三叉神经痛课件

手术后疼痛是否立即缓解，如术后2周疼痛无完全缓解， 则预示近期内疼痛容易复发。
三叉神经REZ有动脉压迫者不易复发，术中未发现有动 脉压迫或压迫血管为静脉者，术后复发率高。
病史在7年以下的患者手术疗效好，大于7年者容易复发。 女性容易复发。 多分支受累比单个受累效果差，但与侧别无关。 既往三叉神经手术史也是远期疗效的影响因素，以往曾
经皮半月节后射频电凝疗法（Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy）
理论基础：三叉神经中传导痛觉的纤维为无髓鞘的Aδ和C 纤维，可在70～75℃发生变性，而传导触觉的Aα和Aβ纤 维不受影响。
适应症：同封闭手术。
方法：在X线或CT引导下，将射频针经皮插入三叉神经 节，加热至65～70 ℃，持续1分钟。
充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的Teflon棉垫于二者之间。
如果没有明确的offending vessel，则需要做三叉神经后根部分切断术， 切断的范围根据患者症状，但第一支不能切断。
手术方法 A.体位 B.手术切口及骨
窗
C.术中所见
MVD手术疗效
近期疗效
早期手术效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多数报道近期有 效率为82～95％。
行三叉神经射频热凝治疗、三叉神经根切断术或伴有感 觉障碍者效果差。
MVD术后症状复发的原因
术中未能发现责任血管或减压不充分。 乙状窦栓塞，静脉回流受阻，造成新的静脉压迫。 三叉神经REZ处蛛网膜粘连或术后形成新的粘连。 隔离物（interpositor）放置位置不当或移位。
性质：为电击样、闪电样、刀割样；疼痛发作严重时， 面部可扭曲或凝固。
持续时间：每次发作一般不超过2分钟，但发作后患者可 有面部残留钝痛或烧灼感。
频率：早期发作较少，可数日一次，以后多逐渐加重， 甚至数分钟一次。病程可周期性发作，周期数周至数月。
痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牵向一侧。 伴发症状：面部潮红，皮肤温度增高，结膜充血、流泪、
分类：原发性和继发性，后者多由于CPA区 肿瘤、蛛网膜炎、血管畸形、动脉瘤、多发 性硬化等症引起。
周围病原学说
从三叉神经末梢到脑干核团的任何部位病变都可能 引起本病。
Cushing（1920）于手术中发现肿瘤的机械性压迫可引起 三叉神经痛。
Jennetta（1966）提出在三叉神经的脑桥入口处90％以 上有异行扭曲的血管压迫在三叉神经后根上，导致神经 根局部脱髓鞘变化。
三叉神经痛可能是一种感觉性癫痫发作。三叉神 经痛的发作具有触发点、突然发作、持续时间短、 抗癫痫药物有效支持这一观点。
该学说无法解释绝大多数病例为单侧，疼痛长期 局限于某一二支范围内无发展，脑干病变不产生 三叉神经痛等现象。
临床表现
疼痛的特性：
先兆：发作前多无先兆，疼痛骤然来临由骤然停止，发 作间期无疼痛感。
三叉神经入桥脑处有大约15支小的神经根（motor或 abberant sensory rootlets），有时术中不易辨认清楚感 觉和运动根，感觉根按照三支的位置关系进入三叉神经 的三支。
很多时候，小脑形成的局部唇样突起会影响三叉神经入 脑干连接处（root entry zone，REZ）的显露。
适应症：药物治疗无效或有不良反应，且拒绝手术或因 身体条件不允许手术者。
方法：
周围支封闭：针对眶下身经、眶上神经、颏神经、下颌神经等。 三叉神经半月节封闭：须在X线监视下进行。
效果：周围支封闭容易完成，但有效期一般为1－6个月； 半月节封闭疗效持久，但注射技术困难。文献报道：有 效率术后90％，随访1.5～2年67～69％。
Surgical Treatment of Trigeminal neuralgia
Department of Neurosurgery Beijing Tiantan hospital
概述
特征：三叉神经分部区出现反复发作的突发 的短暂的剧烈疼痛。
流行病学：主要见于中老年人，发病高峰在 50～70岁，有随着年龄增加而发病率增加的 趋势。年发病率男性约为3.4/10万，女性约 为5.9/10万，略多于男性。
Theodosopoulos：420例患者，术后87％完全缓解，总有效率98％。 平均随访4.7年，93％明显改善，72％完全消失。
术后复发
在3～20％之间，术后复发多发生在手术后头1～2年内，术后5年复 发率在2％以下，术后10年复发率在1％以下，复发后再次手术仍可 达到85％的优良率。
MVD术后远期疗效的影响因素
Gardner认为脱髓鞘局部的相邻纤维之间产生短路，轻微 的触觉刺激可通过此“短路”传入中枢，而中枢传出的 冲动经此“短路”转变成传入冲动，如此叠加，达到阈 值以上强度，产生症状。
中枢病原学说
三叉神经痛与局灶性癫痫有很多类似点。
有一些现象由周围病原学说无法解释如尸检发现 很多正常人存在着神经和血管的接触、某些三叉 神经痛的患者没有血管压迫等。
适应症
原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。
MVD手术步骤
患者侧卧位，外耳道水平做长约5～6cm的横切口，分离枕部肌肉，牵开 器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。
露骨钻孔，骨窗形成，3×3cm大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形 切开。
脑板牵开小脑上外侧，CPA池充分放液。
三叉神经炎
可因感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等引起。 疼痛为持续性，有时伴有运动支功能障碍。
不典型面痛
部位难以准确确定，性质为“麻木痛”、“烧灼痛”、“蚁走感”，常 超出三叉神经分布范围，不会因轻微碰触激发疼痛。
疼痛多为持续性，程度可有起伏，但很少有间歇期。 多见于年龄较轻的女性。
其他：牙痛，疱疹后神经痛，继发性三叉神经痛
疼痛部位：
侧别：多限于一侧，右侧略多，4％的患者有双侧疼痛， 多见于多发性硬化的患者。
支别：最常见第2、3支同时受累，其次为单纯第2、3支 受累，眼支最少见。
鉴别诊断
舌咽神经痛
部位：一侧舌根、软腭、扁桃体、咽、耳道深部。
蝶腭神经痛（Sluder神经痛）
疼痛自鼻根开始，主要分布于下半面部，产生眼球、鼻、上齿、颧、腭、 咽部不适，还可向颈、肩和上肢扩展，无触发点。
三叉神经痛的治疗
药物治疗：为治疗三叉神经痛的首选方法， 应用抗癫痫药物，最常见卡马西平、苯妥英 钠等。
外科治疗：包括封闭治疗、射频热凝治疗、 立体定向放射外科治疗、手术治疗等方法。
针对周围神经
针对三叉神经半月 神经节 针对后根 针对入脑干段
针对三叉神经中枢
局麻药封闭，药物封闭，三叉神 经切断术
耳颞神经：分布于颞区皮肤，并有分支至腮腺，舌咽神经分支加 入。
颊神经：分布于颊部皮肤及口腔侧壁粘膜。 舌神经：分布于口腔底及舌前2/3粘膜，鼓索分支加入。
下牙槽神经：分布于下颌牙及牙龈，终支经颏孔传出，称颏神经， 分布于颏部和下唇的皮肤和粘膜。其运动纤维支配舌骨肌和二腹 肌前腹。
咀嚼肌神经：包括咬肌神经、颞深神经、翼内肌神经和翼外肌神 经，分别支配四块咀嚼肌。
效果：近期效果立即缓解率96～100％，远期疗效也比较 满意。
Kanpolat：1600例患者1～25年随访，早期97.67％完全缓解，经 过1次治疗的患者随访5年57.7％完全缓解，10年52.3％疼痛消失。 多次治疗后疼痛缓解率达94.2%，随访20年一次治疗的患者41％ 疼痛消失，半年后复发率7.7%，晚期复发率17.4%。
颧神经：在翼腭窝内分出，分布于颧、颞的皮肤。 上牙槽神经：分为上牙槽前、中、后三支，分布于上
颌牙齿、牙龈和上颌窦粘膜。 翼腭神经：分布于腭、鼻腔粘膜及腭扁桃体。
三叉神经的分支
下颌神经
自卵圆孔出颅，在翼外肌深面分为前、后两干，前干细 小，发出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜张肌、腭帆张肌，还 发出颊神经，后干粗大，分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈、 舌前2/3及口腔底的粘膜、耳颞区和口裂以下的皮肤外， 还发出分支支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。
沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉 尽量保留。
调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清晰暴露三叉神经REZ及其周围血 管，小心辨认责任血管（offending vessels），多为动脉，最常见SCA， 其次为AICA，有时为基底动脉，甚至PICA；偶为静脉压迫，静脉最常见 为岩静脉分支。
经皮穿刺射频热凝术、甘油注射 半月神经节毁损、三叉神经节球 囊加压术 三叉神经根部分切断术
三叉神经微血管减压术、放射外 科治疗
三叉神经脊束切断
三叉神经痛的外科治疗分类（按三叉神经传导通路的不同部位）
封闭治疗
理论基础：将对神经纤维具有破坏作用的药物直接注射 到三叉神经的分支或半月神经节，选用的药物过去用无 水乙醇，目前多采用甘油。
布于额顶、上睑、内眦和鼻背的皮肤。 鼻睫神经：发出滑车下神经、筛前神经、筛后神经、
睫状长神经等，分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪 囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。
三叉神经的分支
上颌神经
含有躯入翼腭窝上部，继续前行经眶 下裂入眶，延续为眶下神经。
眶下神经：经眶下沟、眶下管出眶，分布于下睑、鼻 翼、上唇的皮肤和粘膜。
约有40%的患者在术后几周内仍有不同程度的疼痛，在2～8周内缓 解。
远期疗效
Baker：1185例患者，平均随访6.2年，其中5年随访率91％，6年随 访率87％。单侧手术1166例，双侧19例。术后82％完全缓解，16％ 部分缓解，2％无效。一年后75％疼痛完全消失，9％部分缓解。术 后10年完全缓解70％，4％偶有疼痛但不需服药。
三叉神经的应用解剖
与三叉神经有关的脑干核团：
三叉神经脊束核：接受三叉神经的躯体感觉纤维， 与头面部痛觉和温度觉有关。
三叉神经脑桥核：接受三叉神经的躯体感觉纤维， 与头面部的触压觉有关。