免肥胖
03
04
适量运动：结合适当的运动，如散步、慢跑、游泳等，提高身体免疫力
其他康复方法
物理治疗：包括热敷、冷敷、按摩、电刺激等
添加标题
运动疗法：根据患者的身体状况和病情制定合适的运动计划
添加标题
药物治疗：在医生的指导下使用药物进行治疗
添加标题
心理治疗：帮助患者调整心态，树立信心，积极配合治疗
添加标题
07
糖尿病足的日常护理建议
定期检查和记录
每天检查足部是否有伤口、红肿、疼痛等异常情况
定期测量血糖，记录血糖变化情况
定期进行足部按摩，促进血液循环
定期修剪趾甲，避免过长趾甲导致伤口感染
保持心情愉悦
保持积极乐观的心态，避免焦虑和抑郁
学会放松，适当进行深呼吸、冥想等放松技巧
保持良好的社交活动，与家人、朋友保持联系
培养兴趣爱好，如阅读、绘画、音乐等，转移注意力，减轻心理压力
注意保暖和防晒
保持足部温暖，避免寒冷刺激
穿着合适的鞋子，避免摩擦和压迫
避免长时间暴露在阳光下，防止晒伤
使用防晒霜，保护皮肤免受紫外线伤害
其他日常护理建议
糖尿病：血糖控制不佳，导致血管病变和神经病变
01
02
血管病变：血管狭窄、闭塞，导致足部供血不足
神经病变：感觉神经受损，导致足部感觉减退
03
04
感染：足部皮肤破损，容易引发感染，导致糖尿病足
糖尿病足的分类
神经病变型：由于糖尿病引起的神经病变，导致感觉减退或消失，容易发生足部损伤。
感染型：由于糖尿病引起的免疫功能下降，导致足部容易发生感染，如真菌感染、细菌感染等。
控制体重：保持适当的体重，避免肥胖
03
04
适量运动：结合适当的运动，如散步、慢跑、游泳等，提高身体免疫力
其他康复方法
物理治疗：包括热敷、冷敷、按摩、电刺激等
添加标题
运动疗法：根据患者的身体状况和病情制定合适的运动计划
添加标题
药物治疗：在医生的指导下使用药物进行治疗
添加标题
心理治疗：帮助患者调整心态，树立信心，积极配合治疗
添加标题
07
糖尿病足的日常护理建议
定期检查和记录
每天检查足部是否有伤口、红肿、疼痛等异常情况
定期测量血糖，记录血糖变化情况
定期进行足部按摩，促进血液循环
定期修剪趾甲，避免过长趾甲导致伤口感染
保持心情愉悦
保持积极乐观的心态，避免焦虑和抑郁
学会放松，适当进行深呼吸、冥想等放松技巧
保持良好的社交活动，与家人、朋友保持联系
培养兴趣爱好，如阅读、绘画、音乐等，转移注意力，减轻心理压力
注意保暖和防晒
保持足部温暖，避免寒冷刺激
穿着合适的鞋子，避免摩擦和压迫
避免长时间暴露在阳光下，防止晒伤
使用防晒霜，保护皮肤免受紫外线伤害
其他日常护理建议
糖尿病足的护理PPT课件
03
避免烫伤：洗澡时注意水温，避免使用热水袋、电热毯等加热设备
05
保持足部清洁：每天洗脚，保持皮肤干燥
02
穿着合适的鞋袜：选择宽松、透气的鞋袜，避免挤压脚趾
04
戒烟限酒：戒烟有助于改善血液循环，减少糖尿病足的风险
06
家庭护理支持
定期检查足部：观察皮肤颜色、温度、感觉等
保持足部清洁：每天洗脚，保持干燥
控制血糖：保持血糖稳定，预防糖尿病足发生和发展
及时就医：发现足部异常，及时就诊，避免病情恶化
谢谢
2
糖尿病足的护理要点
预防措施
01
控制血糖：保持血糖稳定，避免波动过大
02
定期检查：定期检查足部，及时发现问题
03
保持足部卫生：保持足部清洁，避免感染
04
穿着合适的鞋袜：选择合适的鞋袜，避免挤压足部
05
戒烟限酒：戒烟限酒，保持健康生活习惯
护理方法
定期检查足部：观察皮肤颜色、温度、感觉等变化
保持足部清洁：每天洗脚，保持皮肤干燥
吸烟：吸烟可加重糖尿病足的发生和发展
肥胖：肥胖可增加糖尿病足的风险
糖尿病足的危害
感染：糖尿病足患者容易发生感染，导致病情恶化
01
截肢：严重的糖尿病足可能导致截肢，影响生活质量
02
心血管疾病：糖尿病足患者患心血管疾病的风险增加
03
神经病变：糖尿病足患者可能出现神经病变，导致感觉异常和运动功能障碍
04
糖尿病足的发生率与糖尿病病程、血糖控制情况、患者年龄等因素有关。
糖尿病足分为神经性糖尿病足、缺血性糖尿病足和混合性糖尿病足三种类型。
糖尿病足的病因
糖尿病：长期高血糖导致血管和神经病变，影响足部血液循环和感觉
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糖尿病足的伤口处理及案例分析
3
糖尿病足的临床分级
• Wagner分级：
• 0级：有发生足溃疡危险因素的足，但目前无 溃疡，即高危足； • 1级：溃疡表浅，无感染； • 2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染； • 3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿； • 4级：局限性坏疽； • 5级：全足坏疽
糖尿病足的伤口处理及案例分析
9
1.减压
• 完全接触支具Total contact cast (TCC)
• 卧床休息Bed rest • 短支架助行器Short-leg
walkers • 双拐Bivalve casts • 减压便鞋Surgical shoes,
sandals • 减压泡沫敷料Felted
炎等） • 疼痛评分 • 糖尿病足专科评估（双足背动脉搏动、10g尼龙丝检查） • 处理措施 • 健康宣教
糖尿病足的伤口处理及案例分析
6
内容简介
• 糖尿病足的概述 • 糖尿病足的治疗及新进展 • 糖尿病足的案例分享
糖尿病足的伤口处理及案例分析
7
糖尿病足的VIP治疗原则
• V：Vascular（改善血运） • I: Infection（抗感染） • P: Pressure（减压）
深部感染（肢体受到威胁Limb threatening ） ——尽快外科切开排脓，切除坏死组织或血供较差组织包括感染的骨组织
如果需要考虑血管重建 伤口细菌及血细菌培养 静脉使用广谱抗生素（针对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌） 局部使用抗菌敷料
糖尿病足的伤口处理及案例分析
16
5.血管重建
• 血管介入 Endovascular Interventions
糖尿病足的伤口处理及案例分析
8
美国糖尿病学会(ADA) 共识
六大治疗原则
1. 减压 Off-Loading 2. 清创 Debridement 3. 伤口敷料 Wound Dressings 4. 控制感染 Treatment of Infectio 5. 血管重建 Vascular Reconstruction 6. 截肢 Amputation
糖尿病足的伤口处理及案例分析
13
伤口的不同时期选择不同的敷料
渗出液
黑色期 黄色期
红色期
伤口分期
粉色期
内层敷 ＋
外层敷料
清创胶
藻酸盐填充条 溃疡糊
银离子抗菌敷料
泡沫敷料
糖尿病足的伤口处理及案例分析
14
4.控制感染
表浅的感染 • 金黄色葡萄球菌和/或链球菌所致
骨髓炎和深部脓肿 • 多种需氧的G+细菌、G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆 菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致
糖尿病足（2级） 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 高脂血症
糖尿病足的伤口处理及案例分析
22
全身评估（体格检查）
项目 体温(℃) 脉搏(次∕分) 呼吸(次∕分) 血压(mmhg) 身高(cm) 体重(kg) BMI(kg/㎡)
18
治疗新进展
• Vacuum-Assisted Wound Closure 伤口负压治疗 • autologous platelet-richgel,APG 自体富血小板凝胶 • Electrical Stimulation 电刺激 • Hyperbaric Oxygen 高压氧 • Mist Ultrasound 超声雾化 • Prostaglandin E1 前列腺素E1 • Growth Factors 生长因子 • Gene Therapy 基因治疗 • Anti-inflammatory agents 新的抗感染药物 • Grafskin (Apligraf) 无细胞真皮替代物 • Dermagraft 人造皮肤
• 外科血管手术 Open Surgical Procedures
糖尿病足的伤口处理及案例分析
17
6.截肢
• 在部分病人可能是最 好的方法
• 作为保守治疗不成 功的替代方案
• 考虑术后功能问题 • 可能改善生活质量(QOL)
截肢指征: 无法控制的感染
无法控制的静息 疼痛
足部大面积坏疽
糖尿病足的伤口处理及案例分析
Wagner Classification
0 1
Gram-positive cocci
2
3
4 Anaerobes
Gramnegative
5
糖尿病足的伤口处理及案例分析
rods
15
感染的处理
浅表溃疡(非威胁肢体的感染Non- Limb threatening) ✓清创所有坏死组织，局部使用抗菌敷料 ✓口服针对球菌的抗生素，不需全身抗生素
foam dressings
糖尿病足的伤口处理及案例分析
10
2.清创
• 外科清创
清创机
前
后
糖尿病足的伤口处理及案例分析
11
将无菌培养的幼蛆虫放在伤口表面，盖上浸泡生理盐水的纱布，外层 覆盖闭塞性敷料，每2-3天换1次。重复更换到坏死的组织被清除干净。
糖尿病足的伤口处理及案例分析
12
3.敷料
• 营造湿性愈合环境 • 防止创伤，将感染降低到最小程度 • 因伤口而异选择敷料
糖尿病足的伤口处理及案例分析
4
糖尿病足伤口评估及护理记录
• 位置 • 分级 • 伤口大小（长×宽×深） • 伤口基底部颜色及比例（粉红、红色、黄色、黑色；25%、50%、
75%、100%） • 渗出液（色、质、量） • 气味评分
糖尿病足的伤口处理及案例分析
5
糖尿病足伤口评估及护理记录
• 有无潜行、窦道、瘘管 • 伤口周围皮肤（色、完整性、弹性、色素沉着、硬化、水肿、皮
糖尿病足的伤口处理及案例分析
19
内容简介
• 糖尿病足的概述 • 糖尿病足的治疗及新进展 • 糖尿病足的案例分享
糖尿病足的伤口处理及案例分析
20
案例1
糖尿病足的伤口处理及案例分析
21
一般资料
• 患者：宾某某，男性，50岁 • 主诉：发现血糖升高13年，左下肢截肢术后1月余 • 入院时间：2015年7月8日15时31分轮椅入院 • 诊断：2型糖尿病
糖尿病足的伤口处理及 案例分析
汇报人：王艳岚 时间：2016年1月19日
糖尿病足的伤口处理及案例分析
1
内容简介
• 糖尿病足的概述 • 糖尿病足的治疗及新进展 • 糖尿病足的案例分享
糖尿病足的伤口处理及案例分析
2
什么是糖尿病足
• 来自WHO：பைடு நூலகம்
糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变 相关的足部感染、溃 疡和/或深层组织破坏